Resistência adesiva de resinas compostas à dentina

Revista de Odontologia da Universidade de São Paulo

Print version ISSN 0103-0663

Rev Odontol Univ São Paulo vol.13 n.1 São Paulo Jan./Mar. 1999

doi: 10.1590/S0103-06631999000100011

Materiais Dentários

Resistência adesiva de resinas compostas à dentina

Adhesive strength between composite resin and dentin substract

Joel BIANCHI*
Leonardo Eloy RODRIGUES FILHO*
José Fortunato Ferreira SANTOS**

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BIANCHI, J.; RODRIGUES FILHO, L. E.; SANTOS, J. F. F. Resistência adesiva de resinas compostas à dentina. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 1, p. 51-55, jan./mar. 1999.

As pesquisas relacionadas com adesão à dentina, em virtude da ampla aplicabilidade, são de grande interesse para a Odontologia. O objetivo deste estudo foi avaliar, através de ensaios de tração, a resistência adesiva ao substrato dentinário, em função de dois sistemas adesivos (3M e Kerr), dois níveis de rugosidade do substrato dentinário (lixas 220 e 600), duas áreas de colagem (3,14 mm² – 12,56 mm²), e duas condições de armazenagem (inicial e final). A análise dos resultados evidenciou que: 1) houve diferença estatisticamente significativa entre os dois sistemas adesivos, sendo que o da Kerr apresentou os valores mais elevados de resistência adesiva; 2) diferenças significativas não ficaram evidentes na resistência da adesão entre os dois níveis de rugosidade dentinária; 3) as colagens em áreas menores apresentaram, em nível altamente significativo, maior resistência adesiva; 4) a condição de armazenagem influiu nos resultados dependendo da área e do sistema adesivo.

UNITERMOS: Dentina; Adesivos dentinários; Resinas compostas; Resistência à tração.

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INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas a busca por um material com capacidade adesiva às estruturas dentais tornou-se um dos principais projetos de estudo nos Centros de Pesquisas. A técnica do condicionamento ácido do esmalte já é fato plenamente consagrado⁴. No entanto, a adesão à dentina (tecido com origem e composição diferentes do esmalte) parece ser bem mais complexa. Desde 1965, BOWEN³ e vários outros pesquisadores buscam solucionar o impasse.

Dentre os diversos fatores envolvidos na resistência da união adesivo/substrato dentinário, os mais citados são: rugosidade do substrato^7,19; tratamento químico recebido^16,21; teor de umidade presente^10,18,21; distância em relação à polpa^11,20; sistemas adesivos^1,5,17; idade do doador^14,25; tempo decorrido entre a exodontia e o uso do dente^6,13,17; condições utilizadas na armazenagem (prévia e/ou pós-colagem)^2,8. Entre outras, uma das variáveis não padronizadas nos testes diz respeito à área de colagem^1,5,10. Devido ao grande número de itens testados e à variabilidade de métodos empregados, os resultados obtidos são conflitantes^1,2,5,17. Quanto aos testes de resistência, normalmente aplicados às juntas adesivas, são de tração ou cisalhamento. A proposta desta pesquisa foi a de avaliar a resistência da junta adesivo/dentina, por ensaio de tração, utilizando: dois sistemas adesivos (com as respectivas resinas compostas); dois graus de rugosidade dentinária; duas superfícies de colagem com áreas diferentes e duas condições de armazenagem dos corpos-de-prova.

MATERIAL E MÉTODO

Foram empregados 160 dentes humanos extraídos, conservados em solução alcoólica (70%) à temperatura ambiente.

O experimento foi conduzido sob quatro fatores, cada um com dois níveis (dezesseis condições experimentais, com dez repetições cada):

• Sistemas adesivos: Scotchbond MP (3M), com a resina composta Z-100 (3M); Optibond (Kerr) com a resina composta Herculite XRV (Kerr).

• Superfícies: as superfícies dentinárias foram preparadas sob duas rugosidades, com lixas d’água de granulação 220 (mais abrasiva) e 600 (menos abrasiva).

• Áreas: as superfícies das áreas de colagem na união corresponderam aos diâmetros de 2 e 4 mm (áreas de 3,14 mm² e 12,56 mm²).

• Condições de armazenagem: em um dos níveis a armazenagem foi por 2 horas, antes do arrancamento, à temperatura de 370°C e umidade relativa de 100% (condição inicial). No outro nível os corpos-de-prova ficaram sob condições como no anterior, depois foram imersos em água a 370°C por 48 horas e, a seguir, termociclados em 50°C e 55°C (700 ciclos), com permanência de um minuto em cada banho (condição final). A seguir foram feitos os ensaios de arrancamento.

Sequência da obtenção dos corpos de prova: os dentes foram incluídos em blocos de resina acrílica, obtidos através de um molde de silicona de adição tipo "massa" com o formato de um paralelogramo, deixando exposta a face vestibular ou lingual (Figura 1).

FIGURA 1 – Dente embutido em R. A. A. Q.: A) vista lateral; B) vista de topo.

O esmalte foi removido com discos abrasivos até expor a superfície da dentina, que foi preparada com as correspondentes lixas, seguindo-se o armazenamento em água destilada à temperatura de 37°C por 30 dias.

Após esse período, a dentina foi limpa com algodão embebido em hipoclorito de sódio a 5%, lavada com água por 10 segundos e seca suavemente com jatos de ar por 2 segundos, procurando conservar a dentina úmida. A seguir, aplicação e polimerização dos sistemas adesivos segundo orientação dos fabricantes. Na seqüência, foram colocadas as resinas compostas, com o auxílio de moldes de silicona com formato tronco-cônico de 2 tamanhos: com 4,5 mm de altura, 4 ou 6 mm de diâmetro na base maior, e as bases menores com as medidas correspondentes às áreas de colagem (Figura 2).

FIGURA 2 – Molde de silicona (corte transversal).

FIGURA 3 – Molde em posição e preenchido com resina composta.

O preenchimento do molde, apoiado no dente incluído, foi feito em 3 camadas fotopolimerizadas por 40 segundos cada.

Após a obtenção do "botão" tronco-cônico de resina composta e retirada do molde, foram removidos possíveis excessos do adesivo na região da colagem com instrumentos manuais afiados; a seguir, nova exposição à luz por 80 segundos ao redor do cone de resina composta; em seqüência foram feitas as armazenagens.

O arrancamento dos "botões" após as devidas armazenagens foi feito numa máquina de ensaios Wolpert, empregando-se garras e juntas universais e velocidade de 0,5 cm/min (Figura 4).

FIGURA 4 – Detalhe do aprisionamento do corpo-de-prova.

Os valores das cargas de ruptura, obtidos em Kp, foram transformados em valores de tensão (MPa). Os dados foram submetidos à análise de variância, estabelecendo-se valores críticos para contrastes de médias, pelo Teste de Tukey.

TABELA 1 - Médias (MPa) de resistência adesiva correspondente aos fatores principais e indicação de significância

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Através da Análise de Variância foi possível observar que os fatores sistemas adesivos e área de colagem mostraram valores significativamente diferentes entre os seus respectivos níveis (0,1%); os fatores rugosidade da superfície e condição de armazenagem não demonstraram valores estatisticamente diferentes entre seus respectivos níveis; duas interações apresentaram diferenças significativas (5%). Na Tabela 1, podem ser visualizadas as médias de resistência adesiva para os fatores principais.

O sistema adesivo Optibond + Herculite XRV apresentou melhor desempenho, média de 13,43 MPa, do que o sistema Scotchbond + Z100, com média 8,66 MPa. Os valores de resistência adesiva obtidos neste estudo, quando comparados aos existentes na literatura^1,5,6, mostram-se bem menores, porém, o tipo de ensaio empregado foi diferente. Nos testes de ruptura por cisalhamento há uma elevada interferência de fatores relativos à retenção micromecânica, provavelmente responsáveis por aqueles valores mais elevados.

Quanto ao fator rugosidade do substrato, não foi possível verificar a presença de diferenças significativas entre os valores encontrados. O significado da rugosidade, na resistência adesiva, é admitido como sendo relativo por alguns pesquisadores^7,15,19.

No que concerne à área de colagem, o valor mais elevado foi obtido para a menor área usada (3,14 mm²). A literatura mostra uma certa negligência metodológica quanto a este item, daí o desencontro de resultados obtidos em diferentes pesquisas^1,10,11. Dentre as hipóteses que podem ser levantadas para explicar a diferença significativa detectada entre os valores adesivos com as áreas estudadas, podem ser citadas: 1) a menor área abrange um substrato bastante homogêneo no que respeita à composição, diâmetro e orientação dos túbulos e quantidade da porção orgânica, ao passo que as áreas maiores envolvem substrato mais heterogêneo^18,23,24; 2) a junta adesiva formada por uma área menor sofre menores tensões, como aquelas causadas pela contração de polimerização e variações térmicas^9,22.

Para o fator condição de armazenagem, a análise estatística não apresentou diferença entre os níveis. No entanto, cabe ressaltar que foi verificada uma tendência à redução dos valores adesivos na condição final de armazenagem, fato este também observado em outros estudos^2,5,12,17.

As Tabelas 2 e 3 apresentam as médias das interações significativas, e os respectivos valores críticos para contraste.

TABELA 2 - Médias correspondentes a áreas e condições de armazenagem (MPa), e valor crítico para contraste

Na Tabela 2, fica evidente que a resistência adesiva dos espécimes com menor área de colagem sofreu mais intensamente os efeitos causados pela condição de armazenagem.

Na Tabela 3, é possível visualizar que o fator armazenagem influenciou de modo bastante específico nos sistemas adesivos e nas áreas de colagem estudadas. Considerando-se a área menor no sistema Kerr, nota-se uma diminuição significativa na resistência adesiva na condição final de armazenagem e, para a área maior, a interferência foi praticamente nula. No sistema 3M, não foi observada diferença significativa na resistência adesiva tanto nos níveis de áreas como nos de armazenagem.

TABELA 3 - Médias correspondentes à interação sistemas adesivos, áreas e condições de armazenagem (MPa), e valor crítico para contraste

A comparação dos resultados encontrados nesta investigação com aqueles observados na literatura nem sempre foi possível e eventualmente não seria apropriada, pois nossas condições experimentais foram bastante específicas.

CONCLUSÕES

De acordo com a metodologia experimental e procedimentos estatísticos observados nesta investigação, as seguintes conclusões parecem válidas:

1. entre os dois sistemas adesivos estudados, houve significativa predominância de um deles, com valores de resistência adesiva cerca de 1,5 vez mais elevado;

2. a rugosidade superficial do substrato dentinário não teve influência significativa sobre a capacidade adesiva dos sistemas estudados, nem sobre suas correspondentes interações;

3. a área da superfície dentinária na união adesiva foi um fator altamente significativo sobre os valores da resistência de adesão; os corpos-de-prova com área menor apresentaram capacidade adesiva cerca de 1,4 vez maior do que aqueles com área maior;

4. a condição de armazenagem influiu nos resultados dependendo da área e do sistema adesivo.

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BIANCHI, J.; RODRIGUES FILHO, L. E.; SANTOS, J. F. F. Adhesive strength between composite resin and dentin substract. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 1, p. 51-55, jan./mar. 1999.

There is a wealthy literature on bonding strength of composites to dentine. One of the reasons for the large number of studies is the continuous introduction of new bonding agents in combination with accumulated knowledge about the dentine substrate conditions. The aim of the present study was to compare the "in vitro" tensile bond strengths of two dentine bonding systems (3M and Kerr) applied to different dentine roughness (220 and 600 grit)and two sizes of bonding areas (3,14 mm² and 12,56 mm²). Different storage conditions (initial and final) were also considered. One hundred and sixty human teeth were randomly allocated in 4 groups. The Kerr system groups and the smallest bonding area groups showed the highest tensile strengths. The storage condition and the substrate roughness did not display a significant influence on bond strengths.

UNITERMS: Dentin; Dentin bonding; Composite resins; Tensile agents strength.

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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Recebido para publicação em 24/04/98
Reformulado em 05/11/98
Aceito para publicação em 18/01/99

* Professores Assistentes e ** Professor Titular da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo - USP.

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Efeito das técnicas de inserção e ativação da resina composta sobre a microinfiltração e microdureza

Pesquisa Odontológica Brasileira
Print version ISSN 1517-7491
Pesqui. Odontol. Bras. vol.16 no.3 São Paulo July/Sept. 2002
doi: 10.1590/S1517-74912002000300013

Dentística



Efeito das técnicas de inserção e ativação da resina composta sobre a microinfiltração e microdureza

Effect of techniques of composite resin insertion and polymerization on microleakage and microhardness



Cristiane Mariote Amaral*
Ana Karina Barbieri Bedran de Castro*
Luiz André Freire Pimenta**
Glaucia Maria Boni Ambrosano***

RESUMO: O objetivo deste trabalho foi avaliar a influência da técnica de ativação e de inserção da resina composta sobre a microinfiltração marginal e microdureza em restaurações classe II. Foram preparadas 180 cavidades que foram divididas em 6 grupos: G1 - incremento único + ativação convencional; G2 - incrementos vestíbulo-linguais + ativação convencional; G3 - incremento único + ativação "soft-start"; G4 - incrementos vestíbulo-linguais + ativação "soft-start"; G5 - incremento único + ativação progressiva; G6 - incrementos vestíbulo-linguais + ativação progressiva. Todas as cavidades foram restauradas com o sistema Z100/Single Bond (3M). Após 1.000 ciclos térmicos (5 e 55ºC), os espécimes foram imersos em solução aquosa de azul de metileno a 2%, por 4 horas e a microinfiltração foi avaliada. Metade dos espécimes foram incluídos em resina de poliestireno e a microdureza Knoop foi avaliada. Após o teste Kruskal-Wallis, não foi observada diferença significativa (p > 0,05) entre todas as técnicas de ativação e de inserção quanto à microinfiltração. Quanto à microdureza, após os testes análise de variância (2 fatores) e Tukey, não houve diferença significativa entre as técnicas restauradoras empregadas (p > 0,05), porém a ativação progressiva (G5 e G6) apresentou menor dureza Knoop (p < g1 =" 144,11;" g2 =" 143,89;" g3 =" 141,14;" g4 =" 142,79;" g5 =" 132,15;" g6 =" 131,67."> 0.05) between the polymerization and insertion techniques as to microleakage. Regarding microhardness, the two-way ANOVA and the Tukey test did not reveal statistical differences between the restorative techniques (p > 0.05), but progressive polymerization (G5 and G6) was associated with smaller Knoop microhardness values (p < 0.05): G = 144.11; G2 = 143.89; G3 = 141.14; G4 = 142.79; G5 = 132.15; G6 = 131.67. It was concluded that the evaluated polymerization and insertion techniques did not affect marginal microleakage, but a decrease in microhardness occurred when progressive polymerization was carried out.

UNITERMS: Composite resins; Dental leakage; Light; Dental restoration permanent, methods.





INTRODUÇÃO

A demanda por restaurações estéticas e a melhoria das propriedades físicas das resinas compostas permitiram que esse material fosse utilizado para restaurar dentes posteriores2,5. Entretanto, as resinas compostas ainda apresentam algumas propriedades desfavoráveis, tais como a contração de polimerização e o coeficiente de expansão térmica diferente da estrutura dental6,8,16.

Vários estudos reportaram que é desenvolvido estresse significante durante a polimerização das resinas compostas, produzindo forças que podem separar a resina da estrutura dental2,4,7. Tem sido mostrado experimentalmente que uma lenta reação de polimerização das resinas compostas pode causar menos dano à interface da restauração, por aumentar o escoamento do material, diminuindo o estresse de contração de polimerização10,17,23. Isto pode ser obtido através da polimerização "soft-start" ou com baixa intensidade de luz, sem comprometer a polimerização do material17,23.

O objetivo deste trabalho foi avaliar qualitativamente a microinfiltração marginal de restaurações classe II em resina composta, realizadas com a técnica de incremento único ou de incrementos vestíbulo-linguais, empregando-se a ativação convencional, "soft-start" e de intensidade progressiva, bem como avaliar a dureza do material restaurador para as técnicas empregadas.



MATERIAL E MÉTODOS

Análise da microinfiltração marginal

Foram selecionados 90 incisivos bovinos, que foram limpos e armazenados em solução de formol a 2%, pH 7,0. As coroas dos dentes foram seccionadas 5 mm acima da junção cemento-esmalte (JCE) com discos diamantados dupla-face (KG Sorensen) e preparos cavitários, simulando classe II, tipo "slot" vertical, foram realizados nas faces mesial e distal de cada dente (Figura 1). Os preparos foram realizados 1 mm abaixo da JCE, com profundidade de 1,5 mm e largura de 3 mm, utilizando brocas nº 245 (JET Brand) de carboneto de tungstênio em turbina de alta rotação (KaVo), que foram trocadas a cada 5 cavidades, para que fosse possível manter a uniformidade dos preparos.





Em todos os grupos, foi aplicado o sistema adesivo Single Bond (3M), seguindo-se as recomendações do fabricante. A resina composta Z100 (3M), na cor A2, foi inserida de acordo com os seguintes grupos:

G1 - incremento único com ativação convencional (Optilux 500 - Demetrom/Kerr) por 120 s, sendo 40 s por oclusal, 40 s por vestibular e 40 s por lingual.

G2 - incrementos vestíbulo-linguais (Figura 2)16 com ativação convencional (Optilux 500 - Demetrom/Kerr) por 40 s cada incremento.

G3 - incremento único com ativação "soft-start" (Degulux Soft Start - Degussa Hüls) por 120 s, sendo 40 s por oclusal, 40 s por vestibular e 40 s por lingual.

G4 - incrementos vestíbulo-linguais16 com ativação "soft-start" (Degulux Soft Start - Degussa Hüls) por 40 s cada incremento.

G5 - incremento único com ativação progressiva (KM 100-R - DMC Equipamentos) por 120 s, sendo 40 s por oclusal, 40 s por vestibular e 40 s por lingual.

G6 - incrementos vestíbulo-linguais16 com ativação progressiva (KM 100-R - DMC Equipamentos) por 40 s cada incremento.





A intensidade de luz dos aparelhos fotopolimerizadores foi medida e os seguintes valores foram observados: Optilux 500 (convencional) = 490 a 520 mW/cm2; Degulux Soft Start ("soft-start") = início 400 mW/cm2 e após 20 segundos 710 a 720 mW/cm2; KM 100-R (progressiva) = aumento gradual da intensidade de 160 a 600 mW/cm2 em 10 s, permanecendo em seguida na intensidade máxima.

Após o procedimento restaurador, foi realizado o polimento das restaurações com discos de óxido de alumínio Sof-Lex (3M) fino e extrafino. Em seguida, as restaurações foram submetidas à termociclagem em água destilada por 1.000 ciclos, em máquina de ciclagem térmica (Instrumental Instrumentos de Precisão), com banhos de 60 s às temperaturas de 5 ± 2ºC e 55 ± 2ºC, com 5 s de tempo de transferência. O vedamento dos canais dos dentes bovinos foi realizado com cola epóxica (Araldite®) e também foram aplicadas duas camadas de esmalte cosmético (Risqué - Niasi S.A.), respeitando-se a distância limite de 1 mm da margem cervical da restauração.

Todos os dentes ficaram imersos em solução aquosa de azul de metileno a 2% (pH 7,0) por 4 horas, depois foram lavados em água corrente e secos com papel absorvente. Finalmente, cada dente foi seccionado verticalmente, passando pelo centro da restauração, com discos diamantados dupla-face. A microinfiltração na margem gengival foi avaliada por 2 examinadores calibrados, em concordância, utilizando-se lupa estereoscópica (MEIJI-2000), com aumento de 60 vezes, seguindo-se os critérios abaixo:

Grau 0 - ausência de corante na interface dente-restauração.

Grau 1 - penetração de corante até o primeiro terço da parede gengival.

Grau 2 - penetração de corante até o intervalo entre o primeiro e o segundo terço da parede gengival.

Grau 3 - com penetração de corante até o intervalo entre o segundo terço e o terceiro terço da parede gengival.

Grau 4 - penetração de corante atingindo ou ultrapassando o ângulo áxio-cervical.

Os resultados da análise de microinfiltração foram submetidos ao teste de Kruskal-Wallis, ao nível de significância de 5% (p < 0,05).

Análise da microdureza

Após a avaliação da microinfiltração, 15 metades de restaurações de cada grupo foram seccionadas com discos diamantados dupla-face e foram agrupadas a cada três, dentro de tubos de PVC de ¾ de polegada, os quais foram preenchidos com resina de poliestireno (Cromex). Estes corpos-de-prova receberam acabamento e polimento utilizando-se lixas de óxido de alumínio (Carborundum Abrasivos), com granulações 400, 600 e 1.000, montadas em politriz elétrica rotativa (Maxigrind - Solotest), refrigerada com água. O polimento final foi realizado com discos de feltro (Imptech International) associados a pastas de diamante (Imptech International) de 3 mm e 1 mm, com refrigeração a óleo mineral (Arotec Ind. Com. Ltda.).

O ensaio de microdureza foi realizado utilizando-se um microdurômetro (Future Tech - FM - 1E) e o penetrador tipo Knoop, com carga de 25 g e duração de aplicação de 20 s As indentações foram localizadas a 100, 2.500 e 5.000 mm de distância da margem gengival, sendo 3 indentações para cada uma destas localizações.

As medidas foram transformadas em número de dureza Knoop e as médias de dureza para cada profundidade avaliada e para cada grupo experimental foram calculadas e submetidas à análise de variância (2 fatores), realizada em esquema de parcela subdividida e ao teste Tukey, ao nível de significância de 5% (p < 0,05).



RESULTADOS

Na avaliação da microinfiltração, não foi observada diferença significativa entre as técnicas de inserção nem entre as técnicas de ativação utilizadas. A distribuição da freqüência dos escores é apresentada na Tabela 1.





Quanto à microdureza, não foi observada diferença estatisticamente significante entre as técnicas de inserção empregadas, mas a ativação progressiva apresentou dureza significantemente menor da resina composta que as outras técnicas de ativação (p < 0,05). A dureza na porção mais profunda da restauração (a 100 mm da margem gengival) também foi significativamente menor que nas outras regiões, para todas as técnicas de ativação (p < 0,05) (Tabela 2).





DISCUSSÃO

Várias técnicas têm sido estudadas para reduzir o estresse de contração de polimerização e, conseqüentemente, a infiltração marginal14. Esses estudos incluem o uso de cunhas refletivas15,16, técnicas de inserção2,13,18,21 e variações na intensidade de luz10,11,17,22,23.

Neste trabalho, não foi observada diferença estatisticamente significante entre as técnicas de inserção empregadas em relação à microinfiltração. Esses resultados confirmam alguns estudos de microinfiltração, que compararam o emprego das técnicas de inserção de incremento único, incrementos horizontais, oblíquos e vestíbulo-linguais, em que não foram observadas diferenças significantes entre as técnicas de inserção9,13,21.

Um recente método, designado a reduzir o estresse de contração e melhorar a adaptação marginal, consiste na conversão inicialmente reduzida da resina composta, controlando a capacidade de escoamento da restauração8,10,22. Um aumento no tempo de endurecimento de resinas compostas fotopolimerizáveis pode ser alcançado pela diminuição da intensidade de luz10.

Vários autores observaram menor formação de fendas quando intensidades menores de luz foram utilizadas10,11,17, 22, 23. No entanto, outros estudos não encontraram diferença estatística quanto à penetração de corantes, quando diferentes intensidades de luz foram utilizadas1,3,17. Neste estudo, também não foi observada diferença significante na infiltração marginal quando diferentes técnicas de ativação foram utilizadas. No entanto, o aparelho "soft-start" usado neste trabalho apresenta intensidade de luz inicial de 400 mW/cm2, intensidade bem maior que aquelas testadas em outros trabalhos (250 a 270 mW/cm2). A técnica de ativação progressiva também apresentou baixa intensidade de luz por poucos segundos, chegando rapidamente à intensidade de 600 mW/cm2. Essas intensidades de luz provavelmente não permaneceram baixas por tempo suficiente para permitir uma lenta reação de polimerização.

Na avaliação da microdureza, não foi observada diferença estatisticamente significante entre as técnicas de inserção avaliadas (incremento único e incrementos vestíbulo-linguais), mas observou-se uma diminuição significante da microdureza a 100 mm da margem gengival, para todas as técnicas de ativação (p < 0,05). Isto pode ter ocorrido devido à dificuldade de polimerização em maiores profundidades, pois a distância da fonte de luz e a espessura de resina composta a ser fotoativada pode influenciar a qualidade da polimerização12,19,20.

A técnica de ativação progressiva apresentou redução estatisticamente significante da dureza da resina composta quando comparada às outras técnicas de ativação (p < 0,05). Embora esta diminuição da dureza não tenha afetado a microinfiltração das restaurações, supõe-se que a longo prazo isso poderá trazer algum efeito negativo, relacionado à degradação do material20.



CONCLUSÕES

Concluiu-se que as técnicas de ativação e de inserção da resina composta não afetaram a microinfiltração de restaurações classe II, havendo, entretanto, uma diminuição na microdureza do material próximo à margem gengival e quando a ativação progressiva foi utilizada. Assim, deve-se observar o custo-benefício de cada técnica de ativação e a técnica de inserção de escolha deve ser aquela que possa garantir uma boa adaptação e a polimerização adequada do material restaurador.

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Recebido para publicação em 03/09/01
Enviado para reformulação em 08/04/02
Aceito para publicação em 13/05/02



* Pós-Graduandas em Clínica Odontológica, Área de Dentística; **Professor Livre-Docente do Departamento de Odontologia Restauradora, Área de Dentística; ***Professora Assistente Doutora do Departamento de Odontologia Social, Área de Bioestatística – Faculdade de Odontologia de Piracicaba da Universidade Estadual de Campinas.

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Efeito da goma de mascar contendo sacarose e do dentifrício fluoretado na remineralização in situ de lesões de cárie artificiais

Pesquisa Odontológica Brasileira

Print version ISSN 1517-7491

Pesqui. Odontol. Bras. vol.15 no.2 São Paulo Apr./June 2001

doi: 10.1590/S1517-74912001000200004

Cariologia

Efeito da goma de mascar contendo sacarose e do dentifrício fluoretado na remineralização in situ de lesões de cárie artificiais

Effect of sucrose-containing gum and fluoridated dentifrice on in situ remineralization of caries lesions

Renata Rodrigues de FREITAS*
Jonas Alves de OLIVEIRA**
Eulázio Mikio TAGA***
Marília Afonso Rabelo BUZALAF****

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FREITAS, R. R. de; OLIVEIRA, J. A. de; TAGA, E. M.; BUZALAF, M. A. R. Efeito da goma de mascar contendo sacarose e do dentifrício fluoretado na remineralização in situ de lesões de cárie artificiais. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 2, p. 98-103, abr./jun. 2001.

Este trabalho objetivou avaliar a remineralização de lesões iniciais de cárie in situ em esmalte bovino. Produziram-se as lesões artificialmente com o uso de solução desmineralizante, fixando-as na região correspondente à superfície lingual de primeiros molares inferiores, através de aparelhos removíveis, em seis voluntários com idades entre 18 e 22 anos, seguindo-se três períodos experimentais de uma semana. No primeiro período (grupo controle), realizou-se a escovação com dentifrício sem flúor, 4 vezes ao dia, após as refeições; no segundo (grupo I), procedeu-se à escovação com dentifrício contendo 1.500 ppm de flúor na forma MFP, 4 vezes ao dia, após as refeições; e no terceiro (grupo II), escovação com dentifrício sem flúor e utilização de goma de mascar contendo 60% de sacarose, por 20 minutos, 4 vezes ao dia, após as refeições. Antes e depois de cada tratamento, realizaram-se ensaios de dureza Vickers (200 g), obtendo-se o percentual de remineralização de cada lesão (a). O grupo controle sofreu uma desmineralização de 2,78%, e os grupos I e II, remineralização de 3,36% e 5,21%, respectivamente. A análise estatística através dos testes de Kruskal-Wallis e de Miller revelou uma diferença significante (p <>

UNITERMOS: Remineralização dentária; Dureza; Goma de mascar; Dentifrícios; Flúor.

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INTRODUÇÃO

Atualmente, vêm sendo empregadas técnicas laboratoriais e clínicas para o estudo da mineralização do esmalte ou dentina, em modelos intrabucais, acompanhando a perda e/ou ganho do mineral no desenvolvimento do processo carioso por pequenos períodos¹⁵.

Desde que observações clínicas comprovaram que lesões de mancha branca são reversíveis, a remineralização passou a ser um importante mecanismo na prevenção e redução clínica das cáries em esmalte^{2,3,4,6,7,10,11,13,14,15,17,19,20,21,22,23}. Assim sendo, fatores que aumentem o fluxo salivar e estimulem a mineralização têm efeito cárie-protetor, como os anti-sépticos bucais, dentifrícios e géis fluoretados, alternativas consideráveis no controle da cárie por auxiliarem o processo natural de remineralização¹⁰.

A goma de mascar, mesmo contendo sacarose, aumenta a capacidade tampão da saliva devido ao aumento do fluxo salivar, diminuindo assim o acúmulo de placa^{1,6,7,14,15,16,17,18,19,23}, mantendo os níveis do pH e, conseqüentemente, neutralizando os efeitos deletérios dos ácidos produzidos pela presença de carboidratos fermentáveis na alimentação^10,18.

O presente estudo tem como objetivo analisar a influência da goma de mascar com sacarose, do dentifrício fluoretado e da própria saliva na remineralização de lesões artificiais de cárie em esmalte bovino in situ.

MATERIAL E MÉTODOS

Preparo dos espécimes

Incisivos bovinos foram seccionados com discos diamantados, sendo obtidos blocos de esmalte de 4 x 4 mm.

Os espécimes obtidos do mesmo dente foram selados com esmalte de unha, exceto na superfície que seria exposta ao meio bucal e inclusos num mesmo corpo-de-prova de resina epóxica. Foi dado polimento superficial gradativo com lixas de carbeto de tungstênio de números 400, 600 e 1.200 acopladas a politriz DP 9^A (Panambra Ind. e Tecn. S. A.).

A desmineralização dos espécimes foi realizada com os dentes ainda inclusos. Para cada fragmento, utilizaram-se 20 ml da solução desmineralizante proposta por WANG et al.²¹, que consistia de tampão ácido lático/hidróxido de sódio 0,1 M, contendo carboximetilcelulose sódica a 1%, Ca⁺² 3 mM, PO₄^–3 1,8 mM, F ^– 0,263 mM, pH 4,0. Os fragmentos foram imersos nesta solução e conservados em estufa em temperatura constante de 37ºC por 39 horas.

Os espécimes foram removidos da solução desmineralizante, lavados intensamente em água deionizada e esterilizados com gás Oxyfume-12 (White Martins), à base de óxido de etileno. A esterilização foi realizada a 39ºC por 24/48 horas dependendo do número de espécimes contidos no corpo-de-prova.

Procedimentos intrabucais

Foram selecionados seis adultos jovens saudáveis, com idades entre 18 e 22 anos, os quais foram devidamente esclarecidos sobre os objetivos e a metodologia a ser empregada no estudo, tendo assinado um termo de consentimento livre e esclarecido concordando em participar do mesmo, onde ficava claro que a qualquer momento poderiam desistir de participar do experimento e que os dados obtidos seriam confidenciais. Os voluntários foram submetidos a exame clínico e radiográfico nos períodos pré- e pós-experimento. Os voluntários receberam dispositivos intra-orais de resina acrílica (Figura 1) contendo 2 espécimes.

Cada voluntário usou o aparelho continuamente, exceto durante as refeições, por 3 períodos experimentais de 7 dias, separados por um intervalo de 7 dias ("wash-out") entre eles:

• grupo controle: os pacientes foram orientados a não utilizar goma de mascar e a realizar a escovação com dentifrício não fluoretado formulado pela Kolynos do Brasil S. A. (KB-1080-1-29);

• grupo I: os voluntários foram orientados a não usar goma de mascar e a realizar a escovação dental com dentifrício contendo 1.500 ppm de F na forma de MFP (Sorriso, Kolynos do Brasil S. A.), 4 vezes ao dia, após as refeições;

• grupo II: os voluntários foram orientados a mascar a goma (Spin, Sukest) contendo 60% de sacarose, 4 vezes ao dia (após as refeições) por 20 minutos. A escovação foi realizada, após o uso da goma, com dentifrício não fluoretado (KB-1080-1-29, Kolynos do Brasil S. A.).

Este trabalho teve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais da USP - Bauru, São Paulo.

Análise da microdureza

As análises de microdureza foram realizadas com o M-Testor 337, ao qual foi acoplada uma ponta piramidal (dureza Vickers), usando-se uma carga de 200 g para fazer as indentações. Na parte central de cada espécime, foram feitas três indentações, a partir das quais calculou-se uma média, que foi convertida para os valores de dureza correspondentes. Em cada espécime, foram feitas três medições, a saber:

• DH: primeira análise, correspondente ao esmalte hígido após o polimento da superfície;

• DD: segunda análise, correspondente ao esmalte desmineralizado;

• DT: terceira análise, realizada após o período experimental, subdividida em DC, DI e DII, correspondendo aos grupos controle, I e II, respectivamente.

A porcentagem de remineralização (a) foi calculada a partir da seguinte fórmula:

Análise estatística

A análise estatística dos dados foi realizada sobre a variável a, através do teste de Kruskal-Wallis e o teste de Miller foi feito para comparações individuais entre os grupos, em nível de significância de 5%.

RESULTADOS

A Tabela 1 mostra os valores máximos e mínimos de dureza Vickers através das variáveis DH, DD e DT, e de a, além da média e do desvio-padrão dos espécimes dos grupos controle, I (dentifrício fluoretado) e II (goma de mascar), respectivamente. Conforme podemos observar, no grupo controle houve desmineralização, com valores de a entre –7,58% e 3,19%. Nos grupos I e II houve remineralização, com valores de a entre 1,08% e 6,43% para o grupo I e entre 1,42% e 10,45% para o grupo II.

O Gráfico 1 representa o a médio encontrado para os grupos controle, I e II. Nota-se que o grupo controle sofreu uma desmineralização de 2,78% durante o período experimental, e os grupos I e II apresentaram remineralização de 3,36 e 5,21%, respectivamente.

O teste de Kruskal-Wallis revelou que existe diferença significante entre os grupos (Tabela 2), e a partir do teste de Miller para comparações individuais, encontrou-se que, no nível de significância de 5%, houve diferença significante entre os grupos controle e I, e entre o controle e II. O grupo II revelou maior remineralização que o grupo I, mas sem diferença significante (Tabela 3).

DISCUSSÃO

No presente estudo, foi analisado o potencial remineralizante de um dentifrício fluoretado contendo 1.500 ppm de flúor e de uma goma de mascar contendo 60% de sacarose, através da medição da microdureza superficial do esmalte, que é bastante sensível na detecção do amolecimento superficial do esmalte e pode ser aplicado no mesmo espécime antes e depois de um determinado tratamento, o que permite quantificar o ganho ou a perda mineral superficial indiretamente¹⁵.

GELHARDS; ARENDS¹¹ (1984) relataram que a taxa de remineralização é alta nas primeiras duas semanas, diminuindo gradativamente em períodos mais longos. Por este motivo, optou-se pelo período experimental de 7 dias, apesar de vários autores empregarem períodos experimentais mais longos^1,5,6,11,21. Este período foi suficiente para permitir a detecção de remineralização superficial das lesões nos grupos experimentais, mas a deposição de mineral na profundidade da lesão só poderia ser avaliada por outros métodos quantitativos, como a microrradiografia¹⁶. Entretanto, vários autores concordam que a deposição de mineral é gradativa e se dá mais rapidamente na superfície que em partes mais profundas da lesão^{4,11,13,17,18}. Acredita-se que os depósitos em profundidade são retardados pela presença da película adquirida e pela deposição mais externa do mineral, restringindo a difusão iônica em profundidade^4,7. MANNING; EDGAR¹⁵ (1991) associaram este fato ao pequeno período experimental. Seria interessante fazer estudos futuros empregando-se períodos mais longos, a fim de se tentar obter percentuais de remineralização maiores.

O uso de gomas de mascar aumenta o fluxo salivar devido ao estímulo mastigatório e gustativo. Essa elevação do fluxo salivar, na ausência de uma produção significante de ácidos, como ocorre nas gomas adoçadas com sorbitol e xilitol, aumenta o pH da saliva e da placa, a quantidade e a concentração de cálcio secretado e, secundariamente ao aumento do pH, a concentração do fosfato^7,14. CREANOR et al.⁶ (1992) relataram que o estímulo do fluxo salivar pela goma atinge um pico de cerca de 10 vezes o fluxo não estimulado no primeiro minuto, ocorrendo então um rápido decréscimo até um platô correspondendo a 3 vezes o fluxo não estimulado depois de 20 minutos, sendo que o padrão de fluxo salivar é o mesmo, empregando-se gomas de diferentes sabores, adoçadas com sacarose ou com seus substitutos. No caso de gomas contendo sacarose, a concentração do açúcar na saliva atinge um pico nos primeiros 1 a 2 minutos e então cai rapidamente. Acredita-se que essa breve exposição adicional a ácidos, como conseqüência da elevação inicial dos níveis de sacarose contribui para a limpeza dos poros superficiais da lesão, permitindo o acesso dos minerais às porções mais profundas, o que levaria a um padrão de deposição mineral mais desejável.

EDGAR et al.⁷ (1975), usando goma de mascar por 5 minutos, observaram que aquelas contendo sorbitol tinham um efeito muito pequeno no pH da placa, enquanto as gomas contendo sacarose o diminuíam. Isso pode ser atribuído ao pequeno período de utilização dessas gomas, pois MANNING; EDGAR¹⁵ (1991) relataram que a utilização de gomas de mascar contendo ou não sacarose depois de um desafio acidogênico diminuía o tempo para o pH voltar aos níveis do repouso.

CREANOR et al.⁶ (1992) observaram que o uso de gomas contendo sacarose e sorbitol tinha efeito semelhante, na superfície do esmalte, mas no corpo da lesão, as com sacarose promoviam maior remineralização. Em nosso estudo, empregamos goma de mascar contendo sacarose por 20 minutos após as refeições e observamos uma remineralização significantemente maior em relação ao controle já em uma semana. Seria interessante fazer um estudo comparando-se gomas contendo sacarose com aquelas contendo seus substitutos, a fim de se observar se haveria diferenças no percentual de remineralização, conforme relatado por alguns autores.

LEACH et al.¹⁴ (1989) empregaram gomas contendo sorbitol por 20 minutos após as refeições e 2 lanches intermediários e observaram que o potencial de remineralização pela saliva dobrou em 3 semanas, mas nesse estudo, os pacientes usavam dentifrício fluoretado 2 vezes por dia, pondo em dúvida o potencial remineralizante da goma. Por este motivo, em nosso estudo empregamos 2 grupos experimentais, sendo que um deles utilizou goma contendo sacarose e dentifrício não fluoretado, e o outro, dentifrício fluoretado sem a goma, a fim de se analisar o potencial remineralizante isoladamente. Nos dois casos, houve uma remineralização estatisticamente significante em relação ao controle, sem entretanto haver diferença entre os grupos experimentais no período de uma semana.

CREANOR et al.⁵ (1986) acompanharam a remineralização por dentifrício contendo ou não flúor, e coincidindo com os resultados por nós obtidos, após uma semana, houve desmineralização no grupo que utilizou dentifrício sem flúor.

CONCLUSÕES

Os resultados obtidos demonstraram que o uso de dentifrício contendo 1.500 ppm de flúor e de goma de mascar contendo sacarose aumenta significativamente a porcentagem de remineralização de lesões cariosas incipientes produzidas artificialmente. Seria interessante a realização de estudos complementares, prolongando-se o período experimental, bem como comparando-se os efeitos de gomas de mascar contendo ou não sacarose para que alguns aspectos possam ser melhor esclarecidos.

AGRADECIMENTOS

Ao PIBIC-CNPq, pelo auxílio finaceiro. À Colgate do Brasil, pela cessão dos dentifrícios. À Sukest, pelo fornecimento de gomas de mascar. Aos Professores do Departamento de Dentística/Materiais Dentários da FOB-USP, pelo auxílio na realização dos ensaios de microdureza. Ao Professor Dr. Eymar Sampaio Lopes, pela realização da análise estatística.

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FREITAS, R. R. de; OLIVEIRA, J. A. de; TAGA, E. M.; BUZALAF, M. A. R. Effect of sucrose-containing gum and fluoridated dentifrice on in situ remineralization of caries lesions. Pesqui Odontol Bras, v. 15, n. 2, p. 98-103, abr./jun. 2001.

The aim of this study was to evaluate the remineralization of incipient carious lesions in bovine enamel in situ. Artificial carious lesions were produced and fixed in removable lower appliances in the region of the lingual surfaces of first molars, in six volunteers with ages between 18 and 22 years, who were subjected to 3 distinct experimental periods of 1 week each. In the first period (control group), patients brushed their teeth with a non-fluoridated dentifrice 4 times a day (after meals), and, in the second period (group I), patients used a dentifrice containing 1,500 ppm of fluorine (in the form of MFP). In the third period (group II) volunteers brushed their teeth with non-fluoridated dentifrice and used chewing gum containing 60% of sucrose during 20 minutes, 4 times a day (after meals). Before and after each treatment, the specimens underwent Vicker’s hardness test (200 g of load), and the remineralization percentage (a) was calculated. The control group showed 2.78% of demineralization, and groups I and II showed 3.36 and 5.21% of remineralization, respectively. Statistical analysis (with Kruskal-Wallis and Miller’s tests) showed significant difference (p <>

UNITERMS: Tooth remineralization; Hardness; Chewing gum; Dentifrices; Fluorine.

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Recebido para publicação em 10/04/00
Enviado para reformulação em 27/09/00
Aceito para publicação em 21/02/01

*Cirurgiã-Dentista.

**Graduando em Odontologia; ***Professor Titular do Departamento de Ciências Biológicas; ****Professora Assistente Doutora do Departamento de Ciências Biológicas – Faculdade de Odontologia de Bauru da USP.

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Fístulas oroantrais: diagnóstico e propostas de tratamento

Revista Brasileira de Otorrinolaringologia

Print version ISSN 0034-7299

Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.69 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2003

doi: 10.1590/S0034-72992003000600018

RELATO DE CASO CASE REPORT

Fístulas oroantrais: diagnóstico e propostas de tratamento

Oroantral fistulas: diagnosis and management purposes

Tarsila M. C. Freitas^I; Jener G. Farias^II; Robson G. Mendonça^III; Maurício F. Alves^IV; Ruy P. Ramos Jr.^IV; Antônio V. Câncio^IV

^ICirurgiã-dentista graduada pela Universidade Estadual de Feira de Santana. Mestranda em Patologia Oral pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
^IIProfessor assistente da disciplina de clínica odontológica V (cirurgia e traumatologia buco-maxilo-facial-CTBMF); Mestre em CTBMF pela FOP/UPE; Doutorando em Estomatologia (UFPB)
^IIIProfessor auxiliar da disciplina de clínica odontológica V (CTBMF); Especialista em Implantodontia pela ABO/BA
^IVCirurgiões-dentistas graduados pela Universidade Estadual de Feira de Santana

Endereço para correspondência

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RESUMO

A comunicação buco-sinusal ou oro-antral é um dos acidentes mais comuns após extrações dentárias na região maxilar posterior, envolvendo principalmente o primeiro molar. O diagnostico é realizado através de métodos clínicos, radiográficos e endoscópico. O tratamento deve ser efetuado o mais precocemente possível, evitando-se a infecção do seio e instalação de uma sinusite maxilar. Nos casos da instalação prévia de uma sinusite, deve-se proceder ao tratamento da mesma antes do fechamento cirúrgico da fístula buco-sinusal. O propósito deste trabalho é relatar três casos clínicos de comunicação oro-antral bem como orientar os profissionais quanto ao diagnóstico e tratamento cirúrgico.

Palavras-chave: fístula oro-antrais, sinusite maxilar.

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SUMMARY

The oroantral communication is one of the accidents most common after dental extractions in posterior maxillary region, involving mainly the first molar. The diagnosis must be realized through radiographic and clinical methods (Valsalva's Maneuver) and the treatment must be effect early, avoiding infection of the sinus and installing itself maxillary sinusitis. The treatment of the previous maxillary sinusitis must be instituted before the oroantral fistula plastic closure. The purpose of the study was to report three clinical cases of oroantral communication, furthermore to direct the professionals to the diagnosis and surgical treatment

Key words: oroantral fistula, maxillary sinusitis.

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INTRODUÇÃO

O seio maxilar, o maior dos seios paranasais, é um espaço pneumático contido no interior do osso maxilar bilateralmente. O seu grande volume associado à fragilidade capilar e à proximidade com os ápices de alguns dentes superiores permitem que, em algumas circunstâncias, forme-se um acesso direto entre este e a cavidade bucal chamada comunicação buco-sinusal. Quando tal canal de acesso entre as cavidades se encontra revestido por tecido epitelial, oriundo da proliferação dos tecidos que circundam a comunicação, a mesma passa a se chamar fístula buco-sinusal (Rezende, Heitz).

Com relação aos fatores etiológicos, a abertura do seio maxilar freqüentemente é realizada acidentalmente durante extrações dentárias. Tal perfuração geralmente envolve dentes com raízes divergentes nas proximidades de espaços edêntulos, situação em que o seio maxilar se torna pneumatizado, enfraquecendo o alvéolo e levando o ápice dentário a uma íntima relação com a cavidade sinusal. (Marzola; Schow).

Analisando-se a freqüência das fistulas quanto ao gênero, Krause, Pruzzo, Fonseca apontam uma maior predileção pelo masculino, principalmente durante a terceira década de vida.

O diagnóstico das fístulas buco-sinusais envolve procedimentos clínicos e radiográficos. Krause, Pruzzo, Fonseca sugerem a realização da Manobra de Valsalva em que no caso, haverá saída via alveolar de ar ou pus pela comunicação dependendo do estado do seio maxilar.

Os pacientes acometidos de uma fístula buco-sinusal exibem geralmente sintomas como a passagem de líquidos para o nariz, timbre nasal, transtornos na deglutição de líquidos e alimentos, halitose, coriza, paladar alterado, obstrução nasal unilateral, dor na face ou cefaléia frontal (quando de sinusite maxilar aguda), corrimento nasal unilateral e tosse noturna devido à drenagem do exsudato para a faringe. O exsudato deglutido pode produzir anorexia matinal, além do paciente sofrer de epistaxe do lado afetado e inabilidade para assoprar ou puxar fumaça de um cigarro. Nessas comunicações antigas, as bordas do orifício comumente apresentam-se lisas e algumas vezes observa-se a presença de tecido hiperplásico, que prolifera em direção à cavidade bucal (Rezende, Heitz⁸).

Uma das principais complicações das comunicações buco-sinusais é a sinusite maxilar aguda ou crônica, oriunda da contaminação do seio pela flora bucal. As comunicações podem ser evidenciadas através de radiografias periapicais onde se observa a descontinuidade da linha radiopaca que delimita o assoalho do seio maxilar. Orifícios pequenos, em particular os localizados na parede anterior do seio, poderão ser de difícil evidenciação através destas radiografias. As radiografias extrabucais (Panorâmica e Incidência de Waters) também são limitadas com relação às comunicações pequenas; tendo sua grande importância na observação do seio maxilar envolvido, que poderá apresentar uma radiopacidade difusa (velamento do seio), quando comparada com o seio do lado oposto. Pode ser de grande ajuda na identificação de corpos estranhos no seio, as radiografias oclusal superior, pôstero-anterior, fronto-naso-placa e perfil da face.

O paciente com sinusite maxilar aguda pode ter tumefação e vermelhidão na área sobre o seio e eminência malar, bem como dor sob o olho. A palpação sobre a maxila aumentará a dor, e os dentes com raízes adjacentes ao seio apresentar-se-ão freqüentemente dolorosos ou sensíveis à percussão. Na sinusite crônica resultante de uma fístula buco-sinusal, comumente existe corrimento nasal e pós-nasal junto com um hálito fétido e uma vaga sensação de dor e entupimento no lado afetado da face. O tratamento das comunicações oro-antrais deve ser realizado imediatamente, assim que a abertura é criada, ou posteriormente, nos casos de falhas na tentativa de fechamento primário (Schow⁹).

O propósito deste trabalho é relatar três casos de fístula buco-sinusal, com propostas de tratamento diferenciadas, contribuindo na orientação dos profissionais quanto ao diagnóstico e técnica cirúrgica apropriada.

RELATO DE CASOS CLÍNICOS

Antes de iniciarmos as particularidades de cada caso é importante que seja relatado que todos os três pacientes seguiram os mesmos protocolos quanto aos exames radiográficos (Ortopantomografia, PA de face com projeção para seios maxilares, periapicais e oclusal), exames clínicos (exame físico intra-bucal incluindo manobra de Valsalva,), exames pré-operatórios (hemograma completo, coagulograma completo e glicemia), tratamento pré-cirúrgico da sinusite (inalações e instilações nasais, antibioticoterapia sistêmica (amoxicilina + clavulonato de potássio + metronidazol por 15 dias), pré-medicação (Paracetamol e Fosfato de Codeína), confecção de placa acrílica e recomendações pós-operatórias, diferindo apenas nas técnicas de obtenção dos retalhos e que serão descritas a seguir:

CASO CLÍNICO 1

Paciente 26 anos, gênero masculino, compareceu à Clínica Odontológica V da Universidade Estadual de Feira de Santana queixando-se de saída de ar pela boca. No seu exame físico intrabucal observou-se uma abertura na região de 1º molar superior esquerdo e várias unidades dentárias ausentes (Figura 1a). O paciente relatou que havia sido feita uma extração há mais ou menos dez meses naquela região com um "charlatão". Foi feita a Manobra de Valsalva (compressão das narinas com os dedos, assoprando-o) onde se observou uma saída de ar na área. De posse da Ortopantomografia foi observado a perda da continuidade da linha radiopaca do assoalho do seio maxilar esquerdo (Figura 1b). Apresentou-se também com quadro de sinusite maxilar em fase aguda. A proposta de tratamento para esse paciente foi o fechamento da fístula buco-sinusal com retalho vestibular. Incisão inicial ao redor da região da fístula para convecção do retalho em primeiro plano (Figura 1c). Em um segundo momento realizou-se uma incisão vestibular até a tuberosidade com uma relaxante por mesial para confecção do retalho em segundo plano (Figura 1d). Tuberoplastia realizada com broca de alta rotação com a finalidade de um melhor recobrimento mucoso e relaxamento do retalho (Figura 1e). O paciente está sendo acompanhado semestralmente e até a presente data não apresenta sinais de recidiva da fístula (Figura 1f).

CASO CLÍNICO 2

Paciente 62 anos, gênero masculino compareceu à Clínica Odontológica V da Universidade Estadual de Feira de Santana queixando-se que tinha um "buraco na boca" e que quando lavava ou bochechava saía água pelo nariz. Havia sido feita extração da unidade dentária 26 (1º molar superior esquerdo), 07 meses antes (Figura 2a). O paciente apresentou quadro de sinusite maxilar em fase aguda e durante a análise da imagem radiográfica (ortopantomografia) foi confirmada a perda de continuidade do assoalho do seio maxilar esquerdo (Figura 2b). Foi proposto o fechamento da fístula através de enxerto livre de tecido conjuntivo retirado do palato (lado oposto). Foi feita uma incisão no nível da fístula com descolamento por vestibular e por palatino, nova incisão circular pinçando o tecido incisado e acomodando-o na cavidade sinusal com fio de nylon (sutura do 1º plano) (Figura 2c). Incisão da área doadora e remoção do tecido conjuntivo (Figura 2d). Este ficou acondicionado em soro fisiológico e posteriormente colocado em posição. Suturas da área receptora e doadora do enxerto (sutura do 2º plano). A sutura foi retirada após 15 dias. O paciente foi observado com seis meses de pós-operatório sem sinais de recidiva (Figura 2e).

CASO CLÍNICO 3

Paciente 64 anos, gênero feminino, compareceu à Clínica Odontológica V da Universidade Estadual de Feira de Santana queixando-se que "descia água pelo dente" e que quando espirrava sentia mal cheiro. Ao exame clínico foi observada a presença de um orifício na área da unidade dentária extraída (16) (1º molar superior direito) há 01 ano e 03 meses (Figura 3a). Foi feita a Manobra de Valsalva onde se observou drenagem de exsudato purulento. A paciente era desdentada total superior. O diagnóstico de fístula buco-sinusal foi confirmado. A proposta de tratamento para essa paciente foi o fechamento da fístula buco-sinusal utilizando retalho palatino. Realizou-se um retalho palatino deslizante em espessura parcial. Recobrimento da comunicação buco-sinusal através do deslizamento do retalho, sem sutura em dois planos (Figura 3b e 3c). Remoção da sutura após 15 dias. Pós-operatório de dois meses. Paciente se encontra em proservação semestral sem sinais de recidiva (Figura 3d).

DISCUSSÃO

Inicialmente com relação à localização mais comum para o aparecimento das comunicações buco-sinusais, pode-se observar que é um assunto amplamente discutido entre os autores. Para Krause, Pruzzo, Fonseca as fístulas oro-antrais estão relacionadas principalmente a extrações de segundo molares superiores, seguido dos primeiros molares. As fístulas geradas por extrações de terceiros molar são pouco freqüentes, sendo excepcionais aquelas causadas por extrações de segundo pré-molares. Graziani, por outro lado, defende que os acidentes mais freqüentes ocorrem com segundos pré-molares e com os primeiros molares podendo, todavia ocorrer com outros dentes em conexão com o seio, incluindo primeiros pré-molares ou segundos molares. Os casos clínicos apresentaram uma maior predileção para a região de 1º molar, estando de acordo com os achados de Graziani; Rezende, Heitz.

Quanto aos fatores etiológicos, a maioria dos autores (Car, Juretic; Marzola; Rezende, Heitz; Schow) são unânimes em afirmar que a fístula buco-sinusal ocorre freqüentemente após extrações de dentes cujas raízes estão em íntimo contato com a parede sinusal, fato esse encontrado nos casos relatados, os quais apresentaram comunicações buco-sinusais causadas pelo mesmo fator etiológico acima citado.

Schow apontou uma maior predileção por áreas edêntulas onde se observa extensa pneumatização do seio maxilar. Esta situação ocorreu nos três casos apresentados onde o quadro de fístula buco-sinusal, complicada por sinusite maxilar, se instalou em regiões desdentadas, com história da presença de um único dente que posteriormente foi indicado para remoção.

Na terapêutica para tratamento de fístulas buco-sinusais e concordando com Howe foram confeccionadas placas de acrílico bem como prótese total para a paciente desdentada do caso clínico nº 3 no período pré-operatório, com a finalidade de auxiliar na manutenção da limpeza do seio impedindo que alimentos e líquidos fossem lançados para o seu interior durante as refeições, e no período pós-operatório protegendo a ferida cirúrgica de traumas locais. Tal procedimento permite rápida granulação e reepitelização da área com diminuição da dor local e fixação do cimento cirúrgico, evitando assim, pressões bruscas que pudessem provocar deiscência da sutura no pós-operatório.

Os autores Marzola; Rezende, Heitz concordam que a correção cirúrgica da fístula buco-sinusal deverá esperar até que a infecção do antro seja totalmente eliminada.

Segundo estes, uma comunicação nunca se fechará estando o antro infectado. A eliminação da sinusite deverá, preferencialmente, ser feita por métodos clínicos. O tratamento cirúrgico radical da sinusite maxilar só deverá ser realizado quando os meios clínicos falharem (Graziani; Krause, Pruzzo, Fonseca). Car, Juretic¹ exaltaram que, das técnicas cirúrgicas para a cura da sinusite maxilar associada à fístula buco-sinusal, o acesso por Caldwell-Luc já está ultrapassado e deve-se preferir as técnicas endoscópicas. Nos casos clínicos foram utilizados antibióticos à base de Amoxicilina e Clavulonato de Potássio estando de acordo com a medicação proposta por Schow aliado ao Metronidazol no tratamento da sinusite maxilar. Esses antibióticos foram utilizados por quinze dias levando-se em consideração a posologia adotada por Krause, Pruzzo, Fonseca que institui o uso do antibiótico proposto com duração de, no mínimo, uma semana. Foram utilizados inalações com eucalipto, propostas por Howe, para alívio dos sintomas. Como citados por Rezende, Heitz foram usadas irrigações diárias do seio via fístula, com solução fisiológica, com o propósito de debelar a infecção.

A técnica cirúrgica de escolha para o fechamento das fístulas é motivo de discussão na literatura. Alguns autores defendem o uso da rotação de retalhos palatinos (Rezende, Heitz; Graziani; Martinez, Velásquez), afirmando ser, esse tipo de retalho, espesso com bom suprimento sanguíneo (palatina maior), aumentando assim as chances de sucesso sem risco de necrose tecidual. Eles desaconselham o uso de retalhos vestibulares pois os mesmos levam a uma considerável perda de fundo de vestíbulo exigindo uma segunda intervenção cirúrgica; necessitam de pedículos amplos já que são irrigados por pequenos vasos sanguíneos e freqüentemente o paciente está sujeito à presença de hematomas e infecções. Acrescentam-se ainda nesses relatos, a possibilidade de injúrias ao nervo facial e no conduto parotídeo. Outros autores preferem o deslizamento do retalho vestibular (Howe; Güven) e garantem que este tipo de retalho não provoca mudanças no contorno facial sendo o fundo de vestíbulo perdido restituído após oito semanas do pós-operatório, e sendo bem consistentes levam a um sucesso garantido. Eles contra-indicam o uso dos retalhos palatais já que estes tendem a contrair quando são levantados do osso, sua consistência e espessura tornam sua posição mais difícil do que os retalhos bucais e ainda exigem uma cicatrização por segunda intenção da área doadora. Uma terceira opção para o fechamento de fistulas é a preconizada por Williams que utiliza transplantes de tecido conjuntivo obtidos do palato do lado oposto ao da fístula.

Em nossos casos, foram utilizados os três tipos de retalho uma vez que a escolha do sítio doador está diretamente relacionado à quantidade de mucosa necessário para correção do defeito sem que ocorra tensão e isquemia no retalho deslocado e principalmente sem comprometimento da irrigação do mesmo. Quando da utilização do deslizamento do retalho vestibular no caso clínico 1 não foi observada perda de fundo de vestíbulo considerável. Para o deslizamento do retalho palatino, no caso clínico 3, foi feita uma relaxante no nível da base do retalho para posicioná-lo mais facilmente no local desejado sem tensioná-lo e isto foi conseguido de forma aceitável, pois não se observou qualquer necrose tecidual no pós-operatório. Com a utilização do enxerto de tecido conjuntivo contra-lateral podemos observar uma boa cicatrização por primeira intenção tanto na área doadora como receptora.

COMENTÁRIOS FINAIS

1. A localização mais comum para o aparecimento de comunicações buco-sinusais é a região de 1º molar após extrações dentárias.

2. O profissional deve tentar fechar a comunicação buco-sinusal o mais cedo possível, pois o não fechamento de uma comunicação recente pode levar à infecção do seio, instalando-se uma sinusite maxilar, a qual pode agravar o quadro clínico para uma fístula buco-sinusal.

3. A manobra de Valsalva é uma manobra do exame físico importante no diagnóstico de comunicações buco-sinusais e deve ser usada sempre que indicada pelos cirurgiões-dentistas.

4. A correção cirúrgica da fístula buco-sinusal deverá esperar até que a infecção do antro seja totalmente eliminada.

5. Todas as técnicas cirúrgicas (rotação de retalho palatino, deslizamento de retalho vestibular, enxerto livre de tecido conjuntivo, enxertos ósseos, etc.) para o fechamento de comunicações buco-sinusais possuem limitações. O cirurgião-dentista deve avaliar e decidir a melhor técnica a ser empregada.

6. Uma das maiores causas de fracasso de fechamento de fístulas buco-sinusais se devem à falha de prover uma superfície cruenta na área receptora do retalho. O profissional deve estar atento a este tempo operatório.

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Endereço para correspondência
Jardim Concórdia nº 89
Brotas 40255-070
Tel (0xx71) 244-2772/9925-6349
E-mail: avarelac1@hotmail.com

Artigo recebido em 29 de novembro de 2002. Artigo aceito em 15 de maio de 2003

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