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07 outubro 2011

Perícia odontolegal


Cíntia de Assis

Resumo



A Odontologia Legal tem como finalidade precípua a aplicação dos conhecimentos da ciência odontológica a serviço da Justiça. É o perito a pessoa judicialmente habilitada para uma avaliação, exame ou vistoria de determinada área. Segundo Afrânio Peixoto, as qualidades essenciais dos peritos são: honestidade, técnica e imparcialidade. O perito odontolegista em seu dia a dia desenvolve tanto atividades clínicas quanto necroscópicas.

A humanização na Odontologia: uma reflexão sobre a prática educativa


Cláudia da Silva Emílio Canalli, Sandro Seabra Gonçalves, Leila Chevitarese, Roberto da Gama Silveira, José Massao Miasato


Resumo



O presente artigo consiste numa reflexão à luz da legislação educacional vigente, acerca da prática educativa desenvolvida em alguns cursos de Odontologia, e seus reflexos na formação dos acadêmicos desta área. A partir de um levantamento de base de dados, verificou-se que o número de pesquisa que abordam a prática do tema ainda é muito escasso. O artigo em questão aponta para o importante papel que o professor desempenha no processo ensino-aprendizagem, embora, ainda calcado na metodologia tradicional. Sugere a iminente necessidade de reorientação do modelo a fim de que os profissionais tenham sua formação humanizada. Conclui-se que, a concretização da prática educativa humanizada tem se dado de forma lenta.

Planejamento e considerações pré e pós-operatórias no fechamento de diastemas


Leonardo Fernandes da Cunha, José Mondelli, Adilson Yoshio Furuse


Resumo



Vários aspectos precisam ser considerados nos casos de fechamento de diastemas, além da fase restauradora, como a movimentação ortodôntica e o tratamento periodontal. Nesses casos, uma abordagem multidisciplinar é fundamental. Como pacientes em tratamento ortodôntico podem ser considerados de alto risco à cárie e à doença periodontal, é comum encontrar inflamação do tecido gengival. Assim, uma adequação prévia é fundamental para o sucesso do tratamento restaurador. Esse trabalho demonstra, por meio de um caso clínico, aspectos pré e pós-operatórios que devem ser considerados na realização de fechamento de diastema empregando a técnica de estratificação com resinas compostas.

Efeito de diferentes bebidas na superfície de resinas acrílicas autopolimerizáveis submetidas a dois tipos de polimento



Tatiana de Oliveira Apolinario, Hélio Rodrigues Sampaio Filho, Cresus Vinícius Depes Gouvêa, Paulo Sérgio Vanzillotta, Daniele Pereira de Mello de Oliveira


Resumo
Analisou-se a rugosidade superficial de uma resina acrílica autopolimerizável submetida a dois métodos de polimento: mecânico e químico, antes e após a imersão em soluções de café, café com açúcar, coca-cola e coca-cola light®. Após o polimento, os espécimes foram divididos em 10 grupos experimentais (n = 5): I - polimento mecânico (pm), II - pm em café, III - pm em café com açúcar, IV - pm em coca-cola®, V - pm em coca-cola light®, VI - polimento químico, (pq), VII - pq em café, VIII - pq em café com açúcar, IX - pq em coca-cola®-, X -pq em coca-cola light®. Após a análise de variância (p = 0,000) e Tukey, concluiuse que a imersão em café aumentou a rugosidade em ambos os tratamentos, ao contrário da coca-cola®.


Mesialização de molares com ancoragem em mini-implantes

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial

Print version ISSN 1415-5419

Abstract

JANSON, Marcos  and  SILVA, Daniela Alcântara Fernandes. Mesialização de molares com ancoragem em mini-implantes. Rev. Dent. Press Ortodon. Ortop. Facial [online]. 2008, vol.13, n.5, pp. 88-94. ISSN 1415-5419.  http://dx.doi.org/10.1590/S1415-54192008000500009.
INTRODUÇÃO: é muito comum, na rotina do consultório odontológico, especialmente em Ortodontia, o paciente, após avaliar o plano de tratamento proposto, questionar sobre a possibilidade de fechamento de espaços presentes, ocasionados pela perda de dentes permanentes. O ortodontista, frente a essa questão, tem que avaliar diversos fatores, tais como a má oclusão presente, a integridade do osso e das raízes, o tempo de tratamento e a geometria do posicionamento dentário, que é o que permite avaliar se, com o fechamento dos espaços e, conseqüentemente, a perda de ancoragem dos segmentos anteriores, a finalização estará de acordo com os ideais que regem a especialidade. Com o advento dos mini-implantes, as possibilidades desta abordagem terapêutica aumentaram, pois o efeito adverso da perda de ancoragem pode ser eliminado e, com isso, o paciente pode ser beneficiado. No entanto, os outros fatores envolvidos, assim como a mecânica do movimento, requerem especial atenção. OBJETIVOS: no presente artigo serão abordados os fatores envolvidos neste tipo de tratamento, o raciocínio na tomada de decisões e os detalhes importantes que devem ser observados durante a condução da mecânica, ilustrados com casos clínicos.
Keywords : Ancoragem absoluta; Ancoragem esquelética; Mini-implantes; Mesialização de molares. 

Avaliação do tratamento odontológico de pacientes com necessidades especiais sob anestesia geral

Analysis of dental treatment provided under general anesthesia in patients with special needs

Autor(es): Castro, Alessandra Maia de; Marchesoti, Maria Goreti Naves; Oliveira, Fabiana Sodré de; Novaes, Myrian Stella de Paiva
Fonte: Rev. odontol. UNESP (Online); 39(3)maio-jun. 2010. tab.
Objetivo: A proposta deste estudo foi avaliar o tratamento odontológico de pacientes com necessidades especiais sob anestesia geral. Material e método: Foram selecionados prontuários de pacientes assistidos no período de 2006 a 2007, cujos tratamentos foram realizados em centro cirúrgico e registrados os seguintes dados: gênero, idade, condição médica do paciente, risco anestésico (classificação conforme American Society of Anesthesiology- ASA) e os procedimentos odontológicos. Foram analisados 144 prontuários, entretanto 25 foram excluídos, totalizando 119. Resultado: Em relação ao gênero, observou-se que 56,30% eram do gênero masculino e 43,70% do feminino. Quanto à idade, houve maior prevalência de pacientes na faixa etária de 21 a 30 anos (30,25%). A paralisia cerebral (48,74%) e deficiência mental (25,21%) foram as condições médicas mais frequentes, seguidas das síndromes (10,09%), autismo (4,20%) e transtornos psiquiátricos (3,36%). A maioria dos pacientes (98,32%) foi classificada como ASA II. Nos 119 prontuários constatou-se que: em 92 pacientes (77,31%) foram realizadas 501 restaurações; em 89 (74,79%) 602 extrações; em 69 (57,83%) raspagem supra / subgengival; em 37 (31,09%) 100 selantes de fossas e fissuras; em 2 (1,68%) 4 pulpotomias; em 1 (0,84%) 1 pulpectomia, e em 1 (0,84%) gengivectomia. As consultas de revisão para manutenção preventiva foram realizadas principalmente em ambulatório (83,10%). Conclusão: Os resultados mostraram que há uma grande demanda de tratamento cirúrgico-restaurador nos pacientes especiais evidenciando a necessidade de uma prática baseada em promoção de saúde bucal.(AU)

Objective: The purpose of this study was to evaluate the dental treatment of patients with special needs under general anesthesia. Material and method: Dental records of patients whose treatments had been performed in surgical center between 2006 and 2007 were selected, and the following data were registered: gender, age, medical conditions, anesthetic risk (classification of the American Society of Anesthesiology -ASA) and dental procedures. 144 dental records were analyzed, but 25 were excluded, totalizing 119. Result: Concerning to the gender, it was noticed that 56.30% were male and 43.70% female. Related to the age, it was observed a higher prevalence of patients of 21 to 30 years old (30.25%). The cerebral palsy (48.74%) and developmental disability (25.21%) were the most frequent medical conditions, followed by the syndromes (10.09%), autism spectrum disorders (4.20%) and psychiatric illness (3.36%). The majority of the patients (98.32%) was classified as ASA II. In the 119 dental records it was noticed that: in 92 patients (77.31%) 501 dental restorations were performed; in 89 (74.79%) 602 dental extractions; in 69 (57.83%) supra/subgingival scalling; in 37 (31.09%) 100 pit and fissure sealants; in 2 (1.68%) 4 pulpotomies; in 1 (0.84%) 1 pulpectomy and in 1 (0.84%) gengivectomy. The follow up appointments were carried out mainly in an ambulatory setting (83.10%). Conclusion: The results showed that there is a great demand for surgical and restorative treatment for patients with special needs, thus evidencing the need of a practice based on oral health promotion.(AU) 

Odontologia em Pacientes Portadores de Dispositivos Cardíacos Eletrônicos Implantáveis (DCEI)


Autores: Marcelo MARRAI, Otaviano SILVA JÚNIORI, Vanessa Caldeira PEREIRAII, Danilo Marchesi MARCUSSIII, Tatiana Machado Provasi CUNHAII, Celso Salgado de MELOIII

Descritores: procedimentos odontológicos, DCEI. 

RESUMO:
Em portadores de DCEI, as orientações sobre complicações associadas a procedimentos odontológicos em geral estão relacionadas ao tipo de anestésico utilizado e à adoção de medidas profiláticas contra a endocardite infecciosa. Anestésicos locais que contém vasoconstritores em sua fórmula possuem como principal vantagem a absorção lenta, o que reduz sua toxicidade e aumenta o efeito desejado. Além disso, vasoconstritores não adrenérgicos, que não provocam estimulação catecolaminérgica no sistema cardiovascular, não geram a maioria das complicações decorrentes da anestesia local em procedimentos odontológicos e que restringem seu uso em cardiopatas. Este artigo faz uma revisão do uso de anestésicos locais, com e sem vasoconstritores, em cardiopatas, bem como das recomendações e estudos sobre a profilaxia contra a endocardite infecciosa em procedimentos dentários.


INTRODUÇÃO

Em portadores de DCEI, as orientações básicas para redução do risco de complicações associadas a procedimentos odontológicos estão relacionadas ao tipo de anestésico utilizado, ao vasoconstritor presente em sua fórmula e à profilaxia contra endocardite infecciosa.


HISTÓRICO

A cocaína foi primeira substância usada como anestésico local. Em 1884, Sigmund Freud e Karl Koller utilizaram-na para anestesiar a conjuntiva e Halstead, para bloqueio do nervo mandibular. Sua substituta sintética, a procaína, foi produzida em 1905, com base no trabalho de Einhorn et al., e é considerada o protótipo das drogas anestésicas locais1.


CARACTERÍSTICAS E APLICAÇÕES DOS ANESTÉSICOS LOCAIS

Anestésicos locais, em concentrações apropriadas, bloqueiam a condução nervosa no sítio de aplicação1. De acordo com sua estrutura química, podem ser classificados em ésteres ou amidas e, segundo a duração da ação, em de ação curta, intermediária e longa.

Na odontologia, as drogas anestésicas mais utilizadas são a lidocaína, a prilocaína, a mepivacaína e a bupivacaína2, todas amidas com duração intermediária, exceto a bupivacaína, que possui ação longa.


OS VASOCONSTRICTORES

Os vasoconstritores são componentes importantes das soluções anestésicas. No passado, as desvantagens a eles atribuídas em geral eram decorrentes de uso inadequado, como injeções intravasculares, concentrações e volumes elevados, aplicações rápidas e intoxicação por superdosagem. Hoje, são considerados praticamente indispensáveis em soluções anestésicas e têm como principal vantagem propiciar a absorção lenta do sal anestésico, o que reduz a toxicidade e aumenta a duração, possibilitando o uso de quantidades menores, com maior efeito anestésico3.

As substâncias vasoconstritoras pertencem a dois grupos farmacológicos: as aminas simpaticomiméticas e as análogas à vasopressina. As mais comuns são a adrenalina (epinefrina), a noradrenalina (norepinefrina), a fenilefrina e a octapressina (felipressina).


A FELIPRESSINA

A felipressina, hormônio sintético similar à vasopressina e constituinte de soluções anestésicas cujo sal é a prilocaína, não age em receptores adrenérgicos. Portanto, não produz alterações significativas na frequência cardíaca4. Sua ação direta na musculatura vascular lisa reduz a circulação sanguínea local e, nas quantidades reduzidas utilizadas na anestesia local, atua na circulação venosa e não tem efeito arterial, cardíaco ou potencial arritmogênico5,6. Sua meia-vida foi calculada em torno de 4 a 7 minutos e sua vida biológica, em 18 minutos, variando de 16 a 20 minutos7. Em baixas concentrações, não aumenta a toxicidade endovenosa das soluções de prilocaína. A isquemia produzida por ela não é seguida de hipóxia tecidual, como ocorre com a adrenalina e a noradrenalina8. Embora possua ação vasoconstritora inferior à da adrenalina, exerce ação local similar em termos da duração do efeito anestésico9.


COMPLICAÇÕES DA ANESTESIA LOCAL DURANTE O TRATAMENTO ODONTOLÓGICO

As complicações da anestesia local em procedimentos odontológicos incluem taquicardia, síncope, angor pectoris, hipotensão postural, infarto agudo do miocárdio, confusão mental, broncoespasmo e reação anafilática10. Várias delas podem ser provocadas por estimulação catecolaminérgica sobre o sistema cardiovascular, o que justifica a restrição ao uso de vasoconstritores adrenérgicos em cardiopatas.

Já os vasoconstritores não adrenérgicos, em dosagens adequadas e aplicados corretamente, aumentam a intensidade e a duração do efeito anestésico, por aumento do tempo de contato com as células da membrana nervosa, diminuem a toxicidade do anestésico, em razão da maior lentidão da reabsorção sistêmica, e reduzem a hemorragia local durante o procedimento. Dessa maneira, facilitam a intervenção e diminuem o estresse do paciente11.

Em um estudo comparativo entre anestésicos locais, com ou sem vasoconstritor, Cáceres avaliou um grupo de pacientes com doença de Chagas e outro com doença arterial coronariana, portadores de arritmia ventricular complexa ao Holter (>10 EV/h e TVNS). Concluiu que o anestésico com vasoconstritor não adrenérgico pode ser utilizado com segurança em pacientes chagásicos e coronariopatas com arritmia ventricular complexa12.

Vanderheyden et al.13 avaliaram efeitos do tratamento odontológico em 20 pacientes coronariopatas que receberam anestesia local com adrenalina na concentração de 1:100.000, sem que houvesse isquemia miocárdica durante o procedimento.

Conrado14 avaliou 54 coronariopatas submetidos a exodontia sob anestesia local, sem e com vasoconstritor (adrenalina 1:100.000). Verificou que o procedimento realizado com anestésico com vasoconstritor não trouxe riscos isquêmicos adicionais quando realizado com boa técnica e manutenção do tratamento farmacológico prescrito pelo cardiologista.


RECOMENDAÇÕES PARA PROFILAXIA DE ENDOCARDITE INFECCIOSA

A American Heart Association (AHA) publica recomendações para prevenção da endocardite infecciosa há mais de 50 anos. Desde a primeira edição, em 1955, várias modificações foram efetuadas, sendo que a última revisão foi realizada em 2007. Atualmente, as recomendações de profilaxia antimicrobiana contra endocardite em pacientes cardiopatas submetidos a procedimentos que envolvem risco de bacteremia baseiam-se no fato de que esta causa endocardite.

Estreptococos viridans fazem parte da flora oral normal, da mesma forma que enterococos nos tratos urinário e intestinal. Tais microorganismos são sensíveis aos antibióticos recomendados para a profilaxia. Em experimentos com animais, o uso profilático de antibióticos previne a endocardite por estreptococos viridans, cuja bacteremia tem correlação com procedimentos dentários, e por enterococos.

O grande número de casos já relatados comprova a correlação entre procedimentos dentários e endocardite infecciosa. Entretanto, não há comprovação científica até o momento que justifique a profilaxia por antibióticos durante todos os procedimentos odontológicos. Existem situações especiais em que determinadas cardiopatias e condições clínicas facilitam o surgimento da endocardite e, nesses casos, indica-se a profilaxia antibiótica em procedimentos dentários.


RESULTADOS DE ESTUDOS CLÍNICOS DE PROFILAXIA DE ENDOCARDITE INFECCIOSA EM PROCEDIMENTOS DENTÁRIOS

Não existem estudos prospectivos randomizados e controlados para avaliar a eficácia do uso profilático de antibióticos para prevenir a ocorrência de endocardite infecciosa em pacientes submetidos a procedimentos dentários. Publicações retrospectivas ou prospectivas de estudos de casos-controle são limitadas pela baixa incidência de endocardite infecciosa, que requer grande número de pacientes para obter significância estatística, pela grande variedade das cardiopatias de base, pela multiplicidade de procedimentos dentários e diferentes características das doenças bucais. Tais limitações dificultam a interpretação dos resultados de estudos publicados sobre o tema (quadros 1 e 2).




CONCLUSÕES

O uso de vasoconstritores não adrenérgicos como a Felipressina se mostrou seguro em pacientes chagásicos e coronariopatas com arritmia ventricular complexa. Apesar de não terem sido estudados portadores de DCEI, este dado é muito relevante para as orientações nesse grupo de pacientes.

De acordo com as evidências atuais, a presença isolada do DCEI, sem as condições cardíacas listadas no quadro 2, não constitui indicação para o uso de antibióticos para prevenir a endocardite infecciosa em procedimentos odontológicos. É importante ressaltar que as condições de saúde bucal no Brasil são diferentes daquelas observadas em países desenvolvidos e tendo-se em vista a relação custo-benefício da profilaxia para endocardite bacteriana, esta medida torna-se uma opção muito interessante. Em função destes motivos, há vários serviços que orientam a sua utilização rotineiramente em portadores de DCEI a serem submetidos a procedimentos odontológicos.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1 - Goodman G. Bases farmacológicas da terapêutica. 7ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan 2006; p.198.

2 - Covino BF, Giddon DB. Pharmacology of the local anaesthetic agents. J Dent Res 1981;60(8):1454-9.

3 - Mariano RC, Santana SI, Coura GS. Análise comparativa do efeito anestésico da lidocaína a 2% e da prilocaína a 3%. BCI 2000;7(27):15-9.

4 - Toramano N, Soares MS, Migliorati CA. Anestésicos locais. In: Tortamano N. Terapêutica medicamentosa em odontologia. São Paulo: Moreira Jr. 1980; p.56-62.

5 - Jostak JT, Yagiela JA. Vasoconstrictors and local anesthesia: a review and rationale for use. J Am Dent Assoc 1983;107:623-9.

6 - Newcomb GM, Waite IM. The effectiveness of two local analgesic preparations in reducing hemorrhage during periodontal surgery. J Dent 1972;1:37-42.

7 - Alonso SR, Sanchez-Escribano CB, Chaparro Heredia AJ. Anestésicos locales: mecanismo de acción(II). Revista de AC Estomatologia Espanhola 1989;49(382):37-42.

8 - Klingestron P, Killey HC, Wright C. Acta Anest Scand 1964;8:261.

9 - Akerman B. Acta Pharmac Tox 1966;24:377.

10 - Malamed SJ. Manual de anestesia local. 4ª Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. p.44-65.

11 - Meyer FU. Hemodynamics changes under emotional stress following a minor surgical procedure under local anaesthesia. Int J Oral Maxillofac Surg 1987;16:688-94.

12 - Cáceres MTF, Ludovice ACPP, de Brito FS, et al. Efeito de Anestésicos Locais com e sem Vasoconstrictor em Pacientes com Arritmias Ventriculares. Arq Bras Cardiol 2008;91(3):142-7.

13 - Vanderheyden PJ, Willians RA, Sims TN. Assesment of ST segment depression with cardiac disease after local anesthesia. J Am Dent Assoc 1989;119:407-12.

14 - Conrado VCLS, Andrade J, Angelis GAMC, et al. Efeitos cardiovasculares da Anestesia Local com Vasoconstritor durante Exodontia em Coronariopatas. Arq Bras Cardiol 2007;88(5):507-13.




I. Médico do Serviço de Estimulação Cardíaca Artificial da Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM).
II. Aluno(a) do Curso de Graduação em Medicina da UFTM.
III. Responsável pelo Serviço de Estimulação Cardíaca Artificial da UFTM.

Endereço para correspondência:
Dr. Celso Salgado de Melo. Rua da Constituição, 730
CEP: 38025-110. Uberaba - MG. Brasil
E-mail: celsosalgado@uol.com.br 

Mortalidade relacionada ao uso de anestésicos locais em odontologia

Mortality associated with local anesthetics in dentistry

Autor(es): Montan, Michele Franz; Cogo, Karina; Bergamaschi, Cristiane de Cássia; Volpato, Maria Cristina; Andrade, Eduardo Dias de

Fonte: RGO; 55(2): 197-202, abr.-jun. 2007. ilus

Tipo de publicação: Relatos de Casos
A anestesia local é essencial para a realização da grande maioria de procedimentos em odontologia. Casos de mortalidade devido à anestesia local são raros. No entanto, casos de morbidade são mais comuns, mas nem sempre são relatados. Portanto, o cirurgião-dentista deve possuir conhecimento da farmacologia e da toxicidade das soluções anestésicas locais, com o intuito de evitar possíveis complicações sistêmicas decorrentes da sua administração. Diante disso, este trabalho teve por objetivo fazer uma revisão dos relatos de mortalidade relacionada à anestesia local em odontologia, discutindo suas causas e cuidados preventivos (AU)

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Interações medicamentosas: analgésicos, antiinflamatórios e antibióticos (Parte II)

Drug Interactions: analgesics, antimicrobial and Anti-Inflammatory agents

Autor(es): Bergamaschi, Cristiane de Cássia; Montan, Michelle Franz; Cogo, Karina; Franco, Gilson César Nobre; Groppo, Francisco Carlos; Volpato, Maria Cristina; Andrade, Eduardo Dias de; Rosalen, Pedro Luiz

Fonte: Rev. cir. traumatol. buco-maxilo-fac; 7(2)abr.-jun. 2007.

Esta revisão, a segunda da série, descreve as principais interações que podem ocorrer com os fármacos antimicrobianos e analgésicos prescritos na clínica odontológica. É responsabilidade do cirurgião-dentista conhecer as possíveis interações que podem ocorrer com os fármacos antimicrobianos e analgésicos e o potencial risco dessas associações, a fim de que possa evitá-las durante o tratamento odontológico. Os autores discutem se essas associações comprometem a eficácia dos medicamentos e em que situações essas interações devem serevitadas. Recomendações e precauções são também fornecidas com o objetivo de prevenir estas complicações.(AU)
This review, the second of a series, describes the main interactions between analgesics and antimicrobialagents in dental practice. The dentist must be well aware of the interactions that may occur when multiplemedications are administered in order to avoid complications during dental treatment. The authors discuss if these associations interfere with drug efficacy and when such associations must be avoided. Caution andrecommendations to prevent complications due to drug association are also discussed.(AU)

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Principais drogas com as possíveis interações medicamentosas prescritas na clínica odontológica

Drug interaction involving the most common drugs used in dentistry

Autor(es): Diniz, Margareth de Fátima Formiga Melo; Pereira, Giuseppe Anacleto Scarano; Barreto, Rosimar de Castro; Vasconcelos, Laurylene César de Souza; Veloso, Dejanildo Jorge; Cunha, Paula Ângela S. Montenegro Almeida; Gherse, Eloísa Lorenzo de Azevedo; Ghersel, Herbert
Fonte: Rev. bras. ciênc. saúde; 13(1): 66-70, 2009.

A interação medicamentosa representa uma reação entre duas ou mais drogas administradas simultaneamente a um paciente, no qual o modo de ação de uma droga influencia a outra. Pode ocorrer de forma programada, quando prescrita com consciência do efeito esperado e pode também ser involuntária ou acidental. Geralmente, as interações das drogas são de dois tipos. O tipo mais comum de interação envolve uma modificação na absorção, na distribuição, na biotransformação ou na excreção da droga, é chamado de interação farmacocinética. O segundo tipo envolve modificações no mecanismo ou modo de ação de uma droga por outra, e é chamado de interação farmacodinâmica. O conhecimento das interações medicamentosas capacita o cirurgião-dentista a minimizar a toxicidade medicamentosa ou impedir que ela ocorra, ajustando a dosagem ou o esquema posológico para uma droga, ou escolhendo um agente alternativo. O uso crescente dos medicamentos torna impossível memorizar, catalogar ou mesmo reconhecer todas as interações medicamentosas significativas com as quais o cirurgião-dentista terá que se confrontar. Portanto, argüir o paciente sobre o uso de medicamento é conduta indispensável antes de qualquer procedimento. Ainda é importante lembrar ao cirurgião dentista, que a interação pode ser por sinergismo quando o efeito esperado de uma droga sofre potenciação ou adição em seu efeito, ou efeito por antagonismo quando a resposta terapêutica de um medicamento é reduzida ou neutralizada pela administração de outro. Com propósito trazer alguma contribuição para os cirurgiões dentistas, citamos a seguir as principais drogas usadas na odontologia e suas possíveis interações.(AU)

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Prescrição de medicamentos de uso sistêmico por cirurgiões-dentistas, clínicos gerais

Revista de Saúde Pública

Print version ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.33 n.3 São Paulo June 1999

http://dx.doi.org/10.1590/S0034-89101999000300010


Prescription patterns of drugs of systemic use by dentists

Lia S Castilho, Helena H. Paixão e Edson Perini

Departamento de Odontologia Restauradora da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Minais Gerais (FO-UFMG). Belo Horizonte, MG - Brasil (LSC); Departamento de Odontologia Social e Preventiva da FO-UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil (HHP); Departamento de Farmácia Social da Faculdade de Farmácia da UFMG. Belo Horizonte, MG - Brasil (EP)

Descritores
Prescrição de medicamentos.
Educação contínua em odontologia.
Farmacologia clínica.
Resumo

Objetivo
Estudar o padrão de prescrição de medicação antimicrobiana e analgésica/ antiinflamatória de uso sistêmico na clínica odontológica.

Métodos
Estudo observacional realizado a partir de questionários respondidos por uma amostra representativa randômica de 163 cirurgiões-dentistas, clínicos gerais, da Região Metropolitana de Belo Horizonte. Alguns dos aspectos verificados foram a prevalência de prescrições dessas medicações nas duas semanas anteriores à aplicação do questionário; uso do nome genérico nas receitas odontológicas; realização de cursos de reciclagem em farmacologia; auto-avaliação sobre o grau de conhecimento e importância dada a esta disciplina para a prática profissional e preenchimento de fichas clínicas e registro nestas das prescrições realizadas.

Resultados e Conclusões
Observou-se que os medicamentos são prescritos pelo nome comercial, com tendência a prescrever mais freqüentemente antiinflamatórios em relação aos analgésicos. Uma percentagem de 13% de indivíduos não realiza ficha clínica para todos os seus pacientes e cerca de 43% da amostra não registra suas prescrições. Os cursos de reciclagem em farmacologia parecem não alterar a auto-avaliação sobre o nível de conhecimento em farmacologia e o uso do nome genérico.



Keywords
Prescriptions, drug.
Education, dental, continuing.
Pharmacology, clinical.
Abstract

Objetive
The study of the prescription pattern of antibacterial and analgesic/antiinflammatory systemic medication by dentists.

Methods
Observational study based in questionnaires answered by a representative, randomly selected sample of 163 general dentists from the Metropolitan Region of Belo Horizonte, Southeastern Brazil. Some of the topics verified were: the most frequently prescribed drugs in the fortnight prior to the study, the use of generic names of drugs in the prescriptions, attendance at refresher courses on pharmacology, self-assessment of degree of knowledge on pharmacology, the importance given to this subject in the dentist's professional career, and the filling out of the clinical chart and the registration of the drugs prescribed on it.

Results
It was observed that the drugs were usually prescribed by their commercial name. There were a trend to prescribe more antiinflamatory than analgesics drugs. A small, but worrying, 13% of dentists didnot fill out the clinical chart for all the patients and 43% of the sample didnot register the drugs prescribed on it. The courses on pharmacology seemed to produce no significant alteration in self valuation as to the degree of knowledge in pharmacology and the use of the generic names of drugs.

INTRODUÇÃO

O medicamento, desde a sua fabricação até o seu consumo, vem sendo objeto de preocupação e de inúmeras pesquisas realizadas mundialmente. A maior parte desses estudos relaciona-se à prática médica, enfatizando questões sobre reações adversas, aumento e disseminação de resistência bacteriana a antibióticos, padrão de prescrição de medicamentos e influência da propaganda de medicamentos na prescrição.

Em odontologia, pouco tem sido analisado sobre a inserção do medicamento na prática clínica. Um dos motivos desta pequena produção científica talvez seja devido ao consenso geral de que o dentista prescreve pouco e o seu arsenal de drogas é restrito. No caso de medicamentos para uso sistêmico incluem-se, principalmente, os antimicrobianos e analgésicos/antiinflamatórios não-esteróides2,7,8.

O volume de medicamentos e de recursos movimentado por prescrições odontológicas, em verdade, não é tão pequeno assim. Na Inglaterra, os gastos com prescrições odontológicas reembolsados pelo National Health Service evoluíram de 0,05 libras, em 1952, para 5,25 libras, em 199518. A variedade de classes terapêuticas e especialidades farmacêuticas como condutas de prescrição para uma mesma patologia é um fato observável em odontologia6 e confirma que o arsenal antimicrobiano, analgésico e antiinflamatório pode ser menor do que aquele utilizado pelos médicos, mas possui uma diversidade considerável.

Em seu estudo sobre a indicação de antiinflamatórios e antibióticos nas afecções da polpa e periápice, Castilho6 (1992) mostra a utilização de classes farmacológicas distintas para uma mesma patologia (associadas ou em separado) e que tais condutas, apesar de conflitantes, apresentam embasamento na literatura.

O cirurgião-dentista possui o dever legal de conhecer os aspectos farmacológicos dos medicamentos que prescreve, devendo também analisar criticamente a bibliografia oferecida pelos laboratórios farmacêuticos, bem como os resultados apresentados pelo uso do medicamento5. Outro dever do cirurgião-dentista é a elaboração das fichas clínicas e sua conservação em arquivo16.

Murrah et al.14 (1987) ressaltam que a falta de documentação adequada é a principal razão por que muitos dentistas são levados aos tribunais nos Estados Unidos. Os advogados desse país consideram que os dentistas são os piores documentadores da história das profissões.

A definição de prescrição de medicamento, de acordo com Wannmacher e Ferreira19 (1995) " é uma ordem escrita dirigida ao farmacêutico, definindo como o fármaco deve ser fornecido ao paciente, e a este, determinando as condições em que o fármaco deve ser utilizado" e deve se apresentar por escrito, pois responsabiliza tanto quem prescreve quanto quem dispensa.

Através do Decreto Presidencial n. 793, de 5 de abril de 19933, o uso do nome genérico no receituário médico e odontológico tornou-se obrigatório e, seis meses após a sua promulgação, deveria se tornar obrigatório o destaque deste nas embalagens.

O uso do nome genérico é fundamental para implantar uma competição entre os oligopólios do setor farmacêutico, um mercado mais equilibrado e um uso mais racional dos medicamentos. Esta prática facilita a captação de informações a respeito dos fármacos na literatura internacional, pois sua nomenclatura não se modifica de acordo com interesses econômicos, como pode acontecer com os nomes comerciais12 e, finalmente, permite ao paciente a compra de um medicamento de menor custo18.

Se, por um lado, anamnese bem feita leva a um diagnóstico exato de uma determinada patologia, por outro, tal dado não terá significância alguma sobre a prescrição se o profissional não estiver bem informado sobre farmacologia.

Tanto em odontologia7 , quanto em medicina1, os profissionais estão voltados, principalmente, para as informações sobre farmacologia e terapêutica oferecidas pelas escolas, seja durante a sua formação acadêmica, seja através de cursos de extensão já como profissionais. As escolas de medicina, ao não darem ênfase científica adequada à terapêutica, estimulam o empirismo em que se baseia a terapêutica medicamentosa entre os recém-formados17. A situação se repete nos cursos de odontologia7.

O objetivo do presente estudo é conhecer a prevalência de medicamentos mais prescritos em um período de tempo determinado e o atual estágio de informação do cirurgião-dentista a respeito de farmacologia.

MÉTODOS

A população de referência foi formada por cirurgiões-dentistas, clínicos gerais, do Município de Belo Horizonte-MG, que exerciam sua atividade profissional no consultório particular, ainda que pudessem também fazê-lo com outros vínculos, inclusive no setor público. Esta população foi escolhida por não estar submetida a formas de controle da prescrição de medicamentos, constituindo-se em excelente fonte de dados sobre prescrição medicamentosa. No serviço público, ao contrário, a lista de medicamentos adquiridos pela instituição é restrita e, como conseqüência, há um certo nível de controle prescricional dos profissionais de saúde.

O instrumento de coleta de dados constituiu-se de um questionário aplicado a 205 cirurgiões-dentistas, clínicos gerais, sorteados aleatoriamente a partir da listagem telefônica de endereços da Região Metropolitana de Belo Horizonte de 1996 (páginas amarelas)**.

De março a julho de 1996 foi realizada a coleta de dados, que constava basicamente de: contato por telefone com o cirurgião-dentista sorteado para a amostra, identificação do pesquisador, explanação dos objetivos da pesquisa, salientando-se a não identificação e solicitação de consentimento para a entrega do questionário. Em caso afirmativo, o questionário era entregue no consultório do profissional e uma data para possível devolução era estipulada. A entrega e o recolhimento dos questionários foram realizados por um dos autores e por uma auxiliar, especialmente treinada para a tarefa.

O questionário era composto por 23 questões, sendo analisadas as relacionadas: à descrição da amostra, aos registros habituais realizados no consultório (fichas clínicas, prescrição em receituário); à prevalência de medicamentos citados como mais prescritos em um período de 15 dias anteriores à aplicação do questionário; ao uso do nome genérico nas prescrições, à auto-avaliação sobre o nível de conhecimento, realização de cursos de reciclagem em farmacologia e importância dada à farmacologia na prática profissional.

A taxa de devolução dos questionários foi de 88,3% (181 questionários). Destes, 163 (79,5%) foram considerados suficientemente preenchidos, constituindo-se na amostra estudada.

Os resultados foram apurados e quantificados em percentagens. Foram submetidas ao teste do qui-quadrado as variáveis cursos de reciclagem em farmacologia, auto-avaliação sobre o nível de conhecimento em farmacologia, importância dada à disciplina para o exercício profissional e utilização do nome genérico nas prescrições para verificação de possíveis associações. Foram consideradas associações estatisticamente significantes aquelas que apresentaram valores de p (probabilidade de significância) iguais ou menores do que 5% (0,05), em distribuição bicaudal.

RESULTADOS

Dos 163 cirurgiões-dentistas pesquisados, 54,6% eram do sexo masculino e 45,4% do sexo feminino. A maioria (75%) formou-se em escolas da capital do Estado e 45,6% durante a década de 80. No que diz respeito ao número de pacientes atendidos por semana, 43,3% receberam 16 a 30 pacientes.

Do total da amostra 141 profissionais (86,5%) relatam preencher ficha clínica para todos os pacientes, 57,0% afirmam registrar em ficha clínica todas as prescrições realizadas, enquanto que 73,0% responderam que todas as prescrições são realizadas por escrito. Considerando as duas semanas anteriores à data do preenchimento do questionário, observou-se que 82,8% prescreveram algum tipo de medicamento para os seus pacientes.

Na Tabela 1, pode-se observar as classes terapêuticas mais prescritas no período, sendo as marcas mais indicadas: a amoxicilina, fenoximetilpenicilina, diclofenaco de sódio e de potássio e dipirona sódica.

Apesar de 56,4% dos cirurgões-dentistas relatarem prescrever utilizando o nome genérico do medicamento, quando indagados sobre quais foram prescritos nas duas semanas anteriores à aplicação do questionário, citaram com maior freqüência o nome comercial.

Aproximadamente 30% da amostra não considera a farmacologia muito importante na sua vida profissional e 44,8% dos pesquisados consideram insuficientes os seus conhecimentos nesta área (Tabela 2).

Cerca da metade da amostra realizou algum tipo de curso de reciclagem em farmacologia após a graduação (Tabela 3). Embora tenha sido encontrada uma associação estatisticamente significante entre a realização de cursos de reciclagem e importância dada à farmacologia na vida profissional (p = 0,001), tais cursos parecem não alterar a auto-avaliação sobre o nível de conhecimento em farmacologia e o uso do nome genérico, tal como expressado pelos cirurgiões-dentistas.

DISCUSSÃO

Ficha Clínica

Observa-se que uma pequena (13,5%), mas preocupante, percentagem de profissionais não preenche ficha clínica para todos os seus pacientes. A função do registro do estado de saúde de cada paciente, bem como de restaurações que este porventura tenha, não tem como finalidade simplesmente o aspecto legal de identificação do indivíduo em vida ou após a sua morte, caso seja necessário. Este histórico proporciona subsídios para o acompanhamento do paciente, pode detectar precocemente patologias graves e pode auxiliar em diagnósticos mais complexos, caso outro profissional de saúde o requisite. Com base nos dados obtidos a respeito do preenchimento de fichas clínicas, pode-se questionar se a semiotécnica estaria sendo bem dirigida pelo cirurgião-dentista no intuito de se obter um diagnóstico preciso das condições gerais do paciente e se, em caso afirmativo, a terapêutica medicamentosa estaria sendo adequadamente proposta.

No aspecto que se relaciona com a farmacologia, as fichas clínicas são incompletas, pois 39,2% dos dentistas não anotam nestas os medicamentos que foram prescritos aos seus pacientes. Este tipo de registro não é obrigatório por lei, mas a ficha clínica é um documento legal. Desta forma, é fundamental que esta prática passe a ser habitual entre os cirurgiões-dentistas5.

Prescrição de Medicamentos

As prescrições não são realizadas por escrito, para todos os pacientes, por 25,79% dos profissionais***. Este resultado está de acordo com a literatura consultada. Segundo Chiari7 (l992), na cidade de Belo Horizonte-MG é relativamente baixo o percentual de cirurgiões-dentistas que indica medicação oralmente (5,94%). Os estudantes do último semestre, 5% da Faculdade de Odontologia da UFMG (FOUFMG) e 13,9% do Departamento de Odontologia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais (DOPUC-MG), costumam prescrever desta forma4. Murrah et al.14 (1987) observaram que cerca de 17% das prescrições eram verbais.

Este fato é preocupante, uma vez que a prescrição também é um documento legal19 e poderá ter conseqüências mais sérias por não existir legislação no Brasil que determine à profissão odontológica quais os medicamentos deverão fazer parte do seu arsenal terapêutico5. Alicerçado nos direitos de liberdade de diagnóstico e terapêutica, bem como no princípio bioético da integralidade, o cirurgião-dentista está liberado legalmente a receitar o medicamento que julgar mais adequado para curar, diminuir ou estabilizar o mal constatado15. O "bom senso" do profissional deve prevalecer. Se este prescrever, por exemplo, anabolizantes ou anticonceptivos, "pode" vir a configurar excesso de limites5.

As prescrições não registradas em receituário, bem como aquelas escritas, nas quais faltam instruções para o uso do medicamento, como especificações de dose, intervalo e duração do tratamento, podem levar o paciente a utilizar o medicamento por tempo insuficiente ou por períodos demasiados. No caso específico dos antibióticos, este é um problema crucial, pois os mesmos necessitam de um tempo pré-determinado de utilização para evitar que cepas bacterianas resistentes permaneçam no organismo e se proliferem, causando uma infecção muito maior e insensível à ação daquele antibiótico utilizado de forma incorreta11.

A percentagem de cirurgiões-dentistas (34,3%) que relata não utilizar o nome genérico, apesar da sua obrigatoriedade3, é semelhante àquela encontrada por Barros1 (1995) entre os médicos. Em seu estudo, realizado na cidade de Recife, 34% dos médicos relataram nunca utilizar o nome genérico em suas prescrições e apenas 1,8% dos estudantes de medicina afirmaram fazê-lo. Entre os estudantes de odontologia do último período do ano de 1994, 47,5% oriundos da FOUFMG e 52,8% do DOPUC-MG declararam não utilizar o nome genérico dos medicamentos em suas prescrições4.

Levando em consideração que mais da metade da amostra relata utilizar a nomeclatura genérica, mas refere-se aos medicamentos com maior freqüência pelo nome comercial, pode-se supor que, de fato, uma parcela significativa dos cirurgiões-dentistas da Região Metropolitana de Belo Horizonte tem conhecimento da obrigatoriedade da utilização do nome genérico dos medicamentos nas prescrições, mas ainda não está habituada a fazê-lo no seu dia-a-dia.

A classe dos antimicrobianos foi a mais prescrita, estando este resultado de acordo com o obtido por Ciancio et al.8 (1989). A amoxicilina (mais freqüentemente citada pelo nome comercial) foi o antimicrobiano mais prescrito, no presente estudo. Os dentistas entrevistados por Battellino e Bennun2 (1993) apontaram a ampicilina como o antibiótico preferido e aqueles entrevistados por Yohkoh20 (1995) indicavam mais freqüentemente o cefaclor e cefalexin. A eritromicina contribuiu com apenas 2,5% das citações.

A maior freqüência de citações da amoxicilina sobre outra penicilina de custo inferior, como a fenoximetilpenicilina, poderia ser explicada de três formas: a seleção de microrganismos resistentes, a melhor absorção da amoxicilina no trato gastrointestinal11 e uma pressão da indústria farmacêutica, via propaganda de medicamentos, levando aquele que prescreve a crer que a amoxicilina seria sempre superior à fenoximetilpenicilina em todas as situações em que se justificasse o emprego de um representante da classe.

A segunda classe terapêutica mais indicada foi a dos antiiflamatórios não-esteróides, confirmando o segundo lugar na lista de categorias farmacêuticas mais vendidas no Brasil em 19921.

Os diclofenacos de sódio e potássio foram mais freqüentemente prescritos e este resultado é semelhante ao descrito na literatura consultada1,6. A notável preferência dos cirurgiões-dentistas pesquisados pelos diclofenacos poderia ser justificada pelo seu suposto efeito analgésico superior, mas esta explicação não encontra fundamentação no presente estudo, uma vez que, em sua grande maioria, os diclofenacos foram citados por dois nomes comerciais, sendo baixíssima a contribuição do nome genérico destes medicamentos ou mesmo de marcas comerciais alternativas. Considerando-se que cirurgiões-dentistas7 e médicos1 estão voltados para as informações sobre farmacologia obtidas nos cursos de graduação e extensão, pode-se inferir que a origem deste hábito de prescrição seria a informação obtida na graduação, visto que a participação em cursos de reciclagem em farmacologia não apareceu como modificador importante na amostra. Quanto à preferência pelos já citados nomes comerciais, uma explicação provável poderia ser a qualidade da propaganda realizada por um dos laboratórios farmacêuticos.

O emprego dos medicamentos não se explica apenas por quesitos farmacológicos e terapêuticos. Existe, nas sociedades capitalistas, uma subordinação das necessidades de saúde aos interesses do lucro, levando muitos profissionais a prescreverem baseados na propaganda farmacêutica. Como qualquer propaganda, aquela que é mais bem feita tem o poder de conquistar o consumidor ou, no caso, aquele que orientará o consumidor17.

O terceiro lugar na lista de classes farmacológicas mais prescritas foram os analgésicos, sendo a dipirona sódica o princípio ativo mais prescrito. Neste caso, os resultados estão de acordo com aqueles obtidos por Maia e Valença13 (1994). O paracetamol ocupa o segundo lugar, contribuindo com apenas 14,3% do total. Por não possuir efeitos irritantes sobre o trato gastrointestinal e não estar relacionado a efeitos adversos graves, a não ser em casos de superdosagens19, chama a atenção a sua baixa prevalência de indicações.

O uso dos antiinflamatórios enzimáticos é pouco expressivo e é semelhante no Japão20. A razão para a baixa utilização desses medicamentos pode ser explicada na literatura controversa que se posiciona contra a utilização das enzimas10 ou a favor do seu uso9.

Pouco expressiva, também, é a freqüência de utilização dos analgésicos opióides. Este dado difere dos resultados demonstrados na literatura consultada8. Esta medicação, entretanto, não figura na lista de categorias terapêuticas mais vendidas no ano de 1992, no Brasil1.

Reciclagem e Auto-avaliação em Farmacologia

No cruzamento das variáveis auto-avaliação sobre nível de conhecimento em farmacologia e participação em cursos de reciclagem na disciplina não foi possível estabelecer associação estatisticamente significante. Esta também não foi verificada entre cursos de reciclagem em farmacologia e utilização do nome genérico. Este dado pode indicar que este tema não é abordado normalmente nos cursos ou, então, que a sua abordagem não tem levado a mudanças nos hábitos de prescrição do cirurgião-dentista, clínico geral.

Pode-se observar associação estatística significante entre a importância dada à farmacologia e à realização de cursos de reciclagem nessa disciplina. Isto significa que quanto mais o indivíduo dá importância a essa disciplina, mais procura se atualizar através de cursos. Entretanto, como estes não influenciam as demais variáveis, conclui-se que a importância dada à farmacologia pouco influenciará a conduta de prescrição destes profissionais.

Britto et al.4 (1996), ao constatarem a insegurança dos estudantes do último semestre do curso de odontologia para prescrever medicamentos, sugerem, como explicação, o fato da disciplina de farmacologia ser ministrada no ciclo básico e a sua continuação, como conteúdo auxiliar das disciplinas práticas, não ser sistematizada.

Os dentistas entrevistados por Battellino e Bennun2 (1993) sugerem, entre outros tópicos, o melhoramento do nível acadêmico na carreira odontológica como forma de promover a qualidade da abordagem terapêutica medicamentosa pelo profissional.

REFERÊNCIAS

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2 Battellino LJ, Bennun FR. Nível de información y conduta farmacoterapeutica de los odontólogos,1990. Rev Saúde Pública 1993; 27:291-9. [ Links ]

3. Brasil. Decreto Federal n 793-5 abr. 1993: altera os decretos n s. 74170, de 10 de jun. 1974, e 79094, de 5 de jan., 1977, que regulamentam, respectivamente, as Leis n 5991, de 17 de jan.,1973, e 6360, de 23 set., 1976 e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 6 abr. 1993. [ Links ]

4. Britto TA, Castilho LS, Paixão HH. Os estudantes de odontologia e a (in) segurança para prescrever medicamentos. Rev Arq Centro Estud Curso Odontol 1996; 32:51-64. [ Links ]

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7. Chiari APG. Prescrição de medicamentos em odontologia: fontes de informação. Belo Horizonte; 1992. [Monografia de Especialização-Faculdade de Farmácia da UFMG]. [ Links ]

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12. Lucchesi G. Medicamentos: nova orientação. INFARMA 1993; 2:33-4. [ Links ]

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19. Wannmacher L, Ferreira MBC. Farmacologia clínica para dentistas. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995. [ Links ]

20. Yohkoh N.Trends in the use of antimicrobial agents in dental practice survey among 29 dental colleges and university hospitals in Japan. Dentistry Japan 1995; 32:128-30. [ Links ]

Correspondência para/Correspondence to:
Lia Silva de Castilho
Rua Conde de Linhares, 141 30380-030 Belo Horizonte, MG - Brasil
E-mail: edson@farmacia.ufmg.br
Parte da dissertação de mestrado apresentada à Faculdade de Odontologia da UFMG, em 1997.
Recebido em 17.3.1998. Reapresentado em 29.7.1998. Aprovado em 22.9.1998.

* Subvencionado pela CAPES e pela Pró-Reitoria Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

** A listagem do total de dentistas inscritos no Conselho Regional de Odontologia de Minas Gerais constava de 5.017 profissionais, inclusive especiaistas. Como nesta listagem, após a exclusão dos especialistas inscritos no referido órgão, não era possível destacar os cirurgiões-dentistas que atuavam em consultórios particulares, a mesma não foi utilizada.

*** Cento e dezenove profissionais (73%) realizam sempre a prescrição por excrito, 42 (25,7%) responderam não prescrevar sempre por escrito e 2 (1,3%) não responderam.


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Condutas clínicas na utilização de antibióticos em exodontias / Clinical usage of antibiotics for teeth extractions

Fabrício Batistin ZANATTA
Eduardo Augusto RICHTER
Antonio Roberto de Souza PEDROSO
Cassiano Kuchenbecher RÖSING



Resumo

Objetivos: Verificar por meio de um questionário fechado, as condutas adotadas por cirurgiões-dentistas em relação ao uso de antimicrobianos tópicos e sistêmicos em procedimentos cirúrgicos.

Métodos: Um questionário foi respondido por 33 dos 48 dentistas cadastrados na região. Os dados foram analisados em termos de frequências e associações foram feitas a partir do teste Exato de Fisher (p<0,05).

Resultados: Os resultados demonstraram que a maioria dos cirurgiões-dentistas utilizam profilaxia antibiótica pré-operatória (89,0%) e pós-operatória (100,0%). Dentre as razões que justificam esta conduta destacam-se a presença de alterações sistêmicas nos pacientes, presença de processo agudo preestabelecido e a necessidade de utilização de retalho e osteotomia. Já a utilização da clorexidina como profilaxia antimicrobiana foi utilizada por 69,0% e 54,5% dos cirurgiões-dentistas no pré-operatório e pós-operatório, respectivamente. Quando estes resultados foram confrontados com as evidências disponíveis sobre este temática pode-se concluir que a maioria das condutas dos cirurgiões-dentistas não são sustentadas por evidências científicas.

Conclusão: Estes resultados reforçam a necessidade de uma mudança na prática clínica nos profissionais avaliados.

Termos de indexação: Agentes antibacterianos. Cirurgia bucal. Clorexidina.


ABSTRACT

Objective: This study used a closed questionnaire to investigate dentists’ practices concerning the use of antibiotics and antiseptics.

Methods: A questionnaire was answered by 33 of the 48 dentists practicing in the region. The data were analyzed in terms of frequencies and associations were investigated by the Fisher’s exact test (p<0.05).

Results: The results demonstrated that many dentists usually prescribed antibiotics preoperatively (89%) and postoperatively (100%). The reasons that justify this protocol are the presence of systemic diseases, preestablished acute disorders and the need of using open flaps and ostectomy. Chlorhexidine was used prophylactically by 69% and 54.5% of the dentists preoperatively and postoperatively, respectively. When these results were compared with the available evidence regarding the use of antibiotics, the majority of the clinical protocols used were not supported by scientific evidence.

Conclusions: These results reinforce the need of changing the clinical practices of these professionals.

Indexing terms: Anti-bacterial agents. Surgery oral. Chlorhexidine.


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21 setembro 2011

Implicações éticas e legais do marketing na Odontologia

RSBO (Online)

versão ISSN 1984-5685

RSBO (Online) vol.8 no.2 Joinville jun. 2011

ARTIGO DE REVISÃO DE LITERATURA LITERATURE REVIEW ARTICLE
LinkImplicações éticas e legais do marketing na Odontologia
Ethical and legal implications of marketing in Dentistry
Luiz Renato ParanhosI; Eduardo de Novaes BenedictoI; Mário Marques FernandesII; Fábio Roberto de Souza ViottoII; Eduardo Daruge JúniorII
IUniversidade Metodista de São Paulo – São Paulo – SP – Brasil
IIUniversidade Estadual de Campinas – Piracicaba – SP – Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO
INTRODUÇÃO E OBJETIVO: O objetivo deste artigo é discutir as implicações éticas e legais do uso do marketing na Odontologia pelos profissionais. O marketing tem grande relevância para a solução dos problemas de competitividade da classe odontológica, mas por diversas vezes o seu modo de aplicação pelos cirurgiõesdentistas diante das regulamentações existentes gera preocupações.
REVISÃO DA LITERATURA: Os conceitos de marketing têm sido citados constantemente, e esta revisão da literatura mostra que as formas de marketing odontológico são as mais variadas possíveis.
CONCLUSÃO: Ao final do estudo, a maioria dos autores concorda que o marketing interno é mais eficaz, pelo baixo custo, e precisa ser aceito como um dever para o sucesso profissional do cirurgião-dentista, que passa a ser o único responsável – além do pessoal auxiliar – pela efetividade e avaliação do próprio programa de marketing no consultório. O profissional corre riscos desnecessários no que diz respeito à responsabilidade profissional perante o direito na prestação de serviços, tendo de respeitar a legislação vigente, embora não haja legislação específica para o seu uso.

Palavras-chave: legislação odontológica; marketing; Odontologia.

ABSTRACT
INTRODUCTION AND OBJECTIVE: The aim of this study was to discuss the ethical and legal use of marketing in dentistry by the professionals. Marketing itself is very important for solving the problems of competitiveness of daily private practice, but in several times its application methods may raise concern due to the current regulations. Marketing itself is very important for solving the problems of competitiveness of daily private practice, but in several times its application methods may raise concern due to the current regulations.
LITERATURE REVIEW: The marketing concepts have been frequently reported, and this literature review shows that the methods of marketing in Dentistry are very varied.
CONCLUSION: At the end of this study, most authors agreed that internal marketing is the most effective due to low cost. Besides that, it should be accepted as an obligation for the dentist's professional success. Consequently, the dentist becomes responsible for the effectiveness and evaluation of the marketing program of the office, and may be helped by the auxiliary personnel. The professional is exposed to unnecessary risks regarding to the professional responsibility concerning to the law in services delivery advertising. Although there are no specific laws, the current legislation must be respected.

Keywords: legislation, dental, marketing, Dentistry.

Introdução
Marketing, na prática odontológica, pode ser considerado o processo de chamar pacientes ao consultório sem ferir o código de ética da profissão. A maneira pela qual o cirurgião-dentista faz marketing determina, em grande parte, o sucesso da clínica [13]. Nos dias atuais várias são as dificuldades encontradas pelo profissional para atrair e, mais ainda, fidelizar seus clientes. Compete ao marketing estabelecer com eles uma relação duradoura de troca, oferecendo-lhes soluções capazes de satisfazer necessidades e expectativas.
O ponto de partida do marketing como filosofia organizacional baseia-se no fato de que os pacientes apresentam necessidades a serem atendidas. Para tanto, a organização tem de coordenar os esforços de suas áreas funcionais visando não só à conquista deles, mas também à sua lealdade à marca. Clientes satisfeitos costumam proporcionar aumento de vendas e, portanto, lucros crescentes. O desafio de uma empresa voltada para o marketing é desenvolver uma proposta de valor de um produto ou serviço que atenda integralmente às carências e expectativas dos seus clientes efetivos e potenciais [4].
Nos últimos anos os indivíduos vêm se tornando cada vez mais exigentes, perante um mercado em que a oferta de serviços é gradativamente maior e com crescente precisão de qualidade. Diante disso, deve-se refletir que o mundo mudou e os clientes possuem demandas diferentes daquelas do passado. A arte de encantar e satisfazê-los passa a ser a palavra de ordem [11].
Com o surgimento do Código de Defesa do Consumidor no ano de 1990, a publicidade foi regulada e sistematizada sob o ponto de vista jurídico, e os princípios básicos que a norteiam são: obrigatoriedade da informação, veracidade, disponibilidade e transparência.
O marketing é de indiscutível importância para a solução dos problemas de competitividade da classe odontológica, contudo a forma como ele está sendo utilizado pelos cirurgiões-dentistas ante as regulamentações existentes provoca preocupações, e essas repercussões foram o objetivo do presente estudo, o qual buscou verificar o seu uso na Odontologia discutindo suas implicações nos aspectos éticos e legais.
Revisão da literatura
Marketing
Marketing é uma palavra de origem inglesa equivalente a "mercadologia" na língua portuguesa e significa "conjunto de estudos e medidas que provêem estrategicamente o lançamento e a sustentação de um produto ou serviço no mercado consumidor, garantindo o bom êxito comercial da iniciativa" [8]. Para propaganda, sua definição corresponde a "propagação de princípios, idéias, conhecimentos ou teorias [...]. Já a publicidade, seria um sinônimo para propaganda, ou seja, a arte de exercer uma ação psicológica sobre o público com fins comerciais ou políticos [...]. Cartaz, anúncio, texto, etc., com caráter publicitário [...]" [8].
O marketing também pode ser considerado o total das atividades direcionadas a descobertas e análises das necessidades do consumidor, determinando serviços que satisfaçam a essas necessidades [14].
Wilson [22] metaforicamente afirma: "Para cada três pessoas desejosas de contar uma história positiva a respeito de uma experiência com sua companhia, há outras 33 que contarão uma história de horror". Já McKenna [16] acredita que devemos esquecer as pesquisas de mercado e os relatórios dos analistas e ter em mente que o boca a boca consiste provavelmente na mais poderosa forma de comunicação no mundo dos negócios, pois é capaz de ferir a reputação de uma companhia ou impulsioná-la no mercado. Os comentários gerados em seu negócio afetam o desempenho nas vendas, a motivação e o lucro, ao mesmo tempo em que os comentários internos influenciam funcionários e também gente de fora.
O marketing mix, tendo como enfoque o marketing de relacionamento, baseia-se no relacionamento de longo prazo com o mercado e na fidelização dos clientes. A "publicidade é a parte mais cara do marketing e não é determinante para seu sucesso [...]. Marketing e propaganda não são sinônimos. É o mesmo que confundir a roda como carro. A roda é uma parte importante do carro, mas o carro é mais que uma roda" [19]. Segundo Sganzerlla e Ferreira [19], o marketing depende do envolvimento das pessoas que trabalham na empresa, de como a qualidade percebida pelos clientes também depende dos processos internos, daquilo que a comunicação promete e cumpre e do novo papel do marketing como agente integrador entre clientes e administração da empresa. "Se o serviço interno deixar a desejar, o serviço prestado externamente será prejudicado" [19].
O conceito central do marketing resume-se à troca; esta envolve a obtenção de um produto desejado no qual alguém oferece algo em troca. Um dos principais objetivos do marketing é desenvolver relacionamentos profundos e duradouros com todos os envolvidos que podem afetar de maneira direta ou indireta o sucesso das atividades de marketing da empresa. "O marketing habilidoso é uma busca sem fim" [15].
Marketing na Odontologia
No passado a única ferramenta de marketing de que os cirurgiões-dentistas necessitavam era uma boa reputação, mas os tempos mudaram e o marketing tornou-se um mecanismo flexível que poderá levar seu trabalho rumo ao sucesso.
Pode-se dividir em quatro fases os elementos que fazem o plano de marketing compreensível. A primeira é a pesquisa de um diagnóstico detalhado de sua prática, de forma a mostrar sua posição de mercado envolvendo variáveis como os seus problemas mais comuns com a equipe e quais são os seus pacientes regulares em termos de raça, sexo e situação socioeconômica. A segunda diz respeito ao planejamento; os dados brutos obtidos na pesquisa devem se transformar em plano de marketing compreensivo, em que o cirurgião-dentista estabelece objetivos para cumprir num prazo de três a cinco anos. Quanto ao terceiro fator – implementação –, para cada meta ou objetivo, o profissional deve planejar atitudes e desenvolver um plano de ação. Ao final tem-se a evolução. A partir dessa etapa é preciso incluir um orçamento para o ano com um relatório de 4 a 8% de sua renda bruta anual direcionada ao desenvolvimento do plano de marketing [1].
Em 1984, nos Estados Unidos, a American Dental Association (ADA) concebeu uma campanha publicitária milionária para aumentar o tráfego nos consultórios de seus membros. Apesar disso, muitos cirurgiões-dentistas continuam tendo preconceito em relação à publicidade, embora a propaganda seja parte vital da vida americana e a maioria das pessoas tome muitas decisões de compra baseadas nela. Assim, os profissionais devem administrar os consultórios como qualquer outro negócio e aprender que propaganda informando o público acerca dos seus serviços é um elemento do armamento odontológico [2].
Autores como Kelly [14] esclarecem que, além de atrair e manter os pacientes no consultório, o marketing também serve para conscientizar o público do tratamento odontológico. O autor destaca as variações do marketing clássico, conhecidas como os quatro Ps: produto (serviço oferecido), preço (encargos cobrados), posição (localização e instalação do consultório) e promoção (atividades para ganhar atenção). A promoção pode ser dividida em interna e externa. A primeira abrange todos os "extras" de que o profissional lança mão para os seus pacientes saberem que se preocupa com eles. Todos os membros da equipe têm de ser envolvidos para aumentar a efetividade, utilizando os contatos com os pacientes como uma oportunidade de promover o trabalho. Pode-se recorrer a telefonemas, cartas, cartões de aniversário, fotos com o ortodontista para as crianças, presentes personalizados e decorações no consultório para dias festivos. Já a promoção externa representa os diversos caminhos existentes para informar ao público quem é o profissional e quais os seus serviços; tem como objetivo principal elevar o número de pacientes. Kelly [14] concluiu mostrando que a sociedade atual deseja conveniências e inovações, e o cirurgião-dentista deve ser orientado quanto ao consumismo, fazendo uso da propaganda e do olho clínico para determinar seus serviços, instalações, local, preços e promoções, além da população-alvo.
Muitos cirurgiões-dentistas têm falta de percepção e empregam linguagem odontológica com os clientes, como restauração ou registro de pacientes. Essa tendência torna o paciente indiferente e sempre hostil ao cuidado dental, e perde-se a oportunidade de marketing [12].
Caproni [7], relembrando os quatro Ps do marketing, enfatizou que na Odontologia se pode encontrar o sucesso profissional ao levar em conta os cinco Ps: ponto, pessoal, preço, produto e promoção. Tais itens, de maneira geral, resumem a forma de se fazer marketing odontológico com base em tudo aquilo que pode ser oferecido pelo profissional ao paciente.
Conforme o referido autor, ponto diz respeito à localização do consultório, considerando as particularidades do imóvel (térreo, sobreloja ou andares superiores), estacionamento ou vagas em garagem, conforto e higiene da clínica, comodidades disponíveis, ambientes saudáveis e adequados. Na parte do pessoal, ganharam destaque a equipe auxiliar e o desempenho de suas funções, o atendimento do paciente, o relacionamento profissional entre cirurgião-dentista e equipe, a educação, a qualidade de serviços terceirizados e a sua pontualidade. Caproni revelou que preço não engloba somente o valor cobrado pelo serviço, mas também as formas de pagamento oferecidas ao paciente, a maleabilidade com as datas do pagamento, as vantagens que se podem prestar a outro membro da família etc. Como produto, o próprio procedimento odontológico é evidenciado, o qual envolve aspectos estéticos e funcionais, durabilidade e resistência, respeitando o que foi previamente acordado segundo o planejamento inicial, satisfação do paciente com o resultado do tratamento e solução dos problemas apresentados etc. Para finalizar, promoção é tudo o que pode levar ao conhecimento dos clientes sobre o profissional, tais como participação em congressos e cursos, em entidades de classe ou assistenciais, realização de cursos de pós-graduação e palestras, organização de eventos e outros.
Ocirurgião-dentistadevedominaroconhecimento e a aplicação dos conceitos de marketing estratégico e de relacionamento como diferenciais, de modo a criar posicionamento no mercado competitivo, em que há carência de profissionais mais ergonômicos e produtivos, sem a perda de qualidade, mas sim otimizando os resultados profissionais e, por conseguinte, financeiros [17].
Ribeiro [18], percebendo a necessidade dos pacientes em preencher seu tempo clínico durante o tratamento odontológico, pela impossibilidade de falar, concluiu que eles precisam que o cirurgião-dentista desenvolva estímulos auditivos para suprir essa necessidade. Esse passa a ser o grande momento da conquista destes e de novos pacientes, proporcionando marketing eficiente e barato, o qual é capaz de ser aprimorado com a prática da leitura, de forma a proporcionar agilidade de raciocínio e aperfeiçoar, assim, o vocabulário do profissional. A leitura posta em prática permite ao bom leitor o desenvolvimento de uma conversação mais fluente, qualitativa e quantitativamente, vinculando melhor e em maior grau o profissional ao cliente; isso funciona como um verdadeiro elemento do diferencial perceptível entre os que oferecem o mesmo serviço.
Para Fonseca [9], "o fim do marketing odontológico é o de simplesmente as pessoas compreenderem que a saúde bucal é muito importante para sua saúde. O fato de possuírem um sorriso saudável faz com que aumente a auto-estima e preparem-se melhor para a competitividade social".
Discussão
Com a mudança dos tempos, houve aumento de competitividade e esta acabou trazendo benefícios para a sociedade, pois obriga os profissionais a serem mais eficientes e proporcionar algo melhor que o concorrente [1, 2]. Mesmo com tal mentalidade, a maioria dos cirurgiões-dentistas continua agindo com preconceito em relação à publicidade [9]. Conforme Kotler [15], o conceito central do marketing éa troca, e o marketing habilidoso é uma busca sem fim. Por meio de estudos, Hankin [12] provou que muitos ortodontistas têm falta de percepção por usarem uma linguagem odontológica com seus clientes no momento em que poderiam desenvolver o seu marketing.
O profissional é responsável por tudo o que se veicula para as pessoas a respeito dele próprio. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) tem sua importância respaldada pelo aspecto da responsabilidade do cirurgião-dentista sobre os seus anúncios publicitários a fim de obter êxito profissional e pessoal no mercado competitivo atual. O documento, que se originou para defender e regular os interesses da população em geral, acabou por fazer surgir uma nova classe econômica profunda conhecedora dos seus direitos mediante tudo aquilo que foi adquirido. Nessa nova ordem econômica os profissionais liberais, como o cirurgião-dentista, estão incluídos.
"O Código de Defesa do Consumidor suscitou no seio da classe odontológica um sem-números de indagações, ora maximizando ora minimizando os seus reflexos sobre o relacionamento CD [cirurgião-dentista]/paciente" [20]. Concordando com essa premissa, Basile [3] diz: "O CDC inaugurou uma nova era no exercício da cidadania em nosso país, desde então os cidadãos brasileiros contam com poderoso instrumento de proteção nas relações de consumo...".
O tratamento odontológico passou a ser encarado como um produto que requer alguns preceitos básicos ante o consumidor/paciente. A ausência de satisfação por um produto ou trabalho realizado possui um código legislativo inteiro ao seu dispor para a defesa de seus interesses, permitindo que mesmo o cirurgião-dentista que trabalhe na conduta mais próxima da ideal corra o risco de ter o trabalho dele questionado perante a justiça.
O profissional que publica anúncios com "antes e depois" faz seus pacientes leigos acreditarem que todo trabalho executado por ele resultará em um produto igual ou pelo menos similar ao da publicação exposta, contrariando assim o Código de Ética Odontológica [6], que em seu capítulo XIV, artigo 34, parágrafo XIV, não permite essa prática. Porém o paciente/consumidor que observa a publicação não está ciente de que seu caso é diferente ou semelhante daquele publicado, criando uma falsa expectativa de sucesso na conclusão do tratamento, além de passar dessa forma a acreditar nos resultados milagrosos divulgados e que o seu tratamento, assim como todos os outros da área da Odontologia, terá sucesso independentemente de outros fatores. Isso criou a tendência de transformar a Odontologia em uma obrigação de resultado [21].
Os responsáveis por determinada publicidade considerada enganosa e/ou abusiva ou mesmo lesiva aos interesses da população estão sujeitos a sanções. Bittar [5] atentou em seu estudo que alguns anúncios apresentam tanto infrações éticas quanto conteúdo potencialmente sugestivo a más interpretações.
Em pesquisa referente à publicidade no campo odontológico, observa-se que a maioria dos profissionais não está seguindo os preceitos éticos estabelecidos no Código de Ética Odontológica, permitindo a promoção da desvalorização da categoria e da falta de responsabilidade do cirurgião-dentista perante a sociedade. Garbin et al. [10] destacam a necessidade da conscientização dos profissionais, para que a comunicação e divulgação de seus serviços sejam feitas de maneira ética, e da maior fiscalização pelos órgãos competentes, enfatizando a importância correta de uma propaganda bem realizada.
Neste artigo, grande parte dos autores descritos concorda que o marketing se faz por meio de uma ação planejada com a elaboração de um programa que avalia os pontos favoráveis e desfavoráveis do profissional e da equipe para alcançar o sucesso. Diante de tal contexto, é fundamental maior conscientização por parte dos cirurgiões-dentistas do trabalho quanto ao tema.
Conclusão
Com base na revisão da literatura, é lícito concluir que a maioria dos autores considera o marketing interno o mais eficaz, pelo pouco custo, e que tem de ser aceito como um dever para o sucesso profissional. O cirurgião-dentista é o único responsável pelo uso do marketing e quem avalia, de tempos em tempos, a efetividade do programa de marketing escolhido e aplicado no consultório. Embora não haja legislação específica para a utilização do marketing, deve-se ressaltar que este precisa respeitar a normatização existente, bem como a publicidade e a propaganda têm de conter os preceitos de veracidade, dignidade e decência.
Referências
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Endereço para correspondência:
Luiz Renato Paranhos
Rua Padre Roque, n.º 958 – Centro
CEP 13800-033 – Mogi Mirim – SP
E-mail: paranhos@ortodontista.com.br

Recebido em 15/7/2010.
Aceito em 21/8/2010.
Received for publication: July 15, 2010.
Accepted for publication: August 21, 2010.


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