Possibilidades de identificação Humana por meio de Técnica de Interpretação Radiográfica dos seios da face

1/4/2004

* Salvador Marucci Jr.

SINÓPSE
O presente trabalho tem por objetivo, realizar uma revisão da literatura das metodologias de identificação de pessoas através de interpretação radiográfica dos seios frontais, como forma auxiliar na coleta de dados anatômicos e morfológicos, contribuindo com uma identificação positiva. Resumidamente foi realizado um estudo da origem, crescimento e função dos seios da face, particularmente do seio frontal, assim como também de vários artigos e trabalhos científicos que colaboraram na identificação de pessoas vítimas de acidentes, crimes ou que estavam desaparecidas a muito tempo. As metodologias, independente da forma utilizada, sempre auxiliaram como exames complementares nas identificações.

UNITERMOS
Identificação; Radiografias;Seio Frontal.

INTRODUÇÃO
O seio frontal assim como a maioria das cavidades ocas do crânio (seio esfenoidal, seio frontal, células etmoidais, seio maxilar), são cavidades pneumáticas forradas de uma membrana mucosa, e que se comunicam direta ou indiretamente com o aparelho respiratório. Estas cavidades se desenvolvem de invaginações da mucosa para o interior do osso, sua expansão ocorre enquanto o osso esta sendo reabsorvido pelos osteoclástos. No crânio humano as cavidades pneumáticas desenvolvem-se como cavidades paranasais, em imediata comunicação com as cavidades nasais e como continuação das cavidades do ouvido médio, que se encontra em comunicação com a faringe, através da trompa auditiva. Na época do nascimento, as lâminas interna e externa do osso frontal são paralelas e não existe o arco supraciliar e o seio frontal. Posteriormente a lâmina externa da região supra-orbitária cresce mais rapidamente que a lâmina interna, pela aposição de osso na superfície externa. A lâmina externa parece afastar-se progressivamente da lâmina interna, formando uma crista romba acima do bordo superior da entrada da órbita. No início o espaço entre as duas lâminas do osso frontal é ocupado por osso esponjoso e depois pelo seio frontal. È provável que a lâmina externa nesta região seja uma resposta às crescentes forças mastigatórias, que são transmitidas para a parte mais anterior da base do crânio pela apófise frontal do maxilar e pelo osso zigomático. O seio frontal começa a se desenvolver da extremidade anterior superior do infundíbulo, ficando inicialmente na parte medial do arco supraciliar. Se o seio frontal é amplo, ele se estende para cima e lateralmente entre as lâminas interna e externa, e pode prolongar-se até a parte anterior do teto da órbita. O sépto entre os dois seios frontais tambem é assimétrico. As paredes do seio frontal raramente são lisas, pois habitualmente encontram-se cristas em forma de foice, principalmente na parede superior. Como função o seio frontal, assim como a maioria das cavidades ocas do crânio é, além de tornar mais leve o complexo estrutural ósseo do crânio, também de promover o aquecimento ou resfriamento do ar antes do mesmo atingir as vias aéreas superiores e inferiores ( bronquios e pulmões ), para que este tenha também aproximadamente a mesma temperatura do corpo humano.

METODOLOGIA ( Padronização da Identificação )
A.M.P. Harris; R.E. Wood; C.J.Nortjé e C.J.Thomas, na faculdade de odontologia de Stellenbosch na república da Africa do Sul, realizaram um estudo em 32 radiografias de crânios em incidência postero-anterior de um mesmo grupo racial, partindo-se do princípio que alguns fatores relacionados com o seio frontal tais como: altura, largura e o número de lacunas permanecem constantes dentro de uma população localizada. Basearam-se nas propostas de Culbert e Law na localização de pontos craniométricos para obtençaõ dos traçados de referência; Foram utilizados os pontos relacionados com os forames infra-obitários, e os cumes dos côndilos direito e esquerdo. Os pontos indicados pelos forames infra-orbitários foram unidos, assim como os pontos relacionados aos cumes dos côndilos, dando duas linhas retas paralelas entre si . À estas duas linhas foram adicionadas duas outras linhas, estas perpendiculares às linhas horizontais já estabelecidas, cada uma delas passando como referência sobre os forames infra-orbitários, obtendo-se assim duas outras linhas, estas verticais e paralelas entre si, prolongando-se além da região supra orbital. A superposição destas linhas de referência em ambas as radiografias (antes e pós morte), devem ser rigorosamente coincidêntes, assim como o “mapeamento,” do seio frontal contido em ambas, através das radiografias. O uso desta técnica é sugerido para a identificação de pessoas acima dos 20 anos, pois o seio frontal pode mudar durante o desenvolvimento.
Ribeiro, Q.A F.- Baseado em medidas lineares, padronizou um método de identificação de pessoas por análise comparativa de radiografias póstero-anteriores dos seios frontais. Primeiramente ele traçou uma linha base, determinada por uma linha reta unindo os bordos superiores das cavidades orbitárias; Sobre ela foram projetadas quatro linhas perpendiculares, sendo que duas delas delimitam a lateral máxima de ambos os lados do seio frontal, e as outras duas linhas saindo perpendicular à linha base, passando pelo ponto mais alto ( distante da linha base ) do seio frontal. Medindo as distâncias entre essas duas linhas perpendiculares a linha base obteve-se:
A)A distância máxima entre a primeira e a quarta linha, que nos dá o maior diâmetro dos dois seios frontais.
B)A distância entre a segunda e terceira linha, relacionada com os pontos mais altos dos seios frontais.
C)A distância entre a primeira e segunda linha, nos dá a relação do limite lateral, com o ponto mais alto do lado direito.
D)A distância entre a terceira e quarta linha, nos dá a relação do limite lateral, com o ponto mais alto do lado esquerdo.
Esta técnica foi utilizada em 500 radiografias P.A em que apareciam os seios frontais, com 100% de acerto nas identificações. No método, foram inicialmente mensuradas e identificadas as 500 radiografias e, após, o registro e arquivamento dos dados em computador. As identificações nas radiografias foram apagadas e estas foram misturadas; Foi retirado aleatóriamente e novamente mensuradas, os dados novamente fornecidos ao computador, que as identificou imediatamente, pelos dados anteriormente fornecidos. A identificação foi realizada pela comparação das duas medidas ( anteriores e posteriores ), obtidas das radiografias. No estudo concluiu-se que, é válida a identificação de pessoas através de medidas lineares em radiografias de antes e pós morte.
Técnica utilizada para a identificação de dois jornalistas americanos desaparecidos na Guatemala à sete anos. O método consistiu na comparação morfológica e radiográfica da crista do seio frontal. Sendo evidênciada a existência de cinco tipos de morfologia, o estudo concluiu que, tres tipos ocorrem tão raramente, que foram combinados em uma só categoria de análise. As do primeiro tipo, são cristas que se originam, do forame cego, e terminam na forma de um bico ou ponta; As do segundo tipo, apresentam um sulco evidênte a partir do forame cego, que é ladeado por saliências paralelas. As outras categorias incluem algumas diferenças relacionadas com o formato da crista ou até mesmo pela sua ausência. Na forma, pode ser na presença de uma pequena saliência central na crista, que se alarga tomando a forma de bulbo, semelhante a uma lâmpada. Este método sugere apenas a superposição e combinação radiográficas dos lóbulos sinusais frontais como uma forma de comparação. A análise dos fragmentos ósseos, assim como a comparação entre radiografias de ambos os jornalistas, antes e pós morte da crista do seio frontal, possibilitaram a identificação.

Relato de quatro casos de identificação usando-se radiografias dos seios frontais.
Caso 1 - Homem queimado em incêndio em um hotel, impossibilitado de ser reconhecido por formas convêncionais, no exame pós morte observou-se apenas tres dentes na maxila e a evidência de uma cirurgia ortognática; Da pesquisa realizada com familiares das vítimas, sugeriu-se que fossem consultados arquivos de hospitais, nos quais haviam sido realizadas radiografias frontais das vítimas. A identificação positiva deste homem foi possível, baseada nas restaurações dos tres dentes, na cicatriz óssea da cirurgia ortognática e pelos bordos do seio frontal por comparação radiográfica.
Caso 2 - Após extinguir um incêndio em um apartamento, os bombeiros encontraram o corpo de uma vítima. Na tentativa de identificação, as autoridades localizaram em um hopital local radiografias de crânio; Uma comparação realizada entre as radiografias P.A do hospital e as realizadas na autópsia, resultaram numa identificação positiva, baseada nos bordos do seio frontal.
Caso 3 - Mulher, vítima de homicídio encontrada por um pescador em um rio ao norte de Indiana, após ter sido dada como desaparecida à 15 dias, e estava em adiantado estado de decomposição, a identificação visual não era possivel; Dez dias depois de ter sido descoberto o corpo, descobriu-se no hospital central da cidade de Indiana, que radiografias haviam sido realizadas da possivel vítima 6 anos antes. A identificação foi positiva primeiramente pelas características radiográficas dos bordos do seio frontal. Vinte dias mais tarde seu marido confessou o crime.
Caso 4 - Diversos restos esqueletizados foram descobertos onde meses antes um indivíduo havia sido dado como desaparecido. Comparações realizadas entre radiografias P.A do crânio desconhecido e as realizadas 6 anos antes em um hospital do estado do indivíduo desaparecido, resultaram em identificação positiva.
Com a incrementação da Tomografia Computadorizada (C.T),como um exame radiográfico de maior precisão em radiodiagnóstico de traumatismos cranianos, a quantidade de solicitações profissionais aumentou, tornando também possivel o uso da técnica como forma auxiliar de identificação por comparação de radiografias do seio frontal, como também por outras estruturas anatomicas do crânio. A quantidade de imagens fornecidas assim como a precisão e o registro dos cortes tomográficos, garantem uma padronização de tomadas radiográficas, de forma a sempre se obter os mesmos dados para estudo, seja comparativo ou por mensurações. As imagens obtidas podem ser arquivadas do próprio computador, e requeridas em momento oportuno. Existe a necessidade porem de que na indicação solicitada pelo profissional, os cortes tomográficos sejam feitos na região do seio frontal.

REVISÃO DA LITERATURA
Estudos anatômicos realizados por Leonado Da Vinci (1452 - 1519), já constatava a presença de cavidades ocas no crânio, que despertavam interesse quanto à função. Foram objeto de pesquisa em trabalhos de Carpi no sec.XVI, de Vesálio (1543), e de Fallopio(1739). Zuckerkandl(1895), foi quem realizou um estudo mais específico ligado a assimetria. Os estudos realizados com uso de raios X, foram iniciados com trabalhos de Sier e Jacob (1901), Hajek (1926), Testtut e Jacob (1929), Segura (1943), Arauz (1943), e no Brasil em (1926) com Bocchi e Marone (1962).
Schuller (1921), observou que não havia equivalência nos seios frontais nem em gêmeos idênticos, e em 1943, sugeriu a possibilidade de identificar pessoas pelo método radiográfico comparativo.Porem já em trabalho de 1927, Culbert e Law, realizaram a identificação de um homem desaparecido na Índia por 260 dias, totalmente desmembrado e desfigurado, por comparação de radiografias dos seios frontais e das células etmoidais, pois o mesmo havia se submetido a uma intervenção cirúrgica realizada à 8 anos antes. Outros trabalhos de identificação foram realizados por esse processo; Atkins, Majic, Potsaid (1978); Yoshino (1987); Jablonski e Shum (1989); Kullman, Eklund, Grundin (1990). Porem a grande dificuldade é a elaboração de um padrão de análise, que atenda a maioria, senão todos os casos, para caracterizar o item - classificabilidade - do protocolo de identificação pessoal. Delclós (1934), fez uma das primeiras tentativas levando em conta como características: A presença ou não do seio frontal; Simetria; Diâmetro; Dimensão; Contornos; Número de septos; Teto da órbita; Anomalias e Área. Schuller (1943) propos o mapeamento dos seios frontais que estivessem contidos em dois retângulos, e que um estivesse contido dentro do outro, sendo que o maior limita o seio frontal pelos bordos externos lateralmente, e pelo seu limite superior mais alto, e pelo limite inferior pela lâmina crivosa do esfenóide; Outro retângulo interno menor, dado por uma linha perpendicular que limita o seio frontal esquerdo do direito. O uso das medidas entre as linhas dos retângulos, assim como das características morfológicas das radiografias antes e pós morte, dariam a identidade do indivíduo. Marek et Al. (1983), apresentou um método levando em conta: Tamanho; Forma; Contorno. Yoshino et Al. (1987), baseado no trabalho de Marek, fez comparações e criou uma nova classificação quanto: Área; Simetria; Bordos superior; Séptos parciais e Células supra-orbitárias.

CONCLUSÃO
As radiografias do seio frontal podem ser consideradas como um exame complementar no processo de identificação humana, podendo-se utilizar de vários métodos já existentes e que nos forneçam dados precisos para tal. Todos os estudos estão de acordo, que o crescimento do seio frontal cessa aos 20 anos, e que permanecem inalterados durante toda a vida adulta; Porem podem existir fatores que podem modificar a morfologia normal do seio frontal, por exemplo: atlétas, pela maior ventilaçaõ durante os exercícios, aumentando a pressão interna das cavidades, promovendo uma hiperpneumatização dos seios, assim como patologias, infecções graves, tumores, fraturas, etc.. Parte-se da premissa que é necessário sempre que se tenha uma radiografia anterior, para uma possivel análise comparativa, sendo esta uma limitação do método, pois a praticidade no arquivamento e a classificabilidade é trabalhosa, o que não invalida a técnica, pois na eventual posse da radiografia anterior, teremos mais um recurso científico como descrito nas revisões feitas para buscar-se a identificação de uma pessoa.

ABSTRACT:
The object of this text is to revise the literature of human identification methodologies from radiographics interpretations of frontal sinus, as an auxiliar in the anatomic and morfological informations,contributing to a positive identification. In resume, it was realized a study of the origin, growth and function of the face sinus, particularly of the frontal sinus, and also other articles and scientific works wich contributed in the identification of the victims in accidents and crimes, or long time disappeared people. The methodologies, no matter the way they were used, always helped as complemental exams in identifications.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) Donnel C. Marlin; Michael A Clark; S. Miles Standish “Identification of Human Remains by comparison of frontal sinus Radiographs: A series of four cases”. Journal of Forensic Sciences, JFSCA,vol.36 No 6, Nov. l99l pp.1765 - 1772.
2) Harris, A M.P.; Wood, R.E.; Nortjé,C.J.; Thomas, C.J. “The frontal Sinus: Forensic Fingerprint? - A Pilot Study”. The journal of Forensic Odontostomatology, vol.5: No1: June 1987, pp. 5 - 9.
3) Owsley, D.W. - “Identification of the Fragmentary, Burned Remains of two U.S. Journalists seven years after their disappearance in Guatemala”. Journal of Forensic Sciences, vol.38, No6, Nov. 1993 pp. 1372 - 1382.
4) Reichs, K.J.; “Quantified comparison of frontal sinus patterns by means of Computed Tomography”.
Forensic Science International, vol.61, May 1993, pp.141 - 168.
5) Ribeiro, Q.A F.- “Um método de padronização de medidas feitas em radiografias dos seios frontais para ser utilizada na identificação de pessoas”. Tese de Doutorado apresentada à Escola Paulista de Medicina São Paulo - 1993.
6) Sicher,H.; Dubrul,E.L.- Anatomia Bucal. Rio de Janeiro Guanabara / Koogan, 1977. Pp. 71 - 72.

*Autor: Cirurgião Dentista, Especialista em Radiologia Odontólogica, Professor Assistente na Disciplina de radiologia Odontológica da UNG (Univ. de guarulhos) e Uniban-SP

Farmacologia Aplicada na Odontologia - Antibiótico

1/5/2005

Autores:Vânia Aparecida Duarte* - Vanessa Aparecida Duarte* - Roberto Elias** - Fernando Fadel** - Jayme Guitmann**

Resumo

O presente trabalho teve por meta revisar a literatura pertinente à aplicação do antibiótico na Odontologia. Foram considerados aspectos relativos como indicações do fármaco, reações adversas e propriedades especiais da droga.

Palavras-chaves: antibióticos; aplicação; reações adversas.

Abstract
This study had for goal reviewing the literature conceding the application of the antibiotics in the odontology. It was considered aspects pertaining to pharmacological properties, adverse effects and reactions; special properties of the drug.

Keywords: antibiotics; application; reaction adverse.

Alunas do curso de Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira - UNIVERSO - Brasil *

Professores do curso de graduação de Odontologia: Cirurgia Buco Maxilo Facial da UNIVERSO- Brasil **

Aceito para publicação em 10/07/2003, após análise do Comitê Científico - CISPRE
Coordenação: Carmen Ferreira Elias

Introdução

O antibiótico ideal deve ter ação exclusiva sobre o agente etiológico do quadro patológico em questão, isto é, uma substância com o máximo de especificidade, o que proporcionaria um tratamento sem efeitos tóxicos ou colaterais. Este medicamento ainda não está disponível na forma de antibiótico.(4)

Os efeitos colaterais do uso de antibióticos não se restringem apenas àqueles diretos sobre a estrutura do hospedeiro, mas também sobre a microbiota anfibiôntica de cada indivíduo. Esta microbiota desempenha importante papel ecológico, fundamental para manutenção de um estado de equilíbrio que se traduz em saúde para o hospedeiro.

Como os antibióticos atualmente disponíveis agem de forma pouco seletiva, atingindo tanto os microorganismos patogênicos quantos os não patogênicos é crucial que se faça uma escolha criteriosa do medicamento que resulte no máximo efeito sobre os microorganismos alvo.

Para esta atuação é necessário revisar os princípios fundamentais relacionados a utilização racional dos antibióticos, procurando auxiliar o cirurgião-dentista ao uso da antibioticoterapia.

Uso terapêutico na Odontologia

Os agentes antibióticos possuem três usos principais na prática da odontologia são eles (6): tratamento de infecção odontogênica; profilaxia em pacientes com risco de desenvolver endocardite bacteriana ou outros problemas, devido a bacteremia causada por procedimentos odontológicos; profilaxia em pacientes com o comprometimento dos mecanismos de defesa do hospedeiro em decorrência de certas doenças ou tratamento farmacológico.

Seleção correta do antibiótico

Existem vários tipos de antibióticos, estes podem ser usados isoladamente ou combinados entre si, que podem se empregado no tratamento dentário (3,1,7). Na escolha do antibiótico ideal deve considerar tais fatores: a toxicidade do antibiótico; o espectro de ação do antibiótico sempre que for possível, devemos usar um antibiótico de espectro reduzido para diminuir a possibilidade de surgimento de microorganismo resistente; custo do medicamento; forma de ação do antibiótico dando preferência por drogas bactericidas ao invés de bacteriostática; tenha relação risco/benefício positiva.

Antibióticos

Deve-se escolher primariamente o antibiótico que preenchem o maior número de requisitos anteriormente citados. Para facilitar a seleção deste fármaco serão descrita a seguir as indicações e as reações adversas mais comuns em cada classificação dos antibióticos mais empregados na odontologia.

Penicilinas

Quase todas as infecções de origem odontogênicas podem ser eficazmente tratadas com uma das penicilinas. Em infecções decorrentes por necrose pulpar o fármaco de primeira escolha nessas infecções é a penicilina V, historicamente, o antibiótico prescrito com maior freqüência na quimioterapia de infecções de origem odontogênica. A penicilina G é reservada, em grande parte para infecções graves (6).

Há casos de limitações das penicilinas sobre certos microorganismos produtores de penicilinase, nestes casos o antibiótico apropriado deve ser um derivado da penicilina resistente a penicilinase ou um antibiótico diferente da penicilina como eritromicina ou clindamicina.
A penicilina está entre as drogas menos tóxicas conhecidas devido ao local que atuam - parede celular entretanto podem produzir alguns efeitos adversos tais como: reação de hipersensibilidade, diarréia que pode ser minimizadas pela administração da droga com pequena quantidade de iogurte.
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Amoxicilina e Ampicilina

Pode ser administrada por via oral, pois este fármaco não é inativado pelo suco gástrico. É utilizado na odontologia na prevenção de bacteremia associada a procedimentos como exodontias, em pacientes com risco de desenvolver endocardite bacteriana, sendo contra-indicado para pacientes com hipersensibilidade a penicilina e a cefalosporina (1).

A amoxacilina é bastante tolerada pelo organismo sendo comum o aparecimento de reações adversas como distúrbios gastrintestinais: náuseas, vômitos e diarréias.

Clindamicina

Raramente é utilizada devido a sua menor eficácia como agente antimicrobiano e a sua menor absorção por via oral. O uso terapêutico da clindamicina é recomendado como antibiótico alternativo (depois da amoxacilina). Em geral a sua administração é em dose única sendo extremamente improvável a superinfecção.

A clindamicina é indicada para osteíte purulenta ou outras infecções ósseas (4) causadas por microorganismos anaeróbicos, servem também para infecções que não podem ser erradicadas pela penicilina ou antibióticos macrolídeos como a eritromicina.

Os efeitos adversos deste antibiótico consistem principalmente no distúrbio gastrintestinal que pode manifestar na forma de diarréia grave e colite pseudomembranosa (5,6).

Eritromicina

O uso do macrolídeo eritromicina no tratamento de infecções odontogênicas é o segundo mais freqüente, depois dos derivados da penicilina, sendo reservado como alternativa para pacientes alérgicos à penicilina nas infecções de pequena ou média gravidade (6). Mostra-se eficaz contra microorganismo gram negativos e aeróbios.

Esta droga tem aplicação limitada na periodontia porque o seu nível no fluído sulcular é insuficiente para inibir a maioria dos patógenos periodontais (2,5).

A eritromicina é um antibiótico notavelmente seguro, que produz um número relativamente pequeno de efeito adverso, os problemas mais comumente encontrados são: distúrbios gastrintestinais, a icterícia colestática como sinal de toxicidade hepática; e efeitos adversos na paciente gestante.

A eritromicina potencializa os efeitos de diversas drogas incluindo coagulantes orais como por exemplo vaferina.

Metronidazol

O metranidazol tornou-se a droga de escolha para uma variedade de infecções por protozoários. Este antibiótico não foi adequadamente avaliado para o uso geral na odontologia, embora tenha aplicação no tratamento das periodontias.

O metronidazol pode ser utilizado associados a outros antibióticos, sendo de grande eficácia em relação as bactérias anaeróbicas, não devendo ser utilizadas isoladamente, pois só seria eficaz em infecções exclusivamente anaeróbicas (1,6).

Os efeitos adversos mais comuns consistem em náuseas, vômito, anorexia, língua saburrosa, estomatite e neutropenia que desaparece na interrupção do uso do fármaco.

A sua interação com o álcool é tão severa que o seu uso deve ser proibido quando se está tomando metranidazol, a prudência recomenda a contra indicação da droga nas primeiras 12 semanas gestacionais e quando se pode usar drogas mais seguras e que são igualmente eficaz.

Tetraciclina

Seu uso disseminado e com freqüência, resultaram o aparecimento de diversas cepas bacterianas resistentes a este fármaco reduzido a sua utilidade clínica.

A utilização terapêutica na odontologia deste antibiótico é limitada no tratamento de infecções orodentais agudas; sendo esta mais empregada em certos tipos de doença periodontal, tal como, a periodontite juvenil localizada. A sua vantagem no tratamento desta doença se dá na capacidade de se concentrar várias vezes no fluído sulcular gengival, cerca de 5 a 7 vezes mais do que no soro, a sua eficácia contra AA (2,5,7), a boa substantividade e inibição da reabsorção óssea. Contudo a droga é apenas um coadjuvante no tratamento pois a instrumentação mecânica perirradicular é primordial na obtenção do sucesso do tratamento (5).

Os efeitos adversos mais comuns são: irritação gastrintestinal, prolongamento do tempo de coagulação pois a droga atua no microorganismo que sintetizam a vitamina K; em paciente grávida pode afetar o feto no crescimento ósseo, ocasionar a pigmentação dentária e promover a hipoplasia do esmalte. Sendo de relevância ressaltar que este fármaco não pode ser administrados concomitantes a outros antibióticos e a contraceptivos orais pois haverá interações farmacológicas.

Conclusões

1. A terapêutica antibiótica é adjuvante no tratamento das infecções odontogênicas, periodontal e endodôntica, não devendo em hipótese alguma, ser utilizada como única forma de tratamento.

2. O uso indiscriminado dos antibióticos fez aumentar muito, o número de espécies de microorganismo resistentes, sendo cada vez mais importante limitar o uso dos antibióticos às situações em que seja realmente indicado.

3. Quando da escolha de um antibiótico, é necessário considerarmos as suas propriedades, visando o sucesso da antibioticoterapia e diminuindo a possibilidade de ocorrência de reações adversas.

4. Quando diante de uma infecção que não evolui satisfatoriamente, o profissional deve sempre considerar que possa ter ocorrido uma falha no tratamento realizado, não devendo haver uma precipitação na troca de antibiótico, como sendo esta a causa de insucesso.

5. Quando não tiver certeza em qual antibiótico utilizar procurar ajuda à outros colegas de trabalho antes de prescrever indiscriminadamente um fármaco.

Referências Bibliográficas

1. ANDRADE, E. D. Terapêutica Medicamentosa em Odontologia. São Paulo, Artes Médicas, 1999.
2. ASSAF, V. Tetraciclina em Periodontia. Revista Brasileira de Odontologia,Rio de Janeiro. v.55,n.4,p.246-250, 1998.
3. FONTOURA, R. ; MEDEIROS, P. J. Antibioticoterapias nas infecções Odontogênicas. Revista Brasileira de Odontologia,Rio de Janeiro. v.56,n.5, Set/Out.,1999.
4. OLIVEIRA, J.C. Antibióticos em Endodontia. Revista Brasileira de Odontologia, Rio de Janeiro. v. 56, n.3, p.134-138, 1999.
5. SALLUM, W.; JUNIOR, F.H.; TOLEDO, S. et al. Revista Brasileira de Odontologia, Rio de Janeiro. v.53, n.1, p.11-14, 1996.
6. YAGILA, J.; NEIDLE, E. Farmacologia e Terrapêutica para Dentistas. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 4 ed. 2000.
7. WANNMACHER, L.; FERREIRA, M.B. C. Farmacologia Clínica para Dentistas. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan, 2 ed. 1999.

fonte: www.cispre.com.br

Doença de Paget e Síndrome de Gardner - Seu interesse para a Odontologia: diagnóstico e conduta

5/9/2007

Autor: PEREIRA, P. M. JR; SANTOS, S. M.; SODRÉ, N.
Disciplina Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial - UNIVERSO

RESUMO

Neste artigo os autores fazem uma revisão da literatura sobre a Doença de Paget, uma desordem crônica focal que ocorre quando o processo normal de remodelação óssea perde o controle, sendo caracterizada por reabsorção óssea excessiva, seguida por formação exagerada do osso e sobre a Síndrome de Gardner uma patologia autossômica dominante caracterizada pelo desenvolvimento durante a infância ou adolescência de centenas a milhares de pólipos adenomatosos em cólon associada a tumores benignos de partes moles (como fibromas e cistos epidermóides), osteomas (incluindo lesões ocultas de mandíbula), e tumores desmóides. Levando em consideração a importância do cirurgião-dentista no diagnóstico precoce dessas doenças, em vista de seu comprometimento bucal.

ABSTRACT:

In this article the authors make a revision of literature about the Illness of Paget, a focal chronic clutter that occur when the normal process of bone remodelling loses the control, being characterized by extreme bone reabsorption, followed by exaggerated formation of the bone and on the Syndrome of Gardner a dominant autossômica pathology characterized by the development during the infancy or adolescence of hundreds the thousand of adenomatosos polyps in colon associated to the benign tumors of soft parts (as fibromas and cysts epidermises), osteomas (including jaw injuries occult), and tumors desmoids. Taking in consideration the importance of the surgeon-dentist in the precocious diagnosis of these illnesses, in view of your buccal compromissing.

PALAVRAS-CHAVE: Doença de Paget; Síndrome de Gardner.

Alunos do curso de Odontologia da Universidade Salgado de Oliveira – UNIVERSO-Brasil*.

INTRODUÇÃO

Doença de Paget
Foi primeiramente descrita por Sir James Paget em 1877, sendo um distúrbio localizado da remodelação óssea, que atinge tanto homens quanto mulheres e cujo diagnóstico quase sempre é feito após 50 anos3. A osteíte deformante é uma doença óssea conhecida há muitos anos, pelo menos desde o relato original por Paget em 187710. Sir James Paget, em Londres descreveu cinco casos de uma desordem óssea deformante, de progressão lenta que denominou de osteíte deformante11.

Síndrome de Gardner
Ela foi descrita originalmente como uma tríade:

1. Polipose adenomatosa do cólon,
2. Osteomas de crânio e mandíbula,
3. Cistos epidermóides. Desde a descrição original da Síndrome, feita por C. L. Gardner em 1953, a tríade tem sido expandida para incluir anormalidades de tecidos variados2.

REVISÃO DE LITERATURA

Doença de Paget
A etiologia da Doença de Paget continua até hoje mal esclarecida. Os autores ressaltam que há um significativo componente genético, pois até 40% dos pacientes apresentam antecedentes familiares, sugerindo um padrão de herança autossômico dominante3. A etiologia da doença ainda não está totalmente esclarecida, porém atualmente acredita se em uma infecção viral latente em osteoclastos de uma pessoa geneticamente susceptível associada a um fator desencadeante desconhecido11.
A causa da mesma ainda é desconhecida, porém fatores inflamatórios, genéticos e endócrinos podem ser agentes contribuintes7.
A doença atinge mais os homens que as mulheres, por uma proporção de 3:2. É a segunda doença do osso mais comum nos EUA, abrangendo 3% da população com mais de 60 anos de idade, sendo dificilmente diagnosticado nas pessoas abaixo de 40 anos11.
A Doença de Paget foi dividido em três fases: Fase de reabsorção inicial – intensa osteólise, normalmente envolvendo ossos longos como fêmur, tíbia e crânio; Fase vascular com reparação osteoblástica – estágio misto, onde a reabsorção e a formação óssea estão associadas com o crescimento de tecido fibroso altamente vascularizado; Fase esclerosante aposicional – osso cortical e trabecular invadem a medula óssea1.
As características radiográficas da osteomielite deformante são variadas e dependem do estágio em que a doença se encontra. As áreas osteoblásticas que aparecem na radiografia como opacidades, tendem a apresentar distribuição focal, sendo denominados flocos de algodão.
A maioria dos casos são assintomáticos e descobertos inicialmente por exames realizados ou achados de níveis de fosfatase alcalina elevados. Pode ocorrer dor óssea e enrijecimento nas articulações adjacentes à área acometida. Sintomas decorrentes de complicações da doença, incluem deformidades, fraturas, compressão de nervos cranianos, insuficiência cardíaca e tumores ósseos primários como o osteossarcoma 7,8.
A maxila é cerca de duas vezes mais afetada por essa doença do que a mandíbula. Pode ocorrer um aumento dos rebordos alveolares, com conseqüente achatamento do palato, assim como mobilidade dentária resultando no aparecimento de diastemas6 9. A escassez de relatos de osteíte deformante nos ossos da face, em especial na maxila e na mandíbula, pode decorrer da falta de investigação da doença nestes ossos11.
As complicações durante procedimentos odontológicos quando há envolvimento da maxila e da mandíbula devem ser ressaltados. Durante exodontias, hipercementose e anquilose podem causar complicações durante o ato cirúrgico e complicações pós-operatórios, como sangramento excessivo e a cicatrização prejudicada. O uso de anestesia geral durante exodontias é mais freqüente em pessoas com Doença de Paget, evitando-se assim o uso de anestésico local com vasoconstrictor na presença de osso esclerótico permitindo uma melhor cicatrização do alvéolo11.

Síndrome de Gardner
A síndrome de Gardner é uma desordem rara que é herdada como um traço autossômico dominante com quase 100% de penetrância. Aproximadamente um terço de casos acontece espontaneamente e parece representar mutações genéticas novas7. A síndrome ocorre devido a um único gene pleotrópico e tem um padrão de hereditariedade autossômico dominante com penetrância incompleta e expressividade variável10.
A incidência da síndrome é de 1/5000 – 1/6000 nascimentos. Pode ocorrer em qualquer idade e tem sido relatada tão cedo como nos 2 anos de idade e tão tarde quanto nos 70 anos. Ambos os sexos são igualmente afetados9.
As primeiras manifestações da síndrome ocorrem nos tumores periféricos de epiderme e ossos (1ª e 2ª década). Os tumores de pele e partes moles são múltiplos, podendo acontecer em qualquer parte do corpo. Tumores ósseos se localizam preferencialmente em ossos do crânio e da face2.
Os pólipos extracólon no intestino delgado ou no estômago não são raros, com uma porcentagem pequena apresentando transformação carcinomatosa6. Cerca de 90% dos pacientes com síndrome de Gardner demonstram anormalidades de esqueleto, sendo os osteomas mais comuns aparecendo como áreas de radiodensidades. Podem ser séssis e/ou pediculados, e sua sintomatologia é variável4 6.
Embora os osteomas possam afetar qualquer parte do esqueleto, as áreas mais comumente envolvidas são o crânio, os seios paranasais e a mandíbula7. Esses tumores podem levar ocasionalmente ao aparecimento de dores de cabeça, sinusite recorrente e queixas oftálmicas, dependendo de sua localização. Quando as lesões gnáticas são observadas, elas ocorrem freqüentemente na região do ângulo mandibular e são geralmente associadas com importante deformidade facial. Em algumas ocasiões, os grandes osteomas da mandíbula ou côndilo limitam a abertura mandibular. Anormalidades dentárias incluem uma prevalência aumentada de adenomas, dentes supranumerários e impactações de dentes8.

DISCUSSÃO

A Doença de Paget do osso apresenta curso benigno na maioria dos casos. No entanto, a Síndrome de Gardner apresentam índices maiores de malignidade7. Autores estudaram 280 pacientes de 11 famílias com síndrome de Gardner, onde puderam verificar que 126 (45%) apresentavam risco, tendo parte da síndrome significativamente10.
A Doença de Paget apresenta características de dor, deformidades ósseas e possível degeneração maligna que preocupam o profissional e angustiam o paciente11. Os autores ressaltaram que os ossos acometidos por essa doença apresentam alterações estruturais e funcionais que se tornam incapazes de sustentar as demandas fisiológicas em ossos longos do esqueleto o principal problema é a fratura patológica. Nos maxilares, entretanto, a infecção é a causa mais freqüentes de complicações. Desta forma torna-se fundamental ao cirurgião dentista conhecer as implicações do tratamento odontológico, pois a maioria dos procedimentos (principalmente cirurgias) promovem uma bacteremia transitória.
O principal problema para a Doença de Paget é a alta taxa de transformação maligna dos pólipos intestinais em adenocarsinoma invasivo. Essa transformação se aproxima de 100% em pacientes mais idosos7.
O tratamento da Doença de Paget do osso “freou” a remodelação óssea, e os bifosfanato tem sido a droga mais utilizada para este fim. O seguimento ambulatorial em longo prazo do paciente, incluirá exames clínicos, laboratoriais e de imagem. E o intercâmbio dentista – endocrinologista será fundamental visando uma melhor condição de vida a este paciente.
Na Síndrome de Gardner a colutomia profilática é recomendada. A remoção de osteomas dos maxilares e dos cistos epidermóides, e realizada por razões cosméticas, às vezes podem ser indicadas, mas o prognóstico a longo prazo depende do comportamento do adenocarcinoma de intestino.

CONCLUSÃO

Doença de Paget
- A maioria dos casos são assintomáticas e descobertas inicialmente por exames realizados rotineiramente na clínica. Pode ocorrer também dor óssea e enrijecimento nas articulações adjacentes a área acometida, sendo de suma importância que o cirurgião dentista esteja atento as características radiográficas da lesão.
- Alguns sintomas decorrentes de amplificações da doença incluem deformidade, fraturas, compressão de nervos cranianos e osteossarcoma.
- A maxila é cerca de duas vezes mais afetada por essa doença do que a mandíbula. O aumento do rebordo alveolar promove o achatamento do palato, assim como mobilidade dentária, resultando no aparecimento de diastema.

Síndrome de Gardner
- Esta doença é de interesse para a odontologia, pois os dentes inclusos e os osteomas dos maxilares podem levar ao diagnóstico precoce da síndrome, já que a maioria dos pacientes com a mesma não irão exibir o espectro completo da expressão clínica da doença. Logo, a presença de osteomas múltiplos dos maxilares e osso da face, pode levar algum profissional à investigar a possibilidade de se obter a síndrome.
- É importante e necessário ter conhecimento do quadro clínico da síndrome, para evitar que casos passem despercebidos.
- A conduta clínica adotada no tratamento deverá ter enfoque multidisciplinar, ocorrendo tratamentos cirúrgicos e oncológicos.
- Para que se possa caracterizar a síndrome é necessária a investigação completa dos casos, bem como a validade de investigação familiar e segmento em cada paciente.

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Erros na Analgesia Local

15/9/2008

Segabinazi, A.C.; Reis, B.L.; Silva, I.P.; Ribeiro, V.M.

Disciplina Cirurgia II - UVA

Introdução

A Anestesia Local foi definida como a perda de sensibilidade em uma área circunscrita causada pela depressão da excitação das terminações nervosas ou pela inibição do processo de condução dos nervos periféricos, sem indução de inconsciência. Essa perda de sensibilidade se dá pela injeção de uma substância anestésica próxima aos nervos sensoriais.

As complicações anestésicas locais não ocorrem com tanta freqüência, considerando a sua assiduidade, por se tratarem de procedimentos simples para profissionais capacitados e administração de pequenas concentrações e volumes de anestésicos locais, sendo causada por qualquer desvio do padrão de normalidade, ora por falhas na fabricação dos materiais utilizados, ora por falha na técnica de anestesia, tendo esta última sua etiologia nos erros profissionais e nas variações anatômicas de um determinado paciente.

Revisão da Literatura e Discussão

1. Dos Materiais Utilizados

Com relação ao produto anestésico, a anestesia pode fracassar porque está fora do prazo de validade ou em más condições. Outros motivos de fracasso são hipodosificação de anestésico no tubete, armazenamento inadequado podendo causar contaminação da solução anestésica. Problemas com o tubete mais comuns: bolha no tubete, rolha extrusa, rolha pegajosa, corrosão da tampa, "ferrugem" na tampa e tubete quebrado.

A boa eleição do produto é essencial. Elegendo um mau produto em relação com o tipo e a duração da intervenção o resultado pode ser um fracasso. Parâmetros como período de latência, a profundidade, a duração, a tolerância e a ausência de efeitos colaterais são especialmente valorizados na hora de selecionar o anestésico local.

2. Falhas na Técnica Anestésica

2.1. Do Profissional

Dor

A dor na injeção persiste como uma freqüente fonte de ansiedade para alguns pacientes. Os anestésicos tipo amida, por exemplo a lidocaína e a bupivacaína, são conhecidos por sua propensão a causar desconforto quando são infiltrados.

As principais causas de dor à injeção são: técnica de injeção descuidada e atitudes insensíveis. A punção e lesão de um determinado nervo também podem ocasionar dor que persistirá horas ou dias, além de lesões dos tecidos gengivais e, sobretudo do periósteo.

Para prevenir tal evento, devem-se seguir as técnicas apropriadas de injeção, respeitando limites anatômicos; usar de condutas psicológicas adequadas para com o paciente; utilizar soluções anestésicas estéreis e injetá-las lentamente; certificar-se da temperatura desta solução, pois se estiver muito quente ou muito fria, sua injeção será mais desconfortável do que se estivesse à temperatura ambiente.

Não requer tratamento, mas deve-se sim tomar as devidas medidas já citadas para evitar sua ocorrência.

Quebra da Agulha

A quebra da agulha, segundo Garcia-Peñín¹, pode ser considerada um acidente excepcional. A extração tardia de um fragmento de agulha que tenha desaparecido no interior dos tecidos é francamente difícil e sempre será realizada sob controle radiológico e a guia de objetos radiopacos.

Impõe-se, portanto, usar agulhas de boa qualidade, que o paciente não realize movimentos bruscos inesperados, que usemos uma técnica correta, que não percamos de vista o local da injeção, que se tente extraí-la o quanto antes, que informemos ao paciente do acidente e que, se não puder ser feito o devido procedimento, enviar o paciente ao hospital, onde decidirão se convém ou não extraí-la.Dentro desta excepcionalidade, o lugar mais freqüente de sua ocorrência é na injeção a nível mandibular, mais especificadamente, na anestesia do nervo alveolar inferior, porém também há casos descritos de quebra na parte posterior da maxila e que este vem seguido quase sempre de infecção no local.

Hematoma

Às vezes, durante a injeção da solução anestésica, se produzem feridas vasculares e lesionam vasos, ainda que pouco freqüente. A simples injeção de um vaso sanguíneo origina uma saída de sangue de intensidade variável segundo a região injetada e as características do paciente. Pode aparecer um hematoma, especialmente quando um paciente apresenta algum transtorno de hemostasia, que drenará seguindo as vias naturais.

As possíveis complicações do hematoma incluem trismo e dor. O edema e a alteração de cor na região geralmente desaparecem de 7 a 14 dias, segundo Malamed². O bloqueio do nervo alveolar superior posterior é o mais comum de ocorrer tal injúria, seguido pelo nervo alveolar inferior e, finalmente, pelo nervo mentoniano / incisivo.

Nem sempre é possível evitar o hematoma. Como medidas de prevenção são importantes observar o conhecimento da anatomia normal envolvida na injeção proposta, deve-se, portanto modificar a técnica de injeção de acordo com a anatomia do paciente. Quando, mesmo tomando as devidas precauções, o edema tornar-se evidente durante ou imediatamente após a injeção, deve-se aplicar pressão direta no local da hemorragia.

Paralisia Facial

Trata-se de um acidente raro. Keetley e Moles³, através de um estudo com 580 injeções feitas da maneira descrita, encontraram uma incidência de paralisias facial mais alta do que o esperado: 0,3%.

Os exemplos de paralisia facial são citados relacionados, em sua maioria, com a anestesia do nervo alveolar inferior. Pode ser imediata ou deferida: no tipo imediato a paralisia ocorre nos primeiros minutos após a injeção, recuperando-se a função quando os efeitos do anestésico desaparecem, aproximadamente em 3 horas ou menos.

No tipo deferido, a paralisia pode aparecer várias horas ou até mesmo dias depois após injeção. A recuperação pode acontecer depois de 24 horas a 6 semanas dependendo do grau de dano do nervo.

A paralisia quase sempre pode ser evitada seguindo a técnica correta de bloqueio do nervo alveolar inferior.

Paralisia do Véu Palatino

Segundo Garcia-Peñín¹, se a injeção e depósito da solução anestésica se realizam na zona posterior ao conduto palatino posterior e se bloqueiam os nervos palatinos médio e posterior, se produzirão moléstias deglutórias e fonatórias pela anestesia do palato mole, bem como a paralisia do véu palatino e transtornos respiratórios.

Parestesia Persistente

Após a injeção de um anestésico local, quando a anestesia persiste por dias, semanas ou meses, há maior possibilidade de problemas. É uma complicação perturbadora, mas algumas vezes inevitável, também é uma das causas mais freqüentes do processo por imperícia.

Pode ocorrer depois de uma lesão nervosa na injeção. O nervo se regenera lentamente e depois de um período de tempo variável se recupera a sensibilidade. Dos anestésicos mais utilizados, a prilocaína parece ser o agente mais associado a este fato. Na maioria dos casos só há dano parcial, e a parestesia permanece apenas se a lesão do nervo for grave, apesar de a recuperação ser incompleta. Atingem preferencialmente região de língua e lábio inferior.

A conduta do profissional nestes casos é sumariamente a de tranqüilizar o paciente, examinar o mesmo, observá-lo enquanto a insensibilidade persistir. Pode-se continuar o tratamento, evitando readministrar o anestésico local na região do nervo traumatizado. Se a parestesia persistir por mais de um ano, recomenda-se recorrer ao neurologista.

Trismo

A ocorrência de trismo é pouco comum, se apresenta mais quando se bloqueiam os nervos alveolar inferior e lingual com infiltração na região posterior da maxila superior, provocando lesão no músculo pterigóideo medial. Sabe-se que a lidocaína com epinefrina, cloroprocaína e piperocaína produzem danos às fibras musculares e à vascularização e que a bupivacaína produz dano somente às fibras musculares. A administração de múltiplas injeções aumenta o risco de acometimento deste problema.

Segundo Garcia-Peñín¹, o hematoma pode provocar a formação de tecido fibroso e o trismo aparece depois de um período de latência de 24 horas, sendo assintomático e pode persistir por várias semanas.

Quando a concentração de epinefrina é alta, o dano muscular pode ser atribuído à ela devido a isquemia muscular local. Adicionalmente, sabe-se que a epinefrina deprime o glucógeno muscular e incrementa o consumo de oxigênio. Estes efeitos combinados com a isquemia podem induzir à necrose muscular.

Edema

O edema relacionado com a administração de anestésico local raramente produzirá problemas significativos com a obstrução das vias aéreas. A maioria dos pacientes sentirá dor e disfunção na região. Suas principais causas são: traumatismos durante a injeção, infecção, alergia, hemorragias e injeção de soluções irritantes (tubetes contendo álcool ou soluções esterilizantes).

Como forma de prevenção o profissional deverá usar técnicas de injeção atraumáticas, realizar uma avaliação médica adequada do paciente antes da administração da droga.

Os edemas causados por injeção traumática e por hemorragia não requerem tratamento, mas sim proservação do caso. Já o causado por infecção se não regredir em até 3 dias, segundo Malamed², preconiza-se instituir antibioticoterapia. Por fim, o que merece atenção especial é o edema induzido por alergia que pode levar o paciente ao óbito.

Necrose

Trata-se de um acidente raro, mas não infrequente. A necrose mais típica era a da fibromucosa palatina, por se tratar de uma área pouco vascularizada, relacionada à injeção de excessiva quantidade de solução anestésica, sobretudo se esta vier acompanhada de uma grande concentração de vasoconstritor. A esca ra se desprende em poucos dias dependendo da extensão e, posteriormente, começa o processo de cicatrização por segunda intenção.

Deve-se tranqüilizar o paciente quanto a isso, o tratamento pode ser sintomático, tendo dor, minimizada pelo uso de analgésicos e de pomadas tópicas. Após a descamação epitelial, a duração do abscesso estéril seria de 7 a 10 dias.

Infecção no Local da Injeção

O risco de introduzir microorganismos nos tecidos profundos é certamente alto na cavidade oral, onde a esterilização é impossível e onde uma grande variedade de microorganismos potencialmente patógenos constituem a flora normal da boca. Estes podem ser inoculados quando a droga está sendo administrada, causando infecção nos tecidos em que foi introduzida.

A bactéria que causa infecção pode proceder de 3 fontes: a mesma substância que se injeta, o ambiente do consultório dentário e a própria microflora do paciente.

O desenvolvimento da infecção depende dos mecanismos de defesa do paciente e do número e virulência das bactérias inoculadas. Os sintomas da infecção vão desde uma mialgia prolongada e disfunção muscular e a infecção aguda dos espaços tissulares e septicemia.

Alveolite

Com a anestesia intraligamentar há menor incidência de alveolite do que com a anestesia infiltrativa ou troncular normal. Contudo, se tem publicado que a incidência de alveolite é significativamente mais alta depois do uso de lidocaína comparada com a prilocaína e que o uso de repetidas injeções e técnicas intraligamentares aumenta a probabilidade deste doloroso problema após a extração.

Lesões Intra-Orais Pós Anestésicas:

Essas lesões, mormente não são devidas a infecções bacterianas secundárias à administração do anestésico local, mas sim uma exacerbação do processo que já estava presente na forma latente. Trata-se principalmente da estomatite aftosa recorrente ou herpes simples que se apresenta como uma lesão ulcerada na cavidade oral, localizada ao redor da injeção conferindo sensibilidade aguda nessa área.

De fato, não há prevenção efetiva, que não seja o diagnóstico prévio em sua fase prodrômica. Nesse caso, a administração de agentes anti-virais como o Aciclovir, aplicando 4 vezes ao dia na área afetada minimiza a fase aguda do processo.

Quando a lesão já está presente e não há dor intensa não é necessário tratamento. Caso contrário, o tratamento consistirá em manter a área coberta e/ou anestesiada, como já foi dito.

2.2. Das Variações Anatômicas

Refere-se ao fato de depositar a anestesia em local errado, está relacionado com um conhecimento deficiente da anatomia da região, sobretudo na anestesia do nervo alveolar inferior. Keetley e Moles³, estudaram 580 injeções para a anestesia do nervo alveolar inferior, tiveram êxito em 91,9% (533) e que as falhas foram exclusivamente devidas a má técnica por parte do próprio dentista.

Para a anestesia do nervo alveolar inferior, há detalhes importantes para se levar em conta:

Agulha:

a) a direção da agulha (inferior demais, anterior demais, posterior demais, paralela ao ramo ascendente, medial ao ligamento ptérigo-maxilar, muito alta, interna demais).

b) tamanho da agulha: basta usar agulhas de 38 mm, já que é flexível, não se rompe e ainda com uma agulha larga pode-se chegar perto ou longe do local objetivado.

c) alguns autores preconizam agulhas tipo intramuscular, por serem rígidas já que grande parte das falhas da anestesia está relacionada ao desvio da agulha durante a injeção. Hochman e Friedman 4 afirmaram que este desvio é um dos elementos que pode reduzir a capacidade de êxito do bloqueio do nervo alveolar inferior, demonstrando que o uso da técnica da inserção e rotação bidirecional minimiza a flexão da agulha.

• O ramo ascendente com anormalidades de orientação ou âncora anteroposterior.
• O orifício do conduto dentário. Em crianças está situado mais abaixo que em adultos deste modo, deverá injetar a menor altura ou inclinar a agulha pra baixo. Em edentados, ao contrário, está mais acima devido a apófise alveolar remanescente, que no adulto dentado.
• Variações nervosas. Anastomoses nervosas como a que ocorre nas regiões centrais de ambos maxilares, causando sensibilidade do lado oposto. Nos últimos anos têm-se feito revisões que atualizam alguns detalhes sobre a distribuição dos ramos do nervo trigêmeo.

Para a anestesia do nervo alveolar inferior mediante a técnica convencional foram descritas três possíveis falhas na anestesia: os dentes inferiores não se anestesiam completamente (cogita-se a possível sensibilização do nervo milohioideo), o terceiro molar inferior se encontra incompletamente anestesiado algumas vezes (cita-se que as vezes há um ramo aberrante do nervo alveolar inferior que se desprende por cima do forame mandibular e que entraria anterosuperior ao ramo para, recorrendo a seu próprio conduto, sensibilizar o terceiro molar), anestesia incompleta de todos os dentes mandibulares (isto se explica por uma eventual posição do forame mandibular, mais alta que a habitual).

A bifurcação do nervo mandibular, raramente mencionada na literatura, pode ser causa de anestesia inadequada em uma pequena porcentagem de casos. Há inervações aberrantes que procedem do nervo alveolar superior posterior, auriculo-temporal e ramos do nervo lingual, ou de um ramo retromolar aberrante do nervo mandibular que pode inervar o terceiro molar, sugerindo-se injeções em locais adicionais, como injeções bucais e sublinguais.

A técnica de Gow-Gates tem, a esse respeito, algumas vantagens sobre a técnica convencional de anestesia do nervo alveolar inferior no forame mandibular.

Vantagens

• Anestesia profunda das polpas mandibulares e mucosa alveolar, desde o terceiro molar ao incisivo central com uma só injeção.
• Infrequente injeção intravascular (deve-se ao depósito da anestesia no lado anterolateral do colo mandibular já que para chegar a esta posição, a agulha passa lateral às posições usuais das artérias maxilar interna, alveolar inferior e artéria meníngea média e inferior a artéria masseterina). O número de aspirações positivas vão desde 1,6 a 1,9 %, sabendo que no bloqueio tradicional está entre 10 e 15 %.
• Menor incidência de trismo do que com a técnica convencional.
• Maior número de êxitos.
• Presença de referências anatômicas constantes.
• Raros casos de problemas com anestesia parcial ou incompleta da região mandibular posterior.
• O nervo milohioideo também é anestesiado, ainda que este contribua para a inervação em algum ponto do arco mandibular, estaria bloqueado mediante esta técnica.
• Raras ocorrências de reações adversas.
• Vasoconstritores nas soluções anestésicas são dispensáveis.
• Ausência de parestesias faciais.

Inconvenientes

• Falta de anestesia do nervo bucal, provavelmente devido ao fato de estar mais distante do lugar onde é depositada a anestesia do que se acreditava ou se descreviam nos tratados anatômicos, já que quando se deposita a anestesia com a boca muito aberta (abertura inerente a própria técnica anestésica), separa-se o lugar do depósito pelo músculo pterigóideo lateral e sua fáscia. Também se atribui que para anestesia do nervo bucal seria necessária maior quantidade de produto anestésico, ou que o paciente teria que estar em posição supina; parece que o primeiro é mais definitivo para o êxito que a posição do paciente.
• Período de latência grande (5-7) minutos.
• Receio por parte do dentista durante o período de aprendizado. Com a experiência e perseverança obterá um êxito de 95%. Faz-se necessário recordar que a área de anestesia é a zona anterolateral do colo do côndilo e não a zona anteromedial. Este erro contribui pra a anestesia desnecessária dos nervos auriculo-temporal, associado a um bloqueio deficiente do nervo bucal.
• Grande densidade óssea, como falha nas técnicas infiltrativas.
• Alterações anatômicas de disposição do ramo ascendente para a técnica de bloqueio convencional do nervo alveolar inferior.
• Grande recobrimento muscular.
• Grande quantidade de tecido adiposo.

3.0. Do Paciente

A anestesia também pode fracassar por fatores relacionados ao indivíduo e ao ambiente.

Pacientes muito ansiosos ou com experiência de anestesias traumáticas. Guisado Moya et al. 5, estudaram o comportamento dos pacientes e encontraram uma relação significativa entre ansiedade, má higiene oral, intensidade da dor à anestesia local e a eficiência dos procedimentos clínicos rotineiros.A sensibilidade ao anestésico, causada por problemas alérgicos, conduzirão ao fracasso da anestesia.

Se a ação "amortecedora" do tecido se encontra diminuída ou de o ph é menor que o normal (por exemplo, no meio ácido da inflamação), então haverá disponível menor quantidade de base livre para a difusão através dos tecidos e, por conseguinte, o anestésico local tem menor atividade.

Outros autores pensam que a inflamação modifica atividade dos nervos sensoriais periféricos. A inflamação produz uma área de hiperestesia primaria mediada por substâncias químicas que diminuem a atividade dos receptores sensoriais. Dado que a inflamação produz hiperestesia, o menor estímulo causará uma sensibilidade exacerbada. Esta resposta nervosa aumentada é bloqueada de forma menos efetiva por uma mesma quantidade de anestesia. Este problema pode ser resolvido simplesmente mediante o aumento da concentração (não necessariamente do volume) do anestésico para diminuir o potencial de ação dos nervos.

4.0. Complicações Relacionadas a Determinadas Técnicas Anestésicas

• Anestesia do nervo alveolar superior anterior – são raras as complicações com esta injeção.
• A injeção dos vasos infra-orbitários origina hematomas extensos e alarmantes. Quando se introduz a agulha profundamente pode conduzir o anestésico ao interior da órbita com as possíveis complicações de diplopia e/ou estrabismo.
• Anestesia retrotuberositária (alveolar superior posterior) – deve-se evitar a injeção do plexo venoso pterigóideo e o maxilar interno ou da "bola" adiposa de Bichat. Caso contrário se formará um hematoma, muito incômodo e com grande transcendência para a pele que requer vários dias para normalizar. Para reduzir a possibilidade de ocorrer um hematoma, recomenda-se a penetração lenta da agulha com intervalos de tempo para permitir que o vaso constritor faça efeito e os vasos sanguíneos se contraiam antes que a agulha chegue a eles.
• Anestesia do nervo nasopalatino – a anestesia profunda conduzirá a solução anestésica à cavidade nasal e ocorrerá hemorragia na área correspondente.
• Anestesia do nervo palatino anterior – se a injeção e depósito de solução anestésica se realizam na região posterior do conduto ou se bloqueiam os nervos palatinos médio e posterior se produzirão danos deglutórios e fonatórios por anestesia do palato mole.

É muito freqüente a necrose da fibromucosa palatina, complicação inerente ao uso de certos produtos anestésicos, a elevada concentração de vasoconstritor, assim como o depósito de uma excessiva quantidade de solução anestésica.

O melhor modo de tratar uma complicação é que esta não ocorra.

A anestesia local requer respeito e não medo. A história clínica delatada é a melhor maneira de prevenira complicação.

O dentista deve estar preparado para reconhecer os sintomas e sinais das complicações citadas neste trabalho, deve estar em dia com os avanços no tratamento dessas complicações e deve dominar as técnicas de ressucitação cardiopulmonar em colaboração com suas ajudantes, que estarão instruídas previamente.

Conclusão

Concluímos que determinados erros e complicações por analgesia local podem ser evitados por adequados treinamento e conduta dos profissionais, diante da utilização de técnicas anestésicas corretas, do total conhecimento anatômico e suas variações, ideal armazenamento das soluções anestésicas bem como dos materiais utilizados e prevenção dessas complicações. Se, de fato ocorrerem, ter o conhecimento científico para tratá-las, tranqüilizar o paciente e instruí-lo quanto ao erro.

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Fonte: www.cispre.com.br