Saúde bucal no contexto do Programa Saúde da Família: práticas de prevenção orientadas ao indivíduo e ao coletivo

Cadernos de Saúde Pública

Print version ISSN 0102-311X

Cad. Saúde Pública vol.24 no.9 Rio de Janeiro Sept. 2008

doi: 10.1590/S0102-311X2008000900019

ARTIGO ARTICLE

Saúde bucal no contexto do Programa Saúde da Família: práticas de prevenção orientadas ao indivíduo e ao coletivo

Oral health in the context of the Family Health Program: preventive practices targeting individual and public health

Gilmara Celli Maia de Almeida; Maria Ângela Fernandes Ferreira

Departamento de Odontologia, Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Natal, Brasil.

Correspondência

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RESUMO

As práticas profissionais refletem a estruturação dos serviços de saúde, relacionando-se aos princípios norteadores do modelo de atenção vigente. Nesse sentido, objetivou-se conhecer as práticas preventivas e educativas em saúde bucal realizadas pelos dentistas do Programa Saúde da Família de Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. Realizou-se entrevista estruturada com 80 dentistas e análise documental no SIA-SUS (Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS) e no Sistema de Informação de Atenção Básica. As atividades individuais de orientação de higiene bucal e de aplicação tópica de flúor, entre todos os entrevistados, corresponderam a 87,5% e 95%, respectivamente. Em âmbito coletivo, todos que atuavam nas escolas (91,2%) realizavam aplicação tópica de flúor, enquanto 86,2% desenvolviam ações educativas. Nos registros do SIA-SUS, as atividades preventivas representaram 41% do total de procedimentos. Dentre essas, aplicação tópica de flúor gel por sessão correspondeu a 24,4% e escovação supervisionada, a 31%. Quanto às atividades educativas, 57,4% realizaram-se no estabelecimento de saúde e 42,6%, na comunidade. Diante dos resultados, constatou-se que as práticas preventivas direcionam-se à cárie dentária, com maior atenção aos escolares, sendo necessária ampliação para diferentes problemas bucais, grupos e espaços sociais.

Odontologia Preventiva; Sistemas de Informação; Programa Saúde da Família; Saúde Bucal

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ABSTRACT

Professional practices reflect the structuring of health services and are related to the underlying principles of the prevailing health care model. This study focused on preventive and educational practices by dentists in the Family Health Program in Natal, Rio Grande do Norte State, Brazil. A structured interview was held with 80 dentists, in addition to analysis of documents from the Outpatient Database of the Unified National Health System (SIA-SUS) and the Primary Care Database. Individual activities involving orientation for oral hygiene and topical application of fluoride were reported by 87.5% and 95% of dentists, respectively. At the collective level, all the dentists that worked in schools (91.2%) performed topical fluoride application, while 86.2% conducted educational activities. According to SIA-SUS records, preventive activities accounted for 41% of all procedures. Among these, topical application of fluoride gel per sitting and supervised brushing accounted for 24.4% and 31%, respectively. As for educational activities, 57.4% were held in the health care unit and 42.6% in the community. The findings indicate that the preventive practices focus on dental caries, particularly in schoolchildren, and that they need to be expanded to include other oral health problems.

Preventive Dentistry; Information Systems; Family Health Program; Oral Health

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Introdução

Existe uma discussão constante acerca da reestruturação dos serviços de saúde baseada nos princípios do SUS, emergindo como centro de transformação nesse contexto o Programa Saúde da Família (PSF). Apesar disso, ainda se verificam práticas fundadas em um modelo individualista e desarticuladas das necessidades da população.

A equipe de saúde bucal, embora inserida somente em 2001 nesse contexto do PSF, apresenta-se como parte integrante e importante para a saúde da população. Nesse sentido, a Política Nacional de Saúde Bucal propõe a incorporação progressiva de ações de promoção e proteção em saúde, como fluoretação das águas de abastecimento, educação em saúde, higiene bucal supervisionada e aplicações tópicas de flúor ¹. Com exceção da fluoretação da água, as demais ações estão diretamente relacionadas ao papel do cirurgião-dentista como ator desse processo.

Mesmo que se enfatize a integração da prevenção às práticas de saúde, a menor parcela de estudos sobre medidas preventivas em Odontologia são provenientes da América Latina (2,9%) ². A educação em saúde está sendo pouco descrita nos estudos de forma isolada, sendo as práticas mais avaliadas o flúor em dentifrícios e bochechos, assim como selantes oclusais ². Há ainda um direcionamento dos estudos preventivos para grupos específicos, principalmente escolares ^2,3,4. A regularidade e freqüência do procedimento preventivo, as ações voltadas aos diferentes problemas bucais e a outras faixas etárias ainda são informações escassas.

Além de identificar algumas limitações na abordagem das ações de prevenção e promoção em saúde, verifica-se que, na saúde bucal, ainda são incipientes a utilização de estudos avaliativos e levantamento epidemiológico como norteador do planejamento e realização das ações. Assim, o Ministério da Saúde ⁵ expõe que a avaliação é essencial na atenção básica, sendo o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB) e o Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS) instrumentos de gestão importantes para subsidiar as tomadas de decisões e formação dos sujeitos envolvidos nos processos.

Considerando esses aspectos, objetiva-se verificar não só a incorporação das práticas preventivas e educativas, como também a existência de instrumentos de avaliação dessas atividades, tanto em âmbito individual, quanto em nível coletivo, desenvolvidos pelo cirurgião-dentista no contexto do PSF.

Materiais e métodos

Tipo de estudo

Trata-se de um estudo exploratório e descritivo.

População de estudo

A população consiste de 91 cirurgiões-dentistas inseridos nas equipes de saúde bucal do PSF, correspondendo a todos aqueles presentes na lista fornecida pela Secretaria Municipal de Saúde em março de 2006. Foram excluídos do estudo os profissionais que estavam inseridos há menos de seis meses no PSF.

Instrumentos de coletas de dados

Foram elaboradas e realizadas entrevistas estruturadas contendo perguntas abertas e fechadas, as quais foram aplicadas por dois pesquisadores. A entrevista foi desenvolvida com 80 dentistas do PSF, com perda de aproximadamente 12%, em virtude da exclusão daqueles que apresentavam menos de seis meses de PSF, dos que não aceitaram fazer parte da pesquisa ou que estavam afastados da Unidade durante a coleta de dados. A lista fornecida pela Secretaria Municipal de Saúde de Natal (SMS-Natal), Estado do Rio Grande do Norte, Brasil, foi numerada de 1 a 91 para que os nomes dos dentistas não fossem identificados.

A entrevista continha questões sobre as atividades preventivas e educativas realizadas pelos profissionais em âmbito individual e coletivo. Em âmbito coletivo, investigou-se a divisão das atividades por grupos, assim como a freqüência em cada um deles. Além disso, foi verificado se havia utilização de algum instrumento para avaliação das mudanças ocorridas após a realização das ações preventivas.

Para auxiliar na discussão dos dados coletados nas entrevistas, foi desenvolvida uma pesquisa documental no Sistema de Informação em Saúde através do SIA/SUS e SIAB. O SIA/SUS contém os procedimentos realizados pelas unidades de saúde, inseridas ou não na Estratégia Saúde da Família. A produção é lançada mensalmente, incluindo as atividades em saúde bucal no âmbito da atenção básica. Nos registros do SIA-SUS, foi selecionado o grupo "ações básicas em odontologia" presente na produção ambulatorial do SUS, de acordo com quantidade apresentada no ano de 2006. Além dos procedimentos do grupo de atenção básica em odontologia, também coletaram-se no SIA/SUS as "atividades coletivas de educação em saúde realizadas por profissional de nível superior".

O SIAB é um sistema de informação da Estratégia Saúde da Família, no qual as equipes de saúde bucal inseridas registram os procedimentos coletivos, atividade educativa em grupo e visitas domiciliares. Ressalta-se que no SIAB não são fornecidas informações detalhadas sobre as ações coletivas realizadas em saúde bucal, sendo registrado apenas o total de procedimentos coletivos do PSF.

Esses documentos e informações permitem melhor avaliação do que está sendo feito e registrado no município no que diz respeito aos procedimentos preventivos e coletivos em saúde bucal, apresentando-se como instrumento auxiliar em todo processo de planejamento das ações desenvolvidas pelos profissionais.

Análise dos dados

Os dados foram apresentados e analisados através de números absolutos e percentuais. Os dados percentuais das atividades individuais e no grupo dos escolares foram calculados a partir do total de dentistas entrevistados (n = 80). Entretanto, as atividades desenvolvidas durante a visita domiciliar, com a comunidade e os demais grupos (gestantes, bebês, idosos, adolescentes, hipertensos e diabéticos) apresentaram como base de cálculo o total de dentistas em cada grupo, e não o total de entrevistados. Para os dados do SIA-SUS e SIAB, foi feita proporção entre os procedimentos considerando como denominador o total dos registros no ano de 2006. Realizou-se, ainda, comparação descritiva com os dados da análise documental. O programa Excel (Microsoft Corp., Estados Unidos) foi utilizado para execução de cálculos e construção de tabelas e gráficos.

Resultados

Dados da entrevista

O primeiro aspecto abordado relaciona-se às atividades realizadas em âmbito individual ou de consultório, sendo a aplicação tópica de flúor destacada por 95% dos dentistas e a orientação de higiene bucal, por 87,5%, conforme se verifica na Tabela 1.

A orientação de higiene bucal consiste em orientações verbais sobre como escovar os dentes e como usar o fio dental, sendo o macromodelo utilizado como instrumento auxiliar de demonstração. Por sua vez, a categoria "controle de higiene/intervenção" refere-se à orientação de higiene, mas mediante intervenção, como escovação supervisionada e/ou utilização de evidenciadores.

No que concerne às atividades preventivas em âmbito coletivo, verifica-se que são realizadas em grupos, sendo os escolares relatados pela maior parte dos dentistas (91,2%). Todos os dentistas que desenvolvem ações preventivas com escolares citaram a aplicação tópica de flúor, enquanto a escovação supervisionada foi relatada por 36,2% dos profissionais e orientação a pais e/ou professores, por 21,2%. Destacando as atividades educativas nas escolas, citadas por 86,2% dos dentistas, verificou-se que as palestras destacam-se como a principal forma de realização dessas ações (61,2%). De forma menos incipiente, emergiram realização de teatros (28,7%) e rodas de conversa (7,5%).

Ainda no contexto da prevenção em âmbito coletivo, a visita domiciliar e os grupos de gestantes, idosos, hipertensos e diabéticos foram referidos por um pouco mais da metade dos dentistas. Entretanto, de forma menos freqüente, foram relatadas ações em grupos na comunidade e nos diferentes espaços sociais (18,7%).

A visita domiciliar foi destacada por parte dos dentistas (n = 43) como forma de realizar orientação de higiene e outras atividades, principalmente voltadas aos indivíduos que não podem ir à unidade de saúde. Essa identificação é feita com auxílio dos agentes de saúde e da equipe de enfermagem. Dentre os 43 dentistas que relataram a visita domiciliar, 46,5% citaram a orientação voltada aos acamados/idosos e indivíduos sem locomoção; 27,9%, a mães e recém-nascidos; 13,9%, a gestantes, e 11,63% não especificou grupo.

No que se refere às atividades desenvolvidas durante a visita domiciliar, dez dentistas relataram fazer orientação de higiene bucal e dieta (23,3%); cinco (11,6%) avaliam as condições e hábitos de vida, evidenciando a orientação sobre saúde geral. Além disso, o câncer de boca e estímulo ao auto-exame foi referido por apenas 7%.

Para os demais grupos (gestantes, bebês, idosos, adolescentes, hipertensos e diabéticos e grupos na comunidade), as atividades preventivas podem ser verificadas na Figura 1. A somatória ultrapassa os 100%, tendo em vista que a maioria dos dentistas citou mais de uma atividade por grupo.

Além das atividades presentes na Figura 1, no grupo das gestantes verificou-se que 15,2% já fazem orientação voltada ao bebê. No grupo dos bebês, 15,6% fazem acompanhamento da dentição e seu processo de erupção. Atividades preventivas importantes para a saúde geral, tais como caminhadas, passeios e outras ações voltadas ao lazer das pessoas, foram referenciadas no grupo de idosos (10,9%) e hipertensos e diabéticos (7,3%). Em adição, observou-se maior preocupação com o câncer de boca e uso de prótese nesses grupos, sendo orientação sobre essa temática referenciada por 40,0% nos idosos e por 19,5% nos hipertensos e diabéticos.

Ao avaliar regularidade e sistematização das atividades em cada grupo, utilizou-se como parâmetro a categoria "freqüência não-estabelecida", a qual caracteriza-se pelo desenvolvimento de forma pontual ou esporádica das atividades em cada grupo, ou seja, não existe um período estabelecido para realizar as atividades novamente. Essa categoria correspondeu a 31,5% nos escolares; 30,4% nas gestantes; 43,9% nos hipertensos e diabéticos; 50% nos bebês; 52,2% nos idosos; 63,6% nos adolescentes e 86,7% na visita domiciliar.

Quanto à utilização de instrumentos de avaliação para verificar mudanças ou impacto nos indivíduos ou grupos beneficiados com as ações, a maioria dos dentistas relatou a inexistência de instrumentos avaliativos (73,7%), enquanto 15% relataram anotar algo na ficha ou prontuário/livro, 7,5% utilizaram o índice 0,1,2 e 3,7% realizaram o índice CPO-D/ceo-d. Tanto o índice 0,1,2 como o CPO-D/ceo-d foram desenvolvidos apenas nas escolas, sendo mensurados somente os índices iniciais, pois não houve uma segunda avaliação para comparação dos dados.

Dados da análise documental

Ao analisar os dados referentes à visita domiciliar no SIAB, foi feita uma relação proporcional das visitas realizadas por médicos, enfermeiros e outros profissionais de nível superior. Considerando-se os valores encontrados para o ano de 2006, a visita realizada pelos médicos corresponde a 38,6% do total, por enfermeiros, a 40,8%, e a categoria "visita por outros profissionais de nível superior", na qual se insere o dentista, representou 20,5% quando comparada às outras duas categorias.

No que concerne aos dados do SIA-SUS, verificou-se a proporção dos procedimentos com caráter coletivo ou preventivo, dentre o total de ações básicas em Odontologia, observando-se que as ações preventivas representaram 41% do total de procedimentos para o ano de 2006. Após avaliar a proporção dos procedimentos preventivos e coletivos em saúde bucal diante do total da produção ambulatorial, foi feita uma análise proporcional em separado apenas dessas ações preventivas entre si, como pode ser observado na Tabela 2.

Na Tabela 2, verificam-se como principais ações de âmbito individual: "ação terapêutica intensiva com flúor por sessão" (24,4%) e "controle de placa bacteriana" (17,9%). No que se refere às ações coletivas, destacam-se: "ação coletiva de escovação supervisionada" (31%) e "ação coletiva de aplicação tópica de flúor gel" (18%). A categoria "ação coletiva de exame bucal com finalidade epidemiológica" apresentou registros menos expressivos (5%). Ressalta-se que os procedimentos de ação coletiva foram incluídos nos registros apenas em 14 de fevereiro de 2006 por meio da Portaria nº. 95 ⁶.

Quanto aos registros do SIA-SUS de "atividades coletivas de educação em saúde realizadas por profissional de nível superior", a análise proporcional entre as atividades realizadas no estabelecimento de saúde e as realizadas na comunidade (fora da unidade de saúde) é verificada na Figura 2. Para o ano de 2006, a educação em saúde realizada na comunidade representou 42,6%, em comparação com 57,4% para a realizada no estabelecimento. A limitação desses dados é que não existe separação das ações realizadas apenas pelos dentistas.

Discussão

Apesar do PSF se apresentar como um modelo reestruturador, verifica-se que ainda existe reprodução de métodos tradicionais. No que tange às ações preventivas individuais, o presente estudo apresentou condutas semelhantes às do estudo de Costa et al. ⁷, que verificou as atividades realizadas no serviço público antes da implantação do PSF no Município de Natal. O flúor gel é uma prática evidenciada por 90% dos dentistas da rede pública do município antes da inserção no PSF, contra os 95% verificados atualmente.

Fazendo um paralelo com os dados do SIAB, percebe-se que a atividade preventiva individual predominante nos registros do SIA-SUS corresponde a aplicações tópicas de flúor em forma de gel por sessão, corroborando com a maior citação desse procedimento em consultório pelos dentistas.

A utilização do flúor gel emergiu fortemente no movimento preventivista, perpetuando-se até os momentos atuais, em que se evidencia um modelo reestruturador voltado para a família. O preventivismo odontológico destacou-se na década de 1980 com a criação da Associação Brasileira de Odontologia de Promoção de Saúde (ABOPREV), apresentando-se o flúor gel em escolares de 6 a 12 anos como prática corrente ⁸.

Dentre as outras atividades em âmbito individual, a orientação de escovação com intervenção, ou seja, escovação supervisionada e uso de evidenciadores, apresentou-se com discreta diferença ao comparar os resultados antes (42%) ⁷ e após (50%) a implantação do PSF no município. O trabalho de Costa et al. ⁷ apresentou metodologia similar à do nosso estudo, diferenciando-se por entrevistar dentistas da rede pública e privada, sendo estes escolhidos de forma aleatória com base na inscrição no Conselho Regional de Odontologia. Portanto, as diferenças metodológicas não influenciaram na comparação dos resultados.

A similaridade da prática profissional realizada em consultórios públicos e particulares, constatado em alguns estudos ^7,9, demonstra que o serviço público está reproduzindo essas atividades, muitas vezes, de forma descontextualizada das necessidades do paciente. Alguma diferença foi constatada acerca de procedimentos realizados por dentistas em outros países, os quais, além de darem instrução de higiene oral individual, também, com freqüência, participam da orientação sobre câncer oral, verificação de pressão arterial, aconselhamento sobre fumo e problemas periodontais. Tal procedimento demonstra preocupação maior de integrar a saúde oral à saúde geral e a tentativa de não se limitar à cárie dentária ^10,11.

Para metade dos dentistas do PSF, o controle do biofilme apresenta-se como atividade em âmbito individual, sendo mais expressivo que em âmbito coletivo. Por outro lado, os registros do SIA-SUS refletem uma relação contrária, em que a ação coletiva de escovação supervisionada ocorreu quase duas vezes mais que o controle do biofilme em âmbito individual.

Em se tratando da realidade do Município de Natal, a orientação sobre o câncer de boca em âmbito individual se mostrou pouco presente no discurso dos dentistas, assim como foram mínimas as referências a hábitos deletérios e à saúde geral. Percebe-se que tanto a abordagem de assuntos além da cárie dentária quanto a associação com aspectos acerca da saúde geral são pouco freqüentes. A própria tabela do SIA-SUS apresenta lacunas para atividades voltadas a outros problemas bucais.

Ao contrário das atividades individuais, as ações em grupos populacionais são expressivas no Saúde da Família, rompendo-se um pouco com as barreiras do consultório e do modelo tradicional voltado para o individualismo e curativismo.

Dentre as atividades preventivas registradas no SIA-SUS, a mais freqüente corresponde à ação coletiva de escovação supervisionada. No nosso estudo, a realização da escovação supervisionada em âmbito coletivo foi relatada por mais de um terço dos dentistas, mas apenas nas escolas. A ação coletiva de aplicações tópicas de flúor em forma de gel no SIA-SUS apresenta-se como a segunda atividade mais realizada em âmbito coletivo. Coerentemente, os dentistas destacaram a aplicação tópica de flúor nas escolas como procedimento mais freqüente em âmbito coletivo.

Por outro lado, embora as atividades educativas realizadas em âmbito coletivo sejam registradas no SIA/SUS, não discriminam a quantidade apresentada apenas pelo dentista. Verifica-se que os profissionais de nível superior realizam educação em saúde numa proporção maior no estabelecimento de saúde quando se compara ao trabalho desenvolvido na comunidade. Entretanto, o desenvolvimento das atividades em espaços na comunidade é necessário ⁵.

A segunda Conferência Nacional de Saúde Bucal ¹² e o Ministério da Saúde ⁵ enfatizam essa questão, demonstrando que a educação em saúde deve ser desenvolvida nos diferentes espaços sociais (centros comunitários, igrejas, associações de moradores, escolas, fábricas, dentre outros), expandindo as atividades para além das paredes da unidade, característica importante no PSF ¹³. Apesar da possibilidade de atuação em diversos espaços, em nosso estudo o mais utilizado é a escola, com pouca referência a outros ambientes na comunidade.

Outro aspecto considerado é a necessidade de as ações de promoção serem desenvolvidas com regularidade para, por meio da rotinização da atenção, buscar o auto-cuidado ¹⁴. No presente estudo, houve menor proporção da categoria "freqüência não estabelecida" para escolares e gestantes, o que demonstra maior regularidade das atividades preventivas/educativas para esses grupos.

Os dentistas relataram ações de educação em saúde em grupos de escolares, idosos, hipertensos e diabéticos, gestantes, adolescentes. Com exceção do que ocorre com os escolares, as atividades nos grupos se dão majoritariamente em ambientes dentro da própria unidade (salas de reuniões, quadras), porém a maioria delas tem espaços pequenos e não conta com estrutura física para desenvolvimento adequado dessas ações. Algumas unidades apresentam salas específicas para realizar educação em saúde, mas normalmente são pouco espaçosas. Apenas 18,75% dos dentistas relataram realizar ações preventivas/educativas em diferentes espaços sociais na comunidade, tais como reunir pessoas e desenvolver ações na rua de um bairro (calçada amiga), em centros ou conselhos comunitários, em ambientes de trabalho, associações de moradores, entre outros. As palestras e rodas de conversa são as formas mais citadas de realizar educação em saúde nos grupos. A integração com a equipe e as orientações sobre saúde geral foram citadas nos grupos de gestantes, bebês, idosos e, principalmente, hipertensos e diabéticos.

A terceira Conferência Nacional de Saúde Bucal ¹⁵ propõe a relação com a saúde geral inserida no processo de qualificação dos profissionais de saúde, permitindo que estes sejam capazes de inter-relacionar alterações bucais com manifestações sistêmicas. Essa integração é importante e deveria ser mais expressiva, utilizando fatores de risco comuns entre os diversos problemas de saúde para o desenvolvimento das atividades educativas. De acordo com a Portaria nº. 648 de 2006 ¹⁶, acompanhar, apoiar e desenvolver atividades referentes à saúde bucal com os demais membros da Equipe de Saúde da Família, buscando aproximar e integrar ações de saúde de forma multidisciplinar, são atribuições dos cirurgiões-dentistas do PSF.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) ¹⁷ evidencia a integração da saúde oral com a saúde geral, buscando relacionar as atividades de saúde bucal às políticas públicas e aos programas de saúde através de fatores como o consumo do álcool e do tabaco, a dieta e consumo de açúcar, higiene corporal como um todo, trabalhos de prevenção de acidentes de trânsito, integração com programas HIV/AIDS, trabalhos desenvolvidos contra doenças parasitárias, entre outros ^16,17,18.

O câncer de boca destaca-se nessa relação de integração dos fatores de risco comuns a problemas de saúde geral. No nosso estudo, a preocupação com essa enfermidade foi expressa no grupo dos idosos e de hipertensos e diabéticos. Nas visitas domiciliares, a busca de lesões e orientações sobre auto-exame foram citadas por uma pequena proporção dos dentistas que relataram fazer visita domiciliar. A abrangência ao câncer bucal deveria ser mais expressiva e não se limitar a orientações sobre o tema, sendo necessária maior parceria com a equipe de saúde da família nos programas educativos sobre fumo, álcool e exposição solar.

Além da orientação sobre câncer de boca, também são desenvolvidos nos grupos dos idosos, hipertensos e diabéticos atividades como caminhadas, passeios e outras relativas ao lazer, as quais são específicas desses grupos. Em virtude de esses grupos apresentarem alterações sistêmicas, existe maior preocupação com a saúde geral e estímulo à auto-estima e qualidade de vida, muitas vezes limitada nessa idade.

No que concerne ao grupo de gestantes e bebês, a orientação de higiene e dieta é a atividade mais observada. As palestras destacam-se em ambos os grupos, mas as rodas de conversa são expressivas entre as gestantes. A integração com a equipe, principalmente com a enfermagem, foi relatada no grupo de bebês e gestantes.

Além dos grupos anteriormente citados, mais da metade dos dentistas relataram realizar atividades preventivas durante a visita domiciliar, porém esses dados não podem ser constatados pelo SIAB, tendo em vista que os registros não apresentam os dentistas em separado, pois estes se enquadram em "visitas realizadas por outros profissionais de nível superior". Mesmo assim, pode ser observado que ocorrem menos visitas por outros profissionais de nível superior, incluindo o dentista, quando se compara à visita do médico e enfermeiro.

A visita domiciliar poderia ser mais utilizada, a fim de conhecer o ambiente de vida das famílias, hábitos e condições de moradia, servindo de instrumento auxiliar no planejamento das ações. Sabe-se que essa atividade é prioritária do agente de saúde, mas é importante aproximação da realidade das pessoas na prática e não só por intermédio de outros profissionais. No entanto, existem dificuldades nesse âmbito, haja vista a grande quantidade de tempo voltada para o atendimento clínico por causa da demanda existente.

Apesar da atuação do dentista do PSF em diferentes grupos, verifica-se maior atenção aos escolares e pré-escolares, com atuação de quase totalidade dos dentistas nesse grupo e com ênfase em aplicações tópicas de flúor e palestras. A prevenção apropriada, incluindo aplicações tópicas de flúor, deve ser feita após identificação de fatores de risco, os quais devem ser reavaliados periodicamente ^18,19. No entanto, os dentistas não referiram a utilização de risco para estabelecer a freqüência das atividades em âmbito coletivo nos diferentes grupos, nem os critérios diferenciados para o retorno às escolas.

Além de fatores de risco, a avaliação deve ser um aspecto considerado para o desenvolvimento e direcionamento das atividades; deve ser elemento central e constante no processo de planejamento ^17,20, estando o acompanhamento sistemático dos resultados alcançados presente entre os fundamentos da Atenção Básica ¹⁶. Erickson ²¹ destaca a Epidemiologia como um instrumento importante para se estabelecerem prioridades de acordo com os grupos e os problemas, de forma a direcionar os procedimentos preventivos e a realidade local.

Apesar disso, verifica-se que mais de 70% dos dentistas relataram não ter instrumento de avaliação ou não ter como avaliar o impacto das ações. As fichas ou prontuários são utilizados como instrumento por parte dos cirurgiões dentistas, mediante anotações sobre nível de higiene, sangramento gengival, número de cáries. Todavia, a forma de avaliar as fichas e prontuários foi pouco descrita pelos profissionais; não existem índices padronizados, e ainda não houve utilização dos registros como forma de avaliação.

Uma baixa proporção dos dentistas citou o uso do CPO-D, ceo-d e dos índices 0,1,2 (0 = sem cárie; 1 = uma a cinco cáries; 2 = acima de cinco cáries) como instrumentos utilizados apenas nas escolas, mas em nenhum dos casos houve comparação de dados, com coleta apenas dos índices iniciais. Os índices apresentados estão relacionados apenas a cárie dentária e a escolares, o que demonstra falta de abrangência aos outros problemas bucais e destaca a necessidade de avaliação nos diferentes grupos e faixas etárias. Diante disso, é preciso desenvolver levantamentos epidemiológicos e construir outros instrumentos capazes de identificar má-oclusão, lesões na mucosa oral, problemas periodontais e outras alterações também importantes no processo avaliativo.

Alguns desses aspectos são abordados pelo Ministério da Saúde ⁵, que destaca a importância do diagnóstico situacional, com ações dirigidas aos problemas de saúde identificados na família. A Epidemiologia é importante nesse contexto, tanto para conhecer o perfil da distribuição das principais doenças bucais, como para monitorar riscos, avaliar o impacto das medidas adotadas, estimar necessidades de recursos para os programas e indicar novos caminhos. A importância de instrumentos epidemiológicos é evidenciada também na tabela do SIA/SUS pela inclusão do procedimento "ação coletiva de exame bucal com finalidade epidemiológica".

No entanto, ao se verificarem os registros desse procedimento no SIA/SUS, percebe-se baixo percentual, evidenciando as limitações nesse caso. O baixo índice pode ser decorrente da introdução recente desse procedimento nos registros, o que torna necessário um processo de capacitação e treinamento profissional, em face da sua importância como norteador das ações. Nas entrevistas com os dentistas, verificou-se ausência de instrumentos epidemiológicos, sendo os únicos índices relacionados o CPO-D e ceo-d nas escolas e o índice 0,1,2 já exposto anteriormente.

Além disso, não se deve ficar restrito a levantamentos com escolares, pois as atividades devem ser voltadas para toda a família, com identificação dos problemas da comunidade como um todo. Watt et al. ²² relataram que uma variedade de grupos populacionais pode ser alvo de promoção de saúde, mas as revisões sistemáticas têm mostrado que a maioria das intervenções são voltadas a crianças e escolares, seguido da atenção a idosos.

As medidas de avaliação devem incluir o desenvolvimento de políticas públicas, envolvimento da comunidade, melhorias no conhecimento em saúde, mudanças ambientais, alterações de estilo de vida e nas práticas das pessoas. No entanto, a maioria dos estudos refere as mudanças de conhecimento em saúde e nível de informação (48%), apresentando em seguida as alterações quanto ao estilo de vida (13%) ²².

Diante do exposto, ressalta-se a importância do acompanhamento constante do SIAB nas diferentes realidades, além da utilização de instrumentos epidemiológicos e estudos avaliativos no processo de trabalho no contexto da saúde pública. Em adição, as ações não devem limitar-se à cárie dentária, sendo igualmente importante haver ampliação das atividades para os diferentes espaços sociais na comunidade, não se restringido ao ambiente da unidade de saúde.

Colaboradores

G. C. M. Almeida foi responsável pela coleta e análise dos dados, elaboração e redação do artigo. M. A. F. Ferreira participou da coleta e análise dos dados e contribuiu na produção textual, realizando correções e ajustes para a composição do artigo final.

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Correspondência:
G. C. M. Almeida
Departamento de Odontologia
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Rua Tertius Rabelo 1730, Natal
RN 59054-520, Brasil
gilmaracelli@yahoo.com.br

Recebido em 06/Jun/2007
Versão final reapresentada em 08/Jan/2008
Aprovado em 13/Fev/2008

Acesso original

Suplementos fluorados pós-natais: recomendações de pediatras, entidades profissionais e instituições públicas de saúde

Revista Brasileira de Saúde Materno Infantil

Print version ISSN 1519-3829

Rev. Bras. Saude Mater. Infant. vol.9 no.3 Recife July./Sept. 2009

doi: 10.1590/S1519-38292009000300002

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Suplementos fluorados pós-natais: recomendações de pediatras, entidades profissionais e instituições públicas de saúde

Post-natal fluoride supplements: the recommendations of pediatricians, professional organizations and public health institutions

Denise Marrone Ribeiro; Paulo Capel Narvai

Faculdade de Saúde Pública. Universidade de São Paulo. Av. Dr. Arnaldo, 715. CEP: 01.246-904. São Paulo, SP, Brasil. E-mail: denise.marrone@terra.com.br

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RESUMO

OBJETIVOS: identificar a opinião de pediatras e conhecer as recomendações de entidades profissionais e instituições públicas de saúde quanto à prescrição de suplementos fluorados.
MÉTODOS: um questionário foi enviado a médicos pediatras. Informações adicionais sobre recomendações de suplementos fluorados foram obtidas junto a sete entidades profissionais e quatro instituições públicas de saúde.
RESULTADOS: aproximadamente um em cada dez pediatras declarou prescrever algum suplemento contendo flúor. Risco de fluorose dentária, porque a água é fluoretada, foi a principal razão para afirmar que isso não deve ser feito. Quanto às entidades profissionais, duas deram respostas apropriadas. As respostas das demais não foram satisfatórias quanto ao uso racional de flúor. As respostas das instituições públicas foram apropriadas, embora o Ministério da Saúde não tenha se posicionado a respeito.
CONCLUSÕES: um em cada 10 pediatras declarou prescrever suplementos contendo flúor para crianças residentes em São Paulo, cidade com água fluoretada. Em consequência, é necessário que o poder público e as entidades odontológicas assumam suas responsabilidades quanto ao uso dos suplementos fluorados.

Palavras-chave: Flúor, Suplementos, Medicamentos, Prescrição

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ABSTRACT

OBJECTIVES: to identify the opinion of pediatricians and the recommendations of professional organizations and public health institutions regarding the prescription of fluoride supplements.
METHODS: a questionnaire was sent to pediatric doctors. Additional information on fluoride supplements was obtained from seven professional organizations and four public health institutions.
RESULTS: approximately one in every ten pediatricians reported having prescribed some fluorine supplement. The risk of dental fluorosis, when water is fluoridated, was the main reason given for believing that this should not be done. With regard to professional organizations only two gave appropriate responses. The others did not have a satisfactory opinion regarding reasonable use of fluorine. The response of the public institutions was appropriate, even though the Ministry of Health has not stated a position on the issue.
CONCLUSIONS: one in every 10 pediatricians reported having prescribed supplements containing fluorine to children living in São Paulo, a city in which the water is already fluoridated. There is, therefore, a need for the public authorities and dental associations to take on their responsibilities with regard to the use of fluoride supplements.

Key words: Fluorine, Supplements, Medicaments, Prescription

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Introdução

O uso de suplementos fluorados na forma de comprimidos, pastilhas ou líquidos (gotas e suspensões de vitaminas com flúor) para prevenir a cárie dentária foi recomendado, no passado, como método sistêmico alternativo, às gestantes e às crianças que não dispunham de água fluoretada.1 O objetivo do uso desses suplementos em tais contextos era compensar a deficiência de flúor na água de abastecimento e estava apoiado no conceito de que a forma mais eficiente de usar flúor era a sua ingestão durante a formação dos dentes, de maneira que sua incorporação ao esmalte dentário teria como consequência uma maior resistência à cárie dentária. Hoje, sabe-se que o principal mecanismo de ação do flúor deve-se à sua ação pós-eruptiva, interferindo nos ciclos de desmineralização e remineralização, reduzindo a primeira e ativando a segunda, sendo a presença contínua de flúor em baixas concentrações no meio bucal indispensável, e a interrupção do consumo de água fluoretada suficiente para cessar o efeito preventivo, se não houver outro aporte de flúor.²

Vários são os questionamentos que se interpõem quando se considera a utilização destes produtos na atualidade. Cury² afirma que a necessidade de ingerir flúor na forma de suplementos tem sido questionada devido aos conceitos atuais de mecanismo de ação do flúor, que dão ênfase à sua ação local e, também, devido à exposição aos dentifrícios fluoretados.

No Brasil, a fluoretação da água de abastecimento público, adotada como espinha dorsal de um sistema de prevenção para cárie dentária, não impediu que os suplementos com flúor continuassem a ser comercializados livremente. Também não se dispõe, oficialmente, de um esquema de doses para a prescrição de suplementos fluorados e sabe-se que práticas médicas inadequadas quanto à prescrição de suplementos fluorados têm sido referidas.^3,4

Segundo Cury² verifica-se a necessidade de mudanças formais em relação aos suplementos pós-natais de flúor disponíveis no mercado, com revisão da posologia e das bulas dos produtos, que apresentam informações inadequadas. O autor menciona ainda, que médicos estariam desatualizados em relação à prescrição desses produtos.

Em vista das múltiplas alternativas de aquisição do flúor, a prática da suplementação é inadequada levando-se em consideração a relação risco/benefício e a exposição crescente da população à água e aos dentifrícios fluoretados.

O objetivo deste trabalho foi identificar a opinião de pediatras em relação à prescrição de suplementos fluorados, identificando suas justificativas para a decisão de prescrever e a sua percepção acerca da necessidade do flúor nos suplementos vitamínicos. Adicionalmente, buscou-se conhecer as recomendações de entidades profissionais médicas e odontológicas, e instituições públicas de saúde no âmbito municipal, estadual e federal em relação ao uso desses produtos por crianças.

Métodos

A população de estudo foi constituída por médicos pediatras associados à Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP), em 2003. Essa entidade forneceu o seu cadastro, exclusivamente para os fins desta pesquisa, o qual se constituiu no sistema de referência para a identificação da amostra. Foram mantidos no sistema de referência apenas aqueles profissionais com atuação no Município de São Paulo, São Paulo, Brasil. A coleta de dados foi feita através de um questionário contendo questões abertas e fechadas. Esse questionário foi enviado pelo correio aos médicos sorteados, juntamente com o termo de consentimento e um informativo esclarecendo a natureza da pesquisa. Tendo em vista o tipo de estudo, de natureza qualitativa, em que se buscava identificar as opiniões desses especialistas sobre o assunto, e considerando-se as perdas devido aos não respondentes e uma porcentagem de retorno de 20%, estimou-se a necessidade de enviar 1230 questionários. A partir da listagem numerada da SPSP e de uma listagem de números aleatórios, obtida com auxílio do programa Epi-Info, procedeu-se à seleção dos nomes e endereços dos pediatras que receberiam a correspondência. Pré-teste foi realizado e observou-se que a porcentagem de retorno coincidiu com a porcentagem estimada, situando-se em 20%.

Os dados gerados a partir de questões abertas do questionário foram agregados dando origem às idéias centrais apresentadas nas Tabelas, da seção Resultados, a partir de elementos da metodologia identificada como Discurso do Sujeito Coletivo.⁵ As respostas às questões abertas foram agregadas ou não, na medida em que os enunciados "pensamentos" ou "conjunto de representações" pudessem ser descritos como discursos socialmente compartilhados.

Para identificar as recomendações de entidades de profissionais e de instituições públicas de saúde enviou-se, primeiramente, correspondência eletrônica (e-mail), após identificação de atores coletivos com responsabilidades na área. Informações foram obtidas junto a quatro instituições estatais de saúde e sete entidades de profissionais de saúde (duas médicas e cinco odontológicas). As tentativas de obtenção de resposta por via eletrônica foram repetidas seis vezes, no máximo. Quando a resposta por via eletrônica não foi obtida, o questionário foi remetido por via postal. As instituições públicas integrantes da amostra foram: 1) Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); 2) Ministério da Saúde - Área Técnica de Saúde Bucal (MS/ATSB); 3) Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo - Divisão de Saúde, Centro Técnico de Saúde Bucal (SES-SP); e, 4) Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo (SMS-SP). As entidades de profissionais de saúde foram: 5) Sociedade de Pediatria de São Paulo (SPSP); 6) Associação Paulista de Medicina (APM); 7) Associação Brasileira de Odontologia-Nacional (ABO-Nacional); 8) Conselho Federal de Odontologia (CFO); 9) Conselho Regional de Odontologia de São Paulo (CRO-SP); 10) Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas (APCD); e, 11) Associação Brasileira de Odontologia de Promoção da Saúde (ABOPREV).

A coleta de informação via e-mail foi conduzida através de questão objetiva, como descrita:

Modelo 1 - "Necessito conhecer as recomendações desta entidade em relação ao uso de suplementos dietéticos com flúor para crianças"; Modelo 2 - "Estou realizando uma pesquisa sobre o uso de medicamentos com flúor - comprimidos, gotas, vitaminas - por crianças. Esta Entidade foi incluída na amostra dessa investigação científica (projeto aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo". "Assim, peço-lhe a gentileza de me responder se há alguma recomendação ou orientação técnico-científica, quanto ao uso desses medicamentos por esta Entidade. Mesmo que não exista, sua resposta é muito importante". O Modelo 1 foi usado na primeira tentativa. Quando não se obteve resposta, enviou-se, novamente via e-mail, o Modelo 2, utilizando-o nas próximas tentativas. Quando a informação não foi obtida após a sexta tentativa, tentou-se obtê-la através de correspondência postal com conteúdo semelhante ao dos e-mails. Após esta etapa inicial de busca, e uma vez obtidas as informações, procedeu-se, com todos os elementos da amostra, à checagem das informações obtidas, solicitando-se a confirmação da primeira informação fornecida, ou, se fosse o caso, que se procedesse às modificações necessárias.

Resultados

Dos 1230 questionários enviados pelo correio aos pediatras, 131 retornaram respondidos e 95 cartas foram devolvidas "ao remetente" (quase todas devido à mudança de endereço do destinatário). Assim, 1135 cartas atingiram o destinatário. A porcentagem de retorno foi de 11,5%, e se situa dentro dos padrões dessa estratégia de obtenção de dados. Dos 131 questionários, foram utilizados 125 (95,4%), uma vez que seis questionários apresentavam falhas de preenchimento, número este suficiente para a análise qualitativa.

Foram 12,8% (n=16) os pediatras que declararam prescrever para crianças algum suplemento contendo flúor. A frequência de médicos que declarou achar necessária a presença do flúor nos suplementos vitamínicos foi de 15,2% (n=19); não acham necessário 78,4% (n=98); 2,4% (n=3) não sabem ou não responderam; e 4,0% (n=5) criaram a alternativa "depende", justificando-a na pergunta seguinte. Tais números (frequências e porcentagens), no contexto de um estudo qualitativo, têm tão somente a finalidade de caracterizar a população de estudo, não se prestando, por certo, para inferências de qualquer tipo.

Nas Tabelas 1 e 2 são apresentadas as idéias centrais identificadas nas respostas dos médicos pediatras.

Quanto às recomendações de entidades profissionais e instituições públicas de saúde, as respostas obtidas foram as seguintes: 1) ANVISA: indicou que a quantidade de flúor para suplementos vitamínicos (alimentos) e para complexos vitamínicos (medicamentos) está baseada na legislação vigente segundo as Portarias 32, 33 e 40 de 1998;6-8 MS/ATSB: indicou um consultor técnico para assuntos relacionados à fluoretação. O referido consultor encaminhou cópias de publicações de sua autoria, contendo seu posicionamento quanto ao uso de produtos fluorados; 3) SES-SP: indicou o documento "Recomendações sobre o uso de produtos fluorados em função do risco de cárie no SUS/SP" (Resolução SS-95); 4) SMS/SP: pauta-se pela Resolução da SES-SP (RSS-95) para execução das ações preventivas de natureza coletiva e individual. Informou que o relatório anual do sistema de Vigilância Sanitária da fluoretação de águas de abastecimento público no Município de São Paulo recomenda e reforça o alerta aos profissionais de saúde quanto à não prescrição de medicamentos de uso sistêmico que contenha fluoreto de sódio em sua composição; 5) APM: não apresentou orientação específica; 6) SPSP: indicou um trabalho de revisão (Neto, 2001) em que se concluiu pela não necessidade do uso de flúor para crianças que habitam cidades cuja água é fluoretada; 7) CFO: não possuía os dados solicitados; 8) CRO-SP: não respondeu à pergunta formulada; 9) ABO-Nacional: não apresentou recomendações; 10) APCD: não recomendou suplementos dietéticos com flúor nos projetos desenvolvidos internamente; 11) ABOPREV: não respondeu.

Discussão

Em relação à prescrição de algum suplemento com flúor para crianças no município de São Paulo a tendência de "não prescrever" se mostrou consistente, dada a reiteração com que ocorreu nos discursos. Essa tendência se encontra respaldada em conhecimentos técnicos acerca do tema flúor, pela maioria dos pediatras. Acresce que a grande maioria desses profissionais declarou não prescrever suplementos vitamínicos com flúor "porque a água é fluoretada, e porque há risco de fluorose". Constata-se que predomina, entre esses especialistas, conhecimento técnico atualizado acerca do tema. Cabe enfatizar, porém, o alerta de Cury⁹ quanto à desatualização de médicos sobre a prescrição de suplementos com flúor: mesmo que a porcentagem se refira apenas ao encontrado na amostra, e portanto não represente o conjunto desses especialistas com atuação na cidade de São Paulo, cabe menção ao fato de que cerca de um quarto (24,8%) demonstram não saber a razão porque tal prescrição não deve ser feita onde a água é fluoretada.

A respeito dos conhecimentos sobre a prática pediátrica em relação à prescrição de suplementos fluorados e a outros aspectos relacionados à saúde bucal, constata-se que existem poucos trabalhos no Brasil.^3,10-14 Nesses estudos, todos com delineamento quantitativo, questionários foram utilizados como instrumento para coleta de dados por via postal e apresentaram baixo retorno de respostas.

Na Tabela 1, relativa aos motivos para prescrever, ao declararem "não prescrever suplemento vitamínico com flúor porque a água é fluoretada", "Há risco de fluorose", "Só prescreve vitamina A e D", os pediatras demonstram amplo conhecimento da situação atual do município de São Paulo quanto à fluoretação de água de abastecimento público. Tal porcentagem vai ao encontro dos achados de Schalka¹¹ de que 76% dos pediatras do Município de São Paulo não prescrevem flúor sistêmico e que 97% conhecem a condição de água fluoretada do município. Esse fato, por si, implica a suspensão do uso de qualquer outra fonte sistêmica adicional de flúor. Constata-se também a preocupação com o risco de fluorose dentária, caso suplementos com flúor sejam utilizados nesta circunstância.

O discurso "não prescreve suplemento vitamínico com flúor, só se a fonte de água não for a água de abastecimento público, mas sim proveniente de outra fonte, por exemplo, mineral (de galão) ou outra" revela que persiste o pensamento de que a água mineral, de galão ou de outra proveniência que não o abastecimento público, está isenta de flúor, o que não corresponde sempre à realidade, de acordo com Villena et al.¹⁵ Esses autores observaram que as águas minerais comercializadas no Brasil podem apresentar concentrações de flúor que variam de 0,0 à 4,4 ppm F-, que 18,3% das águas engarrafadas analisadas apresentaram mais de 0,3 ppm F- e 10,6% delas apresentaram mais de 0,7 ppm F-, indicando ser necessário, antes de optar pela suplementação, o conhecimento da concentração de flúor da água mineral que está sendo consumida.

As outras opiniões, segundo as quais "não prescreve suplemento vitamínico com flúor porque a especialidade não comporta prescrever ou porque não clinica" e "não prescreve suplemento vitamínico com flúor porque recomenda ao dentista" revelam que uma parcela de pediatras, ainda que muito reduzida, deveria estar mais bem informada acerca da ação preventiva do flúor em relação à cárie dentária e da inadequação de qualquer consumo adicional de flúor.

Quanto a não prescrever suplemento vitamínico com flúor "porque estes medicamentos interferem na energia vital da criança" não há registro na literatura que aborde a interferência do flúor no equilíbrio da energia vital da criança. E não prescrever o suplemento "porque percebeu a existência de fluorose nas crianças que recebiam os suplementos", ainda que possa ter sido observada, não deveria ter sido associada com o uso de suplementos com flúor, uma vez que tanto a água fluoretada quanto o creme dental fluoretado poderiam estar envolvidos em sua produção.

Quanto às respostas afirmativas ao ato de prescrever os suplementos vitamínicos com flúor, percebe-se que, ainda que se prescrevam, existe a preocupação com a presença do flúor na água de consumo, evidenciada pelo discurso "só prescreve quando a água não é fluoretada". Entretanto, esse discurso pareceu mais uma justificativa teórica do que uma consideração a respeito da prática médica exercida no Município de São Paulo, que possui água fluoretada desde 1985. Demonstra a preocupação de não prescrever quando a água é fluoretada, porém revela o desconhecimento de que, no local onde exerce sua atividade profissional, a água é fluoretada e, portanto, não caberia esse argumento. No Termo de Consentimento, bem como no Informativo da pesquisa, que o acompanhou, explicitou-se que se tratava da prescrição de suplementos de flúor no Município de São Paulo.

A afirmação de que prescreve suplementos com flúor "apesar da água fluoretada", pois "percebe melhor qualidade da dentição quando prescreve" é desprovida de qualquer embasamento técnico-científico, uma vez que a literatura é bastante clara quanto à não utilização de suplementos de flúor quando a água apresenta concentração maior ou igual a 0,6 ppm F- e sobre as implicações indesejáveis de fazê-lo.^1,16,17 O discurso "em berçário são usados suplementos vitamínicos" não elucida quais tipos de suplementos são utilizados e nem para quais crianças eles são preconizados. Prescrever "para pacientes cronicamente debilitados" justifica a necessidade de suplementos ou medicamentos, mas não a necessidade de conterem flúor, uma vez que esses pacientes apesar de "cronicamente debilitados" também consomem água fluoretada.

Predominou o discurso de que:

[...] a água já está fluoretada, em níveis adequados, não sendo, portanto, necessária a suplementação. Na ausência de água fluoretada esta pode ser utilizada. Além disso, outros produtos (creme dental, flúor tópico, alimentos, refrigerantes) e ações preventivas já contêm flúor. O uso de suplementos com flúor na presença de água fluoretada aumenta o risco para desenvolver fluorose dentária. As vitaminas A e D são frequentemente prescritas no primeiro ano de vida.

Esse discurso contém justificativas pertinentes, e muito bem fundamentadas, para a não utilização dos suplementos, demonstrando que a maioria dos médicos respondentes demonstrou pleno conhecimento dos agravantes da prescrição desnecessária desses suplementos. Os discursos "se necessário, usar o flúor separadamente" e "em geral não é necessário suplementar, avaliar a necessidade" complementam este raciocínio.

Embora amplamente minoritário, é relevante que tenha emergido, no contexto, a preocupação com a automedicação: "existe o risco de automedicação com polivitamínicos com flúor". Lefèvre18 alerta para o valor simbólico dos medicamentos: ao consumir um medicamento se busca, simbolicamente, comprar saúde, uma vez que os medicamentos, "ao incorporar em si a saúde, passam a representá-la, a simbolizá-la". Cury9 afirma que, muitas vezes, a presença do flúor surge como um agente que dá qualidade adicional para o consumo de um produto, configurando a aquisição destes medicamentos como propiciadores de saúde. Ao mencionarem que "encaminham ao dentista para aplicação tópica de flúor" ou que "desconhecem a importância do flúor", alguns pediatras demonstram que não estão esclarecidos sobre o uso infantil de suplementos contendo flúor.

Aqueles que responderam positivamente em relação à necessidade do flúor estar presente nos suplementos vitamínicos justificaram esta conduta com três tipos de discurso:

O flúor tem uma ação profilática na prevenção de cárie, sendo necessário para haver saúde dentária.

O flúor deve ser complementado quando não houver água fluoretada ou esta não estiver adequadamente fluoretada.

O flúor deve ser complementado devido a dietas inadequadas e ao pequeno acesso a cuidados odontológicos.

O primeiro discurso parece apenas uma justificativa formal, um discurso pouco reflexivo que demonstra desconsideração ou desconhecimento acerca da realidade da fluoretação da água de abastecimento no município. O segundo discurso, ao contrário, mostra a preocupação com este fato e condiciona a ele a necessidade ou não dos suplementos terem o flúor na sua composição. O terceiro discurso revela também desconsideração ou desconhecimento acerca da realidade do município quanto à fluoretação de água de abastecimento e que tal fato por si só não justifica nenhuma forma de complementação, ainda que as "dietas inadequadas e o pequeno acesso a cuidados odontológicos" sejam constatados.

De modo geral, são adequadas as justificativas apresentadas pela maioria dos pediatras para o ato de prescrever e quanto à necessidade do flúor nos suplementos, indicando o conhecimento da ação preventiva do flúor, da situação do município quanto à presença do flúor na água de abastecimento público, e das implicações desse fato.

Quanto às recomendações de entidades profissionais e instituições públicas de saúde, constatou-se que não se dispõe de um esquema de dosagem específico para o Brasil. Alternativamente, poder-se-ia adotar as dosagens propostas pela Associação Odontológica dos Estados Unidos da América (ADA) e a Associação de Odontopediatras daquele país (AAPD), que recomendam a utilização de suplementos de flúor depois dos seis meses de idade, e na dose de 0,25 mg F/dia a partir de seis meses até três anos para crianças que moram em cidades com concentração de flúor na água inferiores a 0,3 ppm F. Resulta importante considerar que, para fluorose dentária, o período de suscetibilidade denominado crítico para alterações estéticas que afetam os dentes permanentes anteriores superiores está situado entre 22 e 26 meses de vida19 ou dos 20 aos 30 meses de vida,20 ou dos 20 aos 36 meses,9 sendo prudente, portanto, evitar correr riscos neste período - que corresponde ao segundo e terceiro ano de vida da criança. Outro aspecto relevante, ainda que encerre uma discussão conceitual, diz respeito ao mecanismo de ação do flúor, que através de comprimidos e pastilhas pode apresentar além da ação preventiva, uma ação terapêutica, na medida em que interage localmente no processo físico-químico de desmineralização-remineralização que se dá nas lesões de mancha branca.²¹

Segundo o disposto na Portaria 32:

[...] aos suplementos vitamínicos e/ou minerais não podem ser apregoadas indicações terapêuticas. (ANVISA. 1998: 12).⁶

Contudo, há que se admitir que, teoricamente, há ação terapêutica quando suplementos contendo flúor são prescritos para portadores de cárie em que as lesões estejam em fase de mancha branca.

As instituições de saúde nos níveis estadual e municipal indicaram o documento "Recomendações sobre uso de Produtos Fluorados no âmbito do Sistema Único de Saúde de São Paulo em função do Risco de Cárie Dentária"²² e assinalaram a necessidade da regulamentação de produtos com flúor, alertando aos profissionais de saúde quanto à não prescrição de medicamentos que o contenham. Em relação às entidades médicas e odontológicas e instituições públicas de saúde observou-se: das entidades médicas (APM e SPSP), obteve-se, sem dificuldade, ambas as respostas. A APM não possui orientação específica e a SPSP remeteu ao posicionamento do Departamento de Nutrição da Sociedade Brasileira de Pediatria, demonstrando uma articulação entre essas entidades e o envolvimento com a questão da suplementação de produtos fluorados. Em relação às entidades odontológicas (CFO, CRO-SP, ABO-Nacional, APCD e ABOPREV), exceção feita à APCD, não se observou o esperado envolvimento com a questão, cuja natureza, admite-se, é eminentemente odontológica. Constatou-se desde a ausência de resposta, a respostas insatisfatórias devido à ausência de dados ou ausência de recomendações. Resta o questionamento: se a categoria profissional odontológica não apresenta um posicionamento claro para questões tão essenciais como uso racional do flúor, de modo a permitir resposta imediata quando solicitada, o que esperar de outras entidades ou categorias profissionais de saúde? Como se poderia, então, exercer legítima pressão sobre os formuladores de políticas públicas de modo a que aperfeiçoem seus posicionamentos? O material analisado e o processo de pesquisa do qual decorre este artigo evidenciam uma dimensão de descompromisso e mesmo um relativo desinteresse das entidades odontológicas quanto ao problema abordado neste trabalho.

Considerações finais

As normas que tratam dos produtos contendo flúor deveriam ser revistas em função dos critérios de segurança para fluorose dentária e, também, em decorrência da exposição dos indivíduos, em muitos municípios, a outras fontes de flúor, principalmente a água de abastecimento e os dentifrícios.

Observa-se que, no Brasil, medidas relacionadas ao uso seguro de produtos fluorados não vêm sendo adotadas na extensão devida. Os suplementos fluorados encaixam-se perfeitamente nessa situação, conforme se constatou no município de São Paulo. A comercialização livre e sem restrição desses produtos demonstra uma ausência do poder público em participar mais ativamente da regulação do seu uso, omitindo-se frente ao problema e permanecendo alheio ao seu papel de proteção e promoção da saúde da população.

A existência desses produtos sem que haja uma orientação ou recomendação de posologias adequadas à realidade do país é, por si só, um contrassenso e evidencia uma política equivocada e um descaso. Neste estudo constatou-se que na esfera do poder público federal não há uma política ou qualquer orientação que norteie ou restrinja o uso de suplementos de flúor no Brasil. É como se eles tivessem sido esquecidos ou simplesmente não existissem. Surpreendeu constatar que o Ministério da Saúde não tinha, à época da pesquisa, um posicionamento claro a este respeito, delegando sua função a terceiros, ainda que formalmente investidos da função de consultores. Não há notícia de que esse quadro se tenha alterado significativamente nos últimos anos.

A fluoretação da água, o amplo uso de creme dental fluoretado, a dificuldade em se delimitar áreas fluoretadas e não fluoretadas devido ao efeito "halo", a tendência de crescimento do padrão de fluorose iatrogênica endêmica, por si só justificariam um posicionamento claro em relação ao impedimento de uso desses produtos. Observa-se que, nas esferas estadual e municipal em São Paulo, existem a preocupação, o conhecimento e um posicionamento claro quanto à não utilização desses produtos simultaneamente com a água e dentifrícios fluoretados. No entanto, isto não tem sido suficiente para impedir que suplementos fluoretados estejam disponíveis no mercado e, portanto, sejam livremente comercializados.

Pesquisadores nacionais têm alertado para a inadequação desses produtos, seja na bula, seja na sua formulação e, também, para a dificuldade de uso devido à ausência de um esquema de dosagem para uso no país.

Resta evidente a necessidade de o poder público assumir suas responsabilidades quanto ao uso desses produtos em nossa realidade, formulando políticas adequadas e diretrizes claras, respaldadas no conhecimento disponível, prevenindo o agravamento de problemas e agindo para proteger e assegurar o bem-estar da população.

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Recebido em 2 de dezembro de 2008
Versão final apresentada em 30 de abril de 2009
Aprovado em 20 de julho de 2009

Acesso original

Aids e controle de infecção cruzada na prática odontológica: percepção e atitudes dos pacientes

Revista de Odontologia da Universidade de São Paulo

Print version ISSN 0103-0663

Rev Odontol Univ São Paulo vol.13 n.1 São Paulo Jan./Mar. 1999

doi: 10.1590/S0103-06631999000100015

Saúde Pública

Aids e controle de infecção cruzada na prática odontológica: percepção e atitudes dos pacientes

Aids and cross-infection control in the dental practice: patients’ perception and attitudes

José Augusto César DISCACCIATI*
Alisson Discacciati NEVES**
Isabela Almeida PORDEUS***

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DISCACCIATI, J. A. C.; NEVES, A. D.; PORDEUS, I. A. Aids e controle de infecção cruzada na prática odontológica: percepção e atitudes dos pacientes. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 1, p. 75-82, jan./mar. 1999.

Com o objetivo de avaliar a percepção dos pacientes quanto ao risco de se contrair o vírus da imunodeficiência humana (HIV) durante o atendimento odontológico e suas atitudes em relação a continuar ou não o seu tratamento caso venham a saber que seu cirurgião-dentista (CD) atende pacientes com AIDS ou que seja HIV soropositivo, foram realizadas 518 entrevistas entre militares da Polícia Militar de Minas Gerais e seus dependentes, que haviam terminado tratamento com 233 CD diferentes. Observou-se que a grande maioria dos participantes (88,4%) acredita que o HIV possa ser transmitido durante o tratamento odontológico e que muitos entrevistados não continuariam o tratamento se seu CD atendesse pacientes com AIDS (42,9%) ou fosse HIV soropositivo (45%). Aqueles entrevistados que haviam sido atendidos por profissionais que utilizavam os artigos do equipamento para proteção individual (EPI) de forma adequada se mostraram mais dispostos a continuar o tratamento caso viessem a saber que seu CD atende pacientes com AIDS. No entanto, o uso adequado do EPI não é um fator encorajador para que os pacientes continuem tratando-se com seu CD caso venham a saber que ele é HIV soropositivo. Estes achados sugerem que maiores informações devem ser repassadas para o público leigo, informando-o sobre os verdadeiros riscos de se infectar pelo HIV e suas formas de prevenção na Odontologia.

UNITERMOS: Odontologia; Infecções por HIV.

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INTRODUÇÃO

A AIDS é uma doença que vem preocupando não só aquelas pessoas diretamente afetadas por ela, mas todas as camadas da sociedade. Desde o aparecimento dos primeiros casos, iniciou-se um discurso no qual se exprimia o sentimento de uma ameaça extrema, de um risco global. A doença era encarada como uma epidemia capaz de dizimar populações cada vez maiores¹⁴.

Juntamente com a disseminação da epidemia, nascia o "fenômeno social da AIDS", que remete à maneira pela qual a mídia identificou e classificou os acontecimentos referentes à doença. Frente à inicial falta de informações concretas sobre seus aspectos básicos, a mídia se referia à doença através de conotações extremamente negativas: um mistério médico, câncer misterioso nos homossexuais americanos, a pneumonia dos homossexuais, câncer gay, síndrome gay, e isso pode explicar, em parte, a construção desse fenômeno social. Outro fator que contribuiu para o desencadeamento do discurso sobre a AIDS foi que, entre as pessoas inicialmente atingidas, se encontrava grande número de intelectuais, artistas e membros de grupos sociais próximos da mídia, o que por vezes trazia uma repercussão muito grande¹⁴.

O crescente número de indivíduos HIV infectados em todo o mundo também promoveu uma série de mudanças na prática odontológica. Órgãos internacionais reconhecidos mundialmente, como a American Dental Association (ADA), já vinham recomendando medidas para controle de infecção cruzada nos atendimentos odontológicos². Porém, foi a emergência da AIDS, no início da década de 80, que alertou as comunidades de saúde para o real perigo da transmissão ocupacional de doenças infecciosas, iniciando-se um forte movimento para a adoção de um programa para controle de infecção cruzada nos serviços de saúde, visando reduzir os riscos tanto para profissionais quanto para pacientes^17,21.

Ao longo dos anos, estudos vêm relatando maior adequação, por parte dos profissionais, em relação ao uso do equipamento para proteção individual (EPI). As taxas de utilização de luvas variaram de 23%²³ até 98,9%¹⁶. No Brasil, os trabalhos trazem diferentes prevalências, dependendo da época em que foram observadas: 4,8%⁵, 69,2%¹, 76,8%⁹, 78,9%³.

Observa-se claramente, através dos estudos, maior adequação por parte dos profissionais para o emprego dos artigos do EPI, com uma tendência a considerar todos os pacientes como potencialmente infectados. Essa adequação se reflete também na disposição dos cirurgiões-dentistas (CD) para atender indivíduos HIV soropositivos. Desde os primeiros estudos sobre o assunto, observa-se um aumento gradual no índice de disposição^4,8,9,10.

Por outro lado, a AIDS trouxe também uma grande preocupação para o paciente que freqüenta o consultório odontológico, principalmente após a ampla divulgação na mídia do caso Flórida, em que um CD infectado transmitiu o HIV para cinco de seus pacientes⁶. Vários estudos passaram, então, a avaliar a percepção dos pacientes em relação aos riscos que a epidemia do HIV/AIDS representa na prática odontológica e suas atitudes frente a profissionais que atendem pacientes com AIDS ou que estejam infectados pelo HIV. No Brasil, poucos são os trabalhos que abordam esse assunto³.

GERBERT et al.¹² (1989) observaram que 30% dos americanos contactados por telefone concordavam que existe possibilidade de se contrair uma infecção pelo HIV durante um tratamento odontológico. Dentre os pacientes que acreditavam que seu CD tratava pacientes com AIDS, 56% afirmaram que continuariam tratando com ele. No entanto, a reação foi mais negativa quando perguntados se continuariam seu tratamento com um CD se soubessem que era portador de infecção pelo HIV: 65% afirmaram que abandonariam o tratamento e apenas 23% continuariam tratando. Os resultados do estudo indicaram uma ampla aceitação por parte dos pacientes em relação às medidas de controle de infecção adotadas.

As perspectivas de CD, pacientes e indivíduos infectados pelo HIV em relação à prática odontológica na era da AIDS foram avaliadas através de um levantamento feito por telefone com 1.207 pessoas, sendo que um quarto dos pacientes acreditava na possibilidade de transmissão do HIV durante um atendimento odontológico e apenas 6% não acreditavam ser possível tal transmissão¹¹.

Um levantamento foi realizado por meio de um questionário aplicado a 301 pacientes em Glasgow, Escócia. SAMARANAYAKE; McDONALD²⁰ (1990) concluíram que dois em cada três entrevistados acreditavam ser improvável a transmissão da AIDS na prática odontológica. A metade dos pacientes, porém, não estava disposta a visitar um CD se ele tratasse pacientes com AIDS.

GRACE et al.¹³ (1994) entrevistaram 739 indivíduos em Maryland, por telefone, com o propósito de avaliar o conhecimento e a percepção deles sobre a possibilidade de transmissão do HIV durante um tratamento odontológico. Indivíduos que demonstraram maior conhecimento expressaram menor preocupação. Entre os respondentes, 24,6% achavam que havia possibilidade de se infectar caso tratassem com um CD HIV soropositivo, 56,8% achavam improvável, 8,4% achavam que tal possibilidade era definitivamente impossível de acontecer e 10,3% não tinham certeza. Muitos respondentes relataram que deixariam o tratamento caso descobrissem que seu CD atendia outros pacientes com AIDS ou estivesse infectado pelo HIV.

BASTOS et al.³ (1997), em estudo realizado no Rio de Janeiro, encontraram que 74,8% dos entrevistados na capital, e 88,5%, na região metropolitana, acreditavam na possível transmissão do HIV durante um atendimento odontológico.

O propósito do presente estudo foi avaliar a percepção do paciente quanto ao risco de se infectar pelo HIV durante um atendimento odontológico, verificando suas atitudes frente a um profissional que presta assistência a pacientes com AIDS ou que seja HIV soropositivo, e relacionar essas atitudes com a adoção dos artigos do EPI por parte do CD.

MATERIAL E MÉTODO

O presente estudo foi conduzido no setor de perícias do Centro Odontológico da Polícia Militar de Minas Gerais (PMMG). Entrevistas individuais foram realizadas com 518 pacientes, militares ou dependentes, que lá compareceram para se submeter à perícia final obrigatória, após tratamentos realizados por CD pertencentes à rede conveniada com o Sistema de Saúde da PMMG. A coleta de dados foi realizada por um único entrevistador, durante os meses de agosto e setembro de 1996. A fim de se avaliar a aplicabilidade do formulário de entrevista, foi feito um teste piloto com vinte participantes, no mês de julho daquele mesmo ano.

Os pacientes foram questionados sobre a freqüência de uso de cada artigo do EPI pelo seu CD, tendo quatro opções de resposta: sempre usava, às vezes usava, nunca usava e não estou bem certo. Quando o paciente relatava que seu CD sempre usava determinado artigo, seu tratamento somava um ponto. As demais respostas não foram pontuadas. Assim, em relação ao uso do EPI, uma nota de zero a cinco foi dada a cada um dos 518 tratamentos concluídos, de acordo com as informações prestadas pelos pacientes. Além disso, foi pedido ao participante que classificasse o tratamento que acabara de receber, considerando as condições de higiene com que foi conduzido. As opções foram: ótimo, muito bom, bom, regular e péssimo.

Para se avaliar a percepção e as atitudes dos pacientes em relação aos riscos de se infectar pelo HIV durante um procedimento odontológico, foram introduzidas três questões. A primeira perguntava se o paciente acreditava que o HIV poderia ser transmitido durante um tratamento odontológico, uma outra questionava se o paciente continuaria seu tratamento com o mesmo CD se soubesse que ele atendia pacientes com AIDS e a última indagava se o paciente continuaria o tratamento se soubesse que o seu CD estava infectado pelo HIV.

Para se proceder às comparações envolvendo a idade dos pacientes, eles foram divididos em três grupos, de acordo com os quartis observados.

Os dados foram introduzidos no programa Epi Info, versão 6⁷. Para se fazer a análise estatística, utilizaram-se medidas de tendência central para uma amostra como: média aritmética, valores mínimo e máximo e quartis²⁴. Para a análise comparativa, foi utilizado o teste do qui-quadrado, por se tratar de variáveis nominais ou categóricas¹⁸. O coeficiente de correlação de Spearman foi aplicado para medir a associação entre duas variáveis ordenadas²². O nível de significância considerado foi de 5%, em distribuição bicaudal.

RESULTADOS

De um total de 518 pacientes entrevistados, 258 eram homens (49,8%) e 260 mulheres (50,2%). A idade dos pacientes variou entre 14 e 64 anos, com uma média de 32,6. As taxas de utilização de cada artigo do EPI são apresentadas na Tabela 1. Observa-se que a máscara facial é o artigo mais utilizado, seguido de luvas. Importante ressaltar que a grande maioria dos CD sempre utilizam luvas, no entanto, quase 10% dos CD avaliados nunca as utilizam, segundo informações dos pacientes.

TABELA 1 - Número de tratamentos, segundo forma de utilização de cada artigo do EPI pelo CD, baseando-se em informações prestadas pelos pacientes

* Valores entre parênteses referem-se a percentuais.

Com base nessas informações, cada tratamento odontológico recebeu uma pontuação que foi correlacionada com a classificação dada pelos pacientes ao tratamento a que se submeteram, considerando as condições de higiene. Houve uma grande correlação entre essa classificação e a utilização do EPI por parte do CD, o que pode ser comprovado através do coeficiente de Spearman (r = 0,24; p = 0,01). Tratamentos em que o CD utilizou-se do EPI de forma adequada receberam melhor classificação por parte do paciente (Tabela 2).

TABELA 2 - Correlação entre a pontuação dada ao tratamento, em função da utilização dos artigos do EPI por parte do CD e a classificação dada pelos pacientes ao tratamento a que se submeteram, considerando-se as condições de higiene

Coeficiente de correlação de Spearman: r = 0,24; p = 0,01.

A grande maioria dos entrevistados acredita na possibilidade de transmissão do HIV durante o tratamento odontológico. Mesmo assim, mais da metade deles se mostrou disposta a continuar tratando com um CD que atende pacientes com AIDS ou que seja HIV soropositivo. No entanto, muitos pacientes não continuariam seu tratamento, mesmo acreditando que tal possibilidade não exista (Tabela 3).

TABELA 3 - Disposição em continuar o tratamento caso o CD atenda pacientes com AIDS ou seja HIV soropositivo, segundo crença sobre a possibilidade de transmissão do HIV durante um atendimento odontológico

Em relação à idade, não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos (14 a 24, 25 a 39 ou 40 a 64 anos) quando questionados sobre a possibilidade de contágio pelo HIV durante um tratamento odontológico (c² = 0,19, p = 1,0), se continuariam o tratamento com o mesmo CD caso ele atendesse pacientes com AIDS (c² = 5,64, p = 0,23) ou caso ele fosse HIV soropositivo (c² = 5,05, p = 0,28). Da mesma forma, não houve diferença estatisticamente significante entre homens e mulheres com relação a essas questões (c² = 0,25, p = 0,88; c² = 2,10, p = 0,35; c² = 0,00, p = 1,0, respectivamente).

Para verificar possíveis associações entre atitudes dos pacientes, uso do EPI por parte dos CD e a classificação dada ao atendimento, foi feito um agrupamento entre participantes cujos tratamentos receberam nota zero e um e entre aqueles que classificaram o tratamento como péssimo e regular. Isso se deu devido ao pequeno número de participantes em cada uma dessas categorias. Aqueles que se mostraram indecisos ou não souberam responder às questões sobre risco não foram considerados nessa comparação. A tempo, os mesmos representaram, na média das três perguntas, apenas 4,6% da amostra.

Uma forte associação estatística (p = 0,0001) foi observada em relação à utilização do EPI e a disposição dos entrevistados em continuar tratando com um CD que atende pacientes com AIDS. A maioria dos participantes cujos CD faziam uso adequado do EPI (nota cinco), continuariam a tratar com eles (65,1% = 95/146). Em contrapartida, apenas 28,2% (11/39) dos participantes cujos CD receberam nota zero ou um continuariam o tratamento, enquanto 71,8% (28/39) não continuariam o tratamento com um CD que atenda pacientes com AIDS (Tabela 4).

TABELA 4 - Atitudes dos pacientes, segundo pontuação dada aos seus tratamentos, em função do uso do EPI por parte de seus CD

A mesma associação foi observada (p = 0,0007) quando relacionada à classificação das condições de higiene dada ao tratamento pelo paciente. Mais da metade dos entrevistados (58,6% = 239/408) que classificaram o tratamento como ótimo continuariam tratando com o seu CD se soubessem que tratava pacientes com AIDS. Em contrapartida, nenhum dos participantes que classificou o atendimento como péssimo ou regular continuaria seu tratamento com o mesmo CD (Tabela 5).

TABELA 5 - Atitudes dos pacientes, segundo classificação dada aos tratamentos recebidos, em relação às condições de higiene

Quando perguntados se continuariam a tratar com o seu CD se viessem a saber que ele estava infectado pelo HIV, as respostas não se mostraram associadas à utilização do EPI ou à classificação dada pelo paciente ao tratamento (p = 0,10 e p = 0,70, respectivamente) (Tabelas 4 e 5).

DISCUSSÃO

Em relação à AIDS, os profissionais da Odontologia têm muito a melhorar em suas atitudes, mesmo que grandes progressos tenham sido alcançados nos últimos anos. Com o aumento do número de pessoas infectadas, mais e mais CD estão considerando que indivíduos HIV soropositivos poderão estar entre seus pacientes, o que trouxe algumas mudanças de comportamento¹¹.

As taxas de utilização dos artigos do EPI pelos CD avaliados nesse estudo se mostraram similares aos resultados apresentados na literatura internacional^15,16,19,25, e seguem uma tendência dos últimos trabalhos nacionais^3,9, apesar de ter sido adotada uma metodologia diferente de outras pesquisas, uma vez que as informações foram repassadas pelos próprios pacientes. Observou-se que a maioria absoluta dos usuários soube relatar sobre a utilização do EPI, e esta demonstrou uma forte correlação com a classificação, em termos de higiene, conferida pelo paciente ao tratamento recebido, indicando a atenção e importância que o usuário tem dado a esse aspecto. Os resultados demonstram que, à medida que o CD utilizou mais o EPI durante o tratamento, seu atendimento recebeu melhor classificação em relação às condições de higiene.

Já sobre as atitudes dos pacientes em relação à AIDS, não se pode esperar uma mudança rápida, muito em função do que a epidemia representa para a sociedade. Desde o aparecimento dos primeiros casos, a população vem recebendo informações desencontradas por parte da mídia, o que acaba por influenciar negativamente em suas atitudes. O "fenômeno social da AIDS" é uma face da doença que também deve ser combatida, principalmente pelos profissionais de saúde. Os CD podem contribuir praticando um controle de infecção apropriado e tranqüilizando seus pacientes no sentido de que sintam o consultório como um local seguro. O público precisa perceber que, adotando as medidas de precaução universal (MPU), o CD pode atender normalmente pessoas infectadas pelo HIV, sem risco de ocorrer infecção cruzada de paciente para paciente.

Frente ao grande número de pessoas infectadas assintomáticas ou que não revelam seu estado de soropositividade, é muito mais seguro ser atendido por um profissional que faça um controle de infecção adequado, mesmo que ele atenda pacientes infectados, do que ser atendido por outro que relata não atender tais pacientes mas que não faça tal controle.

Observou-se que a grande maioria (88,4%) dos entrevistados acredita que o HIV possa ser transmitido durante um atendimento odontológico. Este número é bem maior que os encontrados em outros trabalhos^11,12,13,20, e semelhantes aos encontrados por BASTOS et al.³ (1997). Apenas 53,3% (276/518) dos entrevistados continuariam a tratar com seu CD se soubessem que ele atende pacientes com AIDS, resultado bastante similar ao de outros estudos^12,20 e apenas 48,5% continuariam a tratar com o mesmo CD se descobrissem que ele era portador do HIV, resultado acima do encontrado por GERBERT et al.¹¹ (1989).

Respostas incoerentes foram observadas entre os 42 participantes que relataram não acreditar que o HIV possa ser transmitido durante um atendimento odontológico. Desses, 45,2% não continuariam o tratamento se soubessem que o seu CD estava atendendo pacientes com AIDS e 35,7% não continuariam se viessem a saber que o CD era portador do HIV. Isso evidencia o preconceito e o medo que vêm acompanhando a epidemia desde seu início.

Baseando-se nos diversos trabalhos que apontam o medo de perder pacientes regulares como um dos principais motivos para o não atendimento de indivíduos com AIDS, SAMARANAYAKE; McDONALD²⁰ (1990) consideram que tais preocupações, por parte dos CD, ainda são justificáveis, visto que quase metade dos pacientes não se mostram dispostos a visitar um profissional se este tratar indivíduos infectados. Isso foi também evidenciado nesse estudo, uma vez que 53,3% dos usuários não se mostraram dispostos.

É importante ressaltar a relação direta entre disposição em continuar sendo atendido por seu CD caso ele atenda pacientes com AIDS e a classificação dada pelos pacientes às condições de higiene com que seu tratamento foi conduzido. A maioria dos pacientes cujos CD utilizaram os artigos do EPI de forma adequada continuaria seu tratamento mesmo sabendo que o profissional atende pacientes com AIDS. No entanto, a maioria daqueles pacientes cujos CD não utilizam os artigos do EPI de forma adequada não continuaria o seu tratamento se soubessem que o profissional atende pacientes com AIDS. Da mesma forma, a maioria dos pacientes que classificou o atendimento como ótimo, em relação às condições de higiene, continuaria o tratamento se soubesse que o CD atende pacientes com AIDS. Entretanto, todos os pacientes que classificaram o atendimento como regular ou péssimo não continuariam o tratamento. Isso evidencia que o consentimento do paciente em continuar tratando com um CD que atende pacientes com AIDS está muito relacionado ao emprego do EPI por parte do profissional e à satisfação com as condições de higiene com que seu tratamento foi conduzido.

A importância dada pelos pacientes ao uso de barreiras de proteção é encorajadora com uma aparente aceitação pública do papel do CD em educar pacientes sobre AIDS. Os pacientes ainda se mostram preocupados em contrair o HIV no consultório odontológico e necessitam de maiores informações sobre formas de transmissão e controle da doença. GERBERT et al.¹² (1989) encontraram um achado positivo que foi o fato de muitos pacientes estarem dispostos a conversar com seus CD sobre AIDS. Isso sugere um importante papel para a profissão em educar e aconselhar o público leigo. Portanto, mostrar e ensinar aos pacientes as corretas formas de se prevenir infecção cruzada parece ser uma boa forma de modificar o conceito de que CD que atendem indivíduos com AIDS perdem outros pacientes.

Já o consentimento dos pacientes em continuar tratando com um CD HIV soropositivo não demonstrou estar associado ao uso do EPI ou às condições de higiene e demonstrou ser também um problema com alguma extensão.

Os achados desse e de outros estudos^3,11,12, sugerem que o CD tem um importante papel na desmistificação de alguns aspectos dessa nova epidemia. De forma tranqüila e racional, o CD deve conversar e educar seus pacientes sobre formas de prevenção e controle da infecção pelo HIV em consultórios odontológicos, o que vai dar uma importante contribuição para combater a epidemia de medo que tem acompanhado a AIDS, além de evidenciar, cada vez mais, a importância na adoção de barreiras de proteção, pois os pacientes têm observado e aprovado essa conduta.

Esse estudo expressa a opinião de uma pequena amostra de usuários de um sistema de saúde e talvez seus resultados não devam ser interpretados para a população como um todo. Outros estudos devem ser conduzidos, em outras populações, para realmente se determinar a extensão do problema.

CONCLUSÕES

Os artigos do EPI estão cada vez mais sendo utilizados pelos CD e o seu uso se mostrou intimamente associado à classificação dada pelos pacientes às condições de higiene com que seus tratamentos foram conduzidos.

A grande maioria dos pacientes acredita que o HIV possa ser transmitido durante o atendimento odontológico, evidenciando-se atitudes negativas em relação a profissionais que atendem pacientes com AIDS e também a profissionais HIV soropositivos.

O uso adequado do EPI encoraja os pacientes a continuar o tratamento mesmo sabendo que seu CD atende pacientes com AIDS, porém não influencia na disposição do paciente em continuar tratando com um CD HIV soropositivo, demonstrando um grande preconceito em relação a tais profissionais.

Os resultados confirmam que o CD deve educar seus pacientes em relação às medidas de controle de infecção adotadas em sua prática, trazendo maior tranqüilidade e segurança ao paciente.

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DISCACCIATI, J. A. C.; NEVES, A. D.; PORDEUS, I. A. Aids and cross-infection control in the dental practice: patients’ perception and attitudes. Rev Odontol Univ São Paulo, v. 13, n. 1, p. 75-82, jan./mar. 1999.

With the objective of assessing patients’ perception of acquiring HIV virus in the dental practice and evaluating their attitudes towards continuing the treatment with dentists who treat HIV individuals or who are HIV positive themselves, 518 interviews were carried out with members of the Military Police of Minas Gerais and their dependents who had recently completed their treatment with 233 different practitioners. It was observed that the vast majority of the participants (88.4%) believed that HIV virus could be transmitted during dental procedures. Several interviewees reported that they would not return to their dentists if s/he was caring for HIV patients (42.9%) nor if s/he was HIV positive her/himself (45.0%). Those participants treated by dentists who adopted adequate barrier techniques were more likely to continue their treatment if the professional was treating HIV patients. However, there was not a direct association between the adoption of barrier techniques and the acceptance of being treated by an HIV positive dentist. The present findings suggest that more information should be transmitted to the public about the risk of HIV infection and its prevention in the dental setting.

UNITERMS: Dentistry; HIV-infection; Cross-infection control.

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Recebido para publicação em 06/02/98
Reformulado em 10/11/98
Aceito para publicação em 23/03/99

* Professor Assistente; ** Professor Substituto e *** Doutora - Universidade Federal de Minas Gerais.

Acesso original