Classificação socioeconômica e sua discussão em relação à prevalência de cárie e fluorose dentária

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva v.12 n.2 Rio de Janeiro mar./abr. 2007

doi: 10.1590/S1413-81232007000200028

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Classificação socioeconômica e sua discussão em relação à prevalência de cárie e fluorose dentária

A socioeconomic classification and the discussion related to prevalence of dental caries and dental fluorosis

Marcelo de Castro Meneghim; Fábio Carlos Kozlowski; Antonio Carlos Pereira; Gláucia Maria Bovi Ambrosano; Zuleica M. de A. Pedroso Meneghim

Departamento de Odontologia Social, Faculdade de Odontologia de Piracicaba, UNICAMP. Av. Limeira 901, Bairro Areião. 13414-018 Piracicaba SP. meneghim@fop.unicamp.br

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RESUMO

OBJETIVO: avaliar a relação entre classificação socioeconômica e a prevalência de cárie e fluorose dentária em Piracicaba, São Paulo,Brasil.
MÉTODOS: A classificação foi baseada na seleção de cinco indicadores (renda familiar mensal, número de pessoas residentes na mesma moradia, grau de instrução dos pais, tipo de habitação e profissão do responsável pela família), buscando-se por sistema de pontuação hierarquizar 812 escolares na idade de 12 anos em até seis classes sociais distintas. Para a determinação da prevalência de cárie e fluorose dentária, os voluntários foram examinados no pátio das escolas, sob luz natural e com espelho bucal, por dois examinadores previamente calibrados para os índices CPO-D (WHO,1997) e T-F (Thylstrup & Fejerskov, 1978). O teste qui-quadrado (p<0,01) foi utilizado na análise estatística para a associação do CPO-D e da fluorose entre as variáveis socioeconômicas e entre as classes sociais propostas.
RESULTADOS: Piracicaba apresentou média do CPO-D de 1,7, enquanto que em 31,4%, das crianças encontrou-se fluorose (T-F³1).
CONCLUSÃO: em relação à classe socioeconômica, verificou-se associação estatisticamente significante somente com a cárie dentária.

Palavras-chave: Fator socioeconômico, Cárie dentária, Fluorose dentária, Epidemiologia

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ABSTRACT

OBJECTIVE: The aim of this study was to evaluate the relationship between a socioeconomic classification model and prevalence of dental caries and dental fluorosis in Piracicaba, Sâo Paulo, Brazil.
METHODS: For this classification five indicators were used (family monthly income, number of residents in the same household, parents' formal educational level, type of housing and occupation of person responsible for the family). A scoring system was used in order to arrange in a hierarchy, 812 12 year old school children distributed between six different social classes. Volunteers were examined in the school's back patio under natural light with a dental mirror, by two examiners calibrated for DMFT index (dental caries) and T-F (dental fluorosis). The qui-square test (p<0.01) was used in the statistical analysis for the association of DMFT and the dental fluorosis and between the socioeconomic variable and the proposed social classes.
RESULTS: The DMFT average was 1.7, while 31.4%, of the children had dental fluorosis (T-Fe"1).
CONCLUSION: With respect to socioeconomic class a statistically significant association was only verified with dental caries.

Key words: Socioeconomic status, Dental caries, Dental fluorosis, Epidemiology

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Introdução

O Brasil tem apresentado uma redução acentuada na prevalência da cárie dentária na ordem de 57,8% entre 1980 e 1996¹, por meio do uso de diversos métodos coletivos de uso de flúor, buscando-se um controle mais efetivo dessa doença.

Um possível aumento na quantidade ingerida de flúor em decorrência de maior exposição a diferentes métodos, especialmente de cremes dentais por crianças pequenas e que ingerem também água fluoretada, pode determinar a ocorrência da fluorose dentária².

Após cárie, doenças periodontais, maloclusões e câncer bucal, a fluorose é referida como sendo um problema de prioridade em Odontologia^3,4. No entanto, o seu monitoramento se faz necessário, pois a seqüência de prioridades pode ser alterada quando considerado grupos ou faixas etárias com características distintas⁴, mesmo porque, na última década, alguns estudos vêm apontando em localidades brasileiras um aumento na ocorrência dos sinais clínicos da fluorose dentária na faixa etária dos 12 anos de idade^5,6.

O ICR⁷, ocorrido em Bethesda, Maryland, destacou que pesquisas sobre flúor e fluorose devem ter orientação no sentido de permitir comparações internacionais, considerando que pobreza e baixo status socioeconômico são indicadores consistentes de risco à cárie, e que a perspectiva da saúde pública na redução dessa condição é com o uso do flúor, maximizando os benefícios (prevenindo e reduzindo a cárie dentária) e minimizando os riscos em relação à fluorose dentária e óssea, através da identificação de fatores do meio ambiente social e cultural associados com excessiva exposição ao flúor.

Entretanto, os relatos da literatura que tomam por base fatores socioeconômicos para a classificação das pessoas participantes de estudos em diferentes classes sociais relacionando-as a doenças bucais não apresentam uma padronização, muitas vezes privilegiando apenas fatores isolados como renda, profissão, crianças estudando em escolas públicas ou privadas ou mesmo apenas cidades ou regiões distintas, não considerando que a classificação dos indivíduos em diferentes condições sociais exige a não fixação de um único critério para a sua hierarquização e sim do entrelaçamento de um conjunto de indicadores significativos⁸.

Em piores condições socioeconômicas, tem-se observado maior prevalência de cárie^9,10. Por sua vez, em relação à fluorose, alguns autores afirmam que melhores condições sociais e financeiras propiciam um aumento em sua prevalência¹¹, enquanto que outros não encontraram relação entre esta situação^3,12.

Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar a relação entre um modelo de classificação socioeconômica e a prevalência de cárie e fluorose dentária em escolares na idade de 12 anos de Piracicaba, São Paulo, Brasil.

Métodos

Inicialmente, o presente estudo obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FOP/UNICAMP (protocolo 31/2000). Este estudo, transversal e observacional, contou com uma amostra de 812 escolares, sendo 441 meninas (54,3%) e 371 meninos (45,7%) não portadores de aparelhos ortodônticos fixos e nascidos e/ou residentes desde os 02 anos de idade. O cálculo da amostra foi baseado em um erro amostral de 3% e nível de confiança de 95%. Para a seleção das escolas, a cidade foi dividida em unidades censitárias e sorteadas 05 escolas públicas e 02 escolas particulares, que representaram 10% do total de escolas de ambos os níveis. Em seguida, as crianças foram selecionadas, por sorteio aleatório, através das listas escolares, utilizando-se as tabelas de números aleatórios.

As crianças previamente receberam escova e dentifrício fluoretado e realizaram escovação dentária supervisionada por uma técnica em higiene dental. Em seguida, foram examinadas sob luz natural, sentadas em cadeiras, no pátio das escolas, utilizando-se espelho clínico plano.

Para a avaliação da cárie dentária, foi utilizado o índice CPO-D¹³, sendo todos os exames para essa condição realizados por um único examinador previamente calibrado (KAPPA>0,91)¹⁴ e auxiliado por um anotador. Para a avaliação da fluorose, foi utilizado o índice T-F¹⁵ e considerado o maior valor encontrado em cada criança. Todos os exames para essa condição foram realizados por um segundo examinador também previamente calibrado (KAPPA>0,91) e auxiliado por outro anotador.

A diferenciação diagnóstica entre formas leves de fluorose dentária e opacidades de esmalte de origem não fluorótica foi efetuada mediante os critérios de Russel¹⁶. Durante a fase experimental, foram reexaminadas em torno de 10% das crianças da amostra (n=80) pelos respectivos examinadores para a verificação da manutenção dos critérios de diagnóstico e aferência do erro intra-examinador¹³.

Os pais ou responsáveis, além das autorizações permitindo a participação de seus filhos nesta pesquisa, foram instruídos a responder o questionário socioeconômico que segue os princípios enunciados por Graciano¹⁷, sem a interferência do pesquisador. Todavia, em face dos padrões socioeconômicos contemporâneos e principalmente devido à necessidade de revisão e adaptação da construção dos graus de cada fator, do sistema de ponderação dos fatores e graus e, por conseqüência, da tabela de pontos para classificação socioeconômica, a classificação original foi modificada. Com o objetivo de se obter a classe socioeconômica de cada criança (alta, média superior, média, média inferior, baixa e baixa inferior), estudou-se as variáveis: situação econômica da família, número de pessoas na família, grau de instrução dos pais ou responsáveis, tipo de habitação e profissão do responsável, segundo as respostas obtidas por meio de um questionário, em que os tópicos abordados foram: questão 1: Renda Familiar Mensal divida em segmentos de acordo com o salário mínimo (até 1 salário mínimo; entre 1 e 2 salários – mínimos; entre 2 e 3 salários – mínimos; entre 3 e 5 salários – mínimos; entre 3 e 7,5 salários – mínimos; entre 7,5 e 10 salários – mínimos e; acima de 10 salários – mínimos); questão 2: número de pessoas residentes na mesma casa (até 2; até 3; até 4; até 5; até 6 e; acima de 6); questão 3: grau de instrução do pai/mãe ou responsável: esse item variou de não alfabetizado a superior completo; questão 4: tipo de moradia (alugada; própria – quitada ou não; cedida); questão 5: ocupação do chefe da família.

Para a classificação socioeconômica do núcleo familiar, os cinco fatores analisados receberam um sistema de pontuação das respostas cujo somatório possibilitou a determinação de um escore individual e conseqüentemente a hierarquização dos voluntários dentro de uma das seis classes sociais propostas. Cada um dos fatores apresenta um objetivo específico e uma ponderação, tanto em termos de peso proporcional na avaliação geral, bem como um número mínimo e um número máximo de pontos possíveis, como segue:

Objetivo dos fatores

Fator 1: Procura identificar o nível de renda familiar.

Fator 2: Procura identificar as condições econômicas de vida, comparando o número de pessoas à renda familiar.

Fator 3: Procura identificar o grau de instrução do meio em que a criança vive.

Fator 4: Procura identificar a situação de posse da moradia da família.

Fator 5: Procura identificar através da profissão e, em um mesmo tempo, o nível social, cultural e econômico do chefe da família.

Ponderação dos fatores

Ponderação dos graus

Nota: Os valores correspondem à classificação de Graciano⁶, porém estão atualizados e ordenados algebricamente de modo a proporcionarem uma diferenciação maior entre seus diferentes conteúdos.

Fator 1: Cada item deste fator apresenta um valor de pontuação.

Fator 2: O valor é obtido pela transposição entre o fator 2 e o fator 1.

Fator 3: O valor corresponde à média entre o pai e a mãe (soma-se e divide-se por dois, sendo que na ausência de uma das respostas considera-se a existente).

Fator 4: Cada item deste fator apresenta um valor de pontuação.

Fator 5: Cada item deste fator apresenta um valor de pontuação.

Obtido o escore individual que pôde variar entre 10,0 e 100,0, dentro da pontuação determinada no item B (Ponderação dos fatores), classificou-se pois a criança pertinente, dentro de uma das seis classes sociais:

A análise dos dados do presente trabalho constituiu-se na estatística descritiva do índice CPO-D, assim como do percentual de crianças com diferentes níveis de fluorose dentária, medidos pelo índice T-F, para cada localidade. O teste qui-quadrado (c²) ao nível de significância de 1%, foi utilizado na análise estatística para a associação do CPO-D e da fluorose entre as variáveis socioeconômicas e entre as classes sociais.

Resultados

A média do índice CPO-D aos 12 anos das crianças participantes do estudo foi de 1,7; enquanto que o percentual de crianças, desse mesmo grupo, com fluorose dentária foi de 31,4%, respectivamente.

Do cruzamento dos dados coletados por meio do questionário, foi constatada a participação de escolares nos seis níveis propostos, ficando assim distribuídos: Classe A (alta) 4,1%; Classe B (média superior) 6,3%; Classe C (média) 13,7%; Classe D (média inferior) 29,3%; Classe E (baixa) 38,2% e Classe F (baixa inferior) 8,4%.

As Tabelas 1 e 2 apresentam os resultados do teste qui-quadrado (p<0,01)>

A associação entre a cárie dentária e as variáveis socioeconômicas (Tabela 1) mostrou-se estatisticamente significativa para as variáveis "renda familiar", "grau de instrução do pai e da mãe", "habitação" e "classe socioeconômica". Em relação a fluorose dentária (Tabela 2), somente a variável "grau de instrução da mãe" apresentou resultado estatisticamente significante.

Discussão

A cárie tem sido relacionada a piores condições sociais^9,10, enquanto que a prevalência da fluorose, segundo alguns autores, em pessoas com melhores condições socioeconômicas apresenta-se de forma predominante^11,18.

Relatos da literatura que buscam caracterizar condições socioeconômicas na prevalência de determinadas situações ou problemas, e inclusive em relação à cárie dentária, muitas vezes privilegiam apenas fatores isolados como renda e profissão^19,20, não considerando que uma hierarquização correta procede do entrelaçamento de vários indicadores e não exclusivamente de um único critério⁸.

Foram contemplados cinco critérios, contudo, com a intenção de se testar efetivamente cada uma das variáveis socioeconômicas, além do teste qui-quadrado ter sido aplicado diretamente sobre as classes sociais, efetuou-se o mesmo também em relação a cada uma das variáveis socioeconômicas para a associação entre CPO-D e fluorose, buscando-se comparação ao relatado na literatura. Pela natureza do teste, algumas variáveis que no questionário se apresentavam com muitas alternativas de escolha por parte dos entrevistados tiveram que ser condensadas ou excluídas.

Assim sendo, a renda familiar, o grau de instrução do pai e da mãe, a moradia e as classes socioeconômicas propriamente ditas foram estatisticamente significantes ao nível de 1% (p<0,01)>et al.¹⁰, que relacionaram menor renda, menor grau de instrução e ocupações mais simples com maiores índices ceo-s e CPO-S e por Peres et al. ⁹, em cujo estudo menor renda e menor grau de escolaridade do pai também foram relacionados à maior severidade de cárie.

Quanto à prevalência da fluorose dentária, somente o grau de instrução da mãe foi estatisticamente significante ao nível de 1% (p<0,01).>et al.³ e Maltz & Silva¹², e contrário a Pendrys & Katz¹⁸.

Na Odontologia, estabelecem-se prioridades quanto a uma determinada doença, grupos populacionais por faixa etária e por situação econômica e tipo de serviço a ser prestado à comunidade. Especialmente em relação à situação econômica, por ser a oferta de atenção odontológica via de regra privada e de alto custo, naturalmente, as pessoas de baixa renda passam a ser prioritárias para o setor público.

Considerando-se os princípios doutrinários do Sistema Único de Saúde (Brasil/Ministério da Saúde): universalização, integralidade e de modo relevante a eqüidade, que objetiva diminuir as desigualdades, investindo mais onde a carência e a necessidade são maiores, portando-se como um princípio de justiça social²¹, a determinação dos indivíduos com maiores necessidades de atenção através de levantamento epidemiológico e, dentre esses, por meio da classificação socioeconômica, aqueles ainda mais prioritários em função das desigualdades sociais, seria viável e possibilitaria uma organização mais adequada da demanda de serviços.

Por meio da vigilância epidemiológica, são obtidas informações no intuito de se conhecer e acompanhar o estado de saúde das comunidades e para se planejar e executar medidas dirigidas à prevenção e ao controle das doenças e agravos à saúde. Portanto, manter as comunidades do presente estudo em constante acompanhamento é deveras importante e premente.

Sendo assim, conclui-se que no grupo estudado foi verificada associação estatisticamente significante (p<0,01)>

Colaboradores

MC Meneghim trabalhou na concepção do artigo, metodologia, pesquisa, redação do artigo e aprovação da versão para publicação. FC Kozlowski, na pesquisa, redação do artigo e aprovação da versão para publicação. AC Pereira participou da concepção do artigo, metodologia, redação e aprovação para publicação. GMB Ambrosano colaborou com a metodologia, análise e tratamento estatístico dos resultados e aprovação da versão para publicação e ZMAP Meneghim, com a pesquisa, redação do artigo e aprovação da versão para publicação.

Referências

1. Narvai PC, Frazão P, Castellanos RA. Declínio na experiência de cárie em dentes permanentes de escolares brasileiros no final do século XX. Odontol Soc 1999; 1(1/2):25-29. [ Links ]

2. Wang NJ, Gropen AM, Ogaard B. Risk factors associated with fluorosis in a non-fluoridated population in Norway. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25(6):396-401. [ Links ]

3. Gómez Soler SS, Fernández AV, Salas VE, Suez VG. Prevalencia y severidad de fluorosis dental atribuible a la ingest multivehicular de fluoruros. Rev Fac Odontol Univ Valparaiso 1999; 2(3):182-189. [ Links ]

4. Pinto VG. Saúde bucal coletiva. 4ª.ed. São Paulo: Santos; 2000. [ Links ]

5. Marcelino G, Guimarães MB, Silva PR, Terreri ALM, Guimarães LOC, Saliba NA. Fluorose dentária em escolares da rede pública na cidade de Araçatuba. Rev Instit Ciênc Saúde 1999; 17(2):89-92. [ Links ]

6. Pereira AC, Cunha FL, Meneghim MC, Werner CW. Dental caries and fluorosis prevalence study in a nonfluoridated Brazilian community: trend analysis and toothpaste association. Journal Dent Children 2000; 67(2):132-135. [ Links ]

7. International Collaborative Research on Fluoride, 1999, Bethesda, Maryland. Workshop report. Bethesda: National Institutes of Health; 1999. [ Links ]

8. Ferrante VLSB, Vertuan V, Toledo BEC. Um modelo de análise sócio-econômica: construção e resultados obtidos. Rev Saúde Pública 1976; 10(2):177-190. [ Links ]

9. Peres KGA, Bastos JRM, Latorre MRDO. Severidade de cárie em crianças e relação com aspectos sociais e comportamentais. Rev Saúde Pública 2000; 34(4):402-408. [ Links ]

10. Slade GD, Spencer AJ, Davies MJ, Stewart JF. Influence of exposure to fluoridated water on socioeconomic inequalities in children's caries experience. Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24(2):89-100. [ Links ]

11. Ellwood RP, O'Mullane DM. The demographic and social variation in the prevalence of dental enamel opacities in water wales. Community Dent Health 1994; 11(4):192-196. [ Links ]

12. Maltz M, Silva BB. Relação entre cárie, gengivite e fluorose e nível socioeconômico em escolares. Rev Saúde Pública 2001; 35(2):170-176. [ Links ]

13. Word Health Organization. Oral health surveys: basic methods. 4^th ed. Geneva: WHO;1997. [ Links ]

14. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics 1977; 33(1):159-174. [ Links ]

15. Thylstrup A, Fejerskov O. Clinical appearance of dental fluorosis in permanent teeth in relation to histologic changes. Community Dent Oral Epidemiol 1978; 6(6):315-328. [ Links ]

16. Russel AL. The differential diagnosis of fluoride and non-fluoride enamel opacities. J Public Health Dent 1961; 21(3):143-146. [ Links ]

17. Graciano MIG. Critérios de avaliação para classificação sócio-econômica. Serv Social Soc 1980; 1(3):p.181-193. [ Links ]

18. Pendrys DG, Katz RV. Fluoride supplements and enamel fluorosis. J Dent Res 1988; 67, Special Issue, p.230. Abstract, 937. [ Links ]

19. Al-Mohammadi SM, Rugg-gunn AJ, Butler TJ. Caries prevalence in boys aged 2, 4 and 6 years according to socio-economic status in Riyadh, Saudi Arabia. Community Dent Oral Epidemiol 1997; 25(2):184-186. [ Links ]

20. Villa AE, Guerrero S. Caries experience and fluorosis prevalence in Chilean children from different socio-economic status. Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24(3):225-227. [ Links ]

21. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Assistência à Saúde/SNAS. Doutrinas e princípios (ABC do SUS n.1). Brasília; 1990. [ Links ]

Artigo apresentado em 01/07/2005
Aprovado em 11/06/2006
Versão final apresentada em 29/08/2006

Acesse original

Cárie dentária em crianças como fenômeno natural ou patológico: ênfase na abordagem qualitativa

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva v.11 n.1 Rio de Janeiro jan./mar. 2006

doi: 10.1590/S1413-81232006000100024

ARTIGO ARTICLE

Cárie dentária em crianças como fenômeno natural ou patológico: ênfase na abordagem qualitativa

Dental caries in children as a natural or pathological phenomenon: emphasis in a qualitative approach

Priscila Ariede Petinuci Bardal^I; Kelly Polido Kaneshiro Olympio^I; Ana Aída Lins do Valle^II; Nilce Emy Tomita^III

^IPrograma de Pós-Graduação em Ortodontia e Odontologia em Saúde Coletiva, Faculdade de Odontologia de Bauru, USP. Al. Dr. Octávio Pinheiro Brisolla 9-75, 17015-210, Bauru SP. netomita@usp.br
^IIDepartamento de Planejamento, Avaliação e Controle da Secretaria Municipal de Saúde de Bauru
^IIIDepartamento de Odontopediatria, Ortodontia e Saúde Coletiva da Faculdade de Odontologia de Bauru, USP

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RESUMO

Analisou-se a percepção de mães ou responsáveis sobre a saúde-doença bucal de seus filhos, com idade de 2 a 6 anos, matriculados em uma creche filantrópica de Bauru (SP). Foram realizadas 26 entrevistas, analisadas por metodologia qualitativa. Os entrevistados foram ouvidos sobre a presença de cárie dentária em suas crianças e como compreendiam sua causalidade. Foi realizado o exame de cárie das crianças, utilizando critérios epidemiológicos para o diagnóstico. Na maioria das entrevistas (65,4%) houve concordância de respostas com a condição bucal verificada no exame das crianças. A percepção dos entrevistados sobre a presença da cárie dentária foi relacionada à aparência do dente ("furadinho") e à dor. A compreensão quanto à causalidade da doença fez referência ao cuidado dispensado às crianças pelos entrevistados, acesso ao cirurgião-dentista, ingestão de doces e à fatalidade ("Todo mundo tem cárie, pelo menos um pouquinho tem"). A maneira pela qual as pessoas percebem o processo saúde-doença influencia as práticas e os cuidados em saúde bucal. Buscar compreender estas construções e valores é essencial para se trabalhar, de forma contextualizada, a falta de informação e os conceitos que ainda persistem, como a crença que a cárie dentária é um fenômeno "natural" e não um processo patológico.

Palavras-chave: Cárie dentária, Metodologia qualitativa, Pré-escolar

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ABSTRACT

The aim of this study was to verify the perception of parents about oral health conditions of their sons, from a day nursery in Bauru, São Paulo, Brazil. The study population was compound by 26 2-6 aged year's children and their mothers. The children were examined in their school and it was done an interview with the mother, father or responsible. The parents were asked about the presence of dental caries in their children and the possible causes of this oral disease. The answers were evaluated by means of qualitative analysis. Most of the answers (65.4%) showed concordance with the child clinical examination. The parents' perception about presence of dental caries was related to tooth appearance ("tooth leaky") and to ache. According to the parents, some causes of dental caries were related to the child dental care, dental assistance access, sugar ingestion, and to the fatality ("All people have dental caries"). The perception about oral health may influence the daily practices concerning oral health care. Thus, it is important to understand these ideas and perceptions in order to improve oral attention to children, against the belief that dental caries is a "natural" phenomenon and not a pathological process.

Key words: Dental caries, Qualitative research, Preschool

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INTRODUÇÃO

A família é um dos contextos mais importantes da realidade de uma criança, pois é através dela que a criança é apresentada ao mundo ao seu redor. É importante observar que os pais exercem um papel fundamental na promoção e manutenção da saúde de suas crianças (Couto et al.¹), e estudo realizado em uma comunidade de baixa renda identificou a mãe como a grande responsável pela saúde da família (Martin & Ângelo²).

Quando se desenvolve um programa educativo-preventivo, é fundamental que a família seja envolvida. Em se tratando da creche como um espaço social, no qual um número bastante expressivo de crianças pequenas no Brasil passa grande parte de seu tempo (Bhering & De Nez³), vê-se a possibilidade de família e creche, em conjunto, promoverem situações complementares e significativas de aprendizagem que vão ao encontro das necessidades das crianças.

As respostas oferecidas pela ciência para os problemas de saúde bucal têm historicamente focado os seus aspectos etiológicos, eminentemente biológicos, não contribuindo para alterar situações mórbidas que estão intimamente associadas a comportamentos sociais (Vasconcelos & Amaral⁴). Se o conhecimento sobre as causas biológicas das principais doenças da boca permitiu a descoberta de alguns mecanismos de prevenção ­ utilização do flúor, no caso da cárie dentária, e remoção da placa, no caso da doença periodontal ­, o conhecimento sobre os determinantes sociais que tomam parte do processo de adoecimento tem sido foco de estudos recentes.

Os determinantes socioeconômicos têm um marcado e importante papel para a compreensão do processo de adoecimento, com particular destaque para a cárie dentária (Freire et al.⁵, Tomita et al.⁶, Loretto et al.⁷, Peres et al.⁸, Baldani et al.⁹, Hoffman et al.¹⁰, Lucas et al.¹¹).

Barreto¹², ao discutir o coletivo e o individual na epidemiologia, refere que a atividade humana resulta, entre outros fatores, de condições materiais coercitivas: Essa perspectiva adotada pela epidemiologia, ao lidar com o coletivo, pressupõe a determinação social sobre o sujeito. Nesta perspectiva, recusa aspectos essenciais da coletividade humana: o universo de significados, motivos, aspirações, atitudes, valores e crenças. A constatação faz os autores enfatizarem a necessidade, já apontada nas ciências sociais, de superação dessas duas perspectivas, em uma síntese que leve em conta a objetividade das estruturas e a subjetividade das práticas individuais (Fernandes¹³).

Botazzo¹⁴ refere a necessidade de considerar os aspectos de natureza cultural e antropológica que determinam os comportamentos da população com relação à saúde bucal.

Contudo, no Brasil, são incipientes as investigações sobre crenças em saúde e sua articulação com as decisões dos indivíduos na busca pelo tratamento quando adoecem (Oliveira & Bastos¹⁵).

O pressuposto teórico que norteia o presente estudo é a presença de correspondência entre o diagnóstico objetivo de cárie em crianças e o olhar materno dirigido ao objeto "boca", tomada sob o aspecto da saúde-doença dos dentes de seus filhos.

Visando oferecer contribuições ao entendimento da percepção dos responsáveis sobre a saúde-doença bucal de seus filhos, tendo a cárie dentária como objeto de estudo, o presente trabalho foi delineado.

Constituem objetivos específicos deste estudo analisar sua compreensão sobre a cárie, as representações sobre o processo de adoecimento bucal e seus determinantes, e realizar uma comparação entre o olhar "leigo" do responsável pela criança e o diagnóstico objetivo realizado pelo cirurgião-dentista.

Método

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Bauru (FOB-USP), segundo a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde.

A creche filantrópica selecionada para a realização da pesquisa está localizada na periferia do município de Bauru (SP) e atende crianças de 2 a 6 anos de idade, em turnos da manhã ou da tarde. As matrículas são efetuadas de acordo com uma análise prévia da situação socioeconômica da família, sendo que é dada prioridade àquelas pertencentes aos níveis baixo inferior e/ou baixo superior, e que sejam moradores de bairros localizados no entorno da creche.

Seleção dos participantes da pesquisa

A partir de 56 matrículas, 26 pais/responsáveis por crianças de 2 a 6 anos de idade foram convidados a participar do estudo, juntamente com seus filhos. Os indivíduos entrevistados apresentavam como vínculo familiar em relação à criança a seguinte situação: mãe (n=22), pai (n=1), prima (n=1) e avó (n=2). Constituiu critério de inclusão estar vinculado a somente uma criança matriculada na creche e passar a maior parte do tempo com ela, quando no espaço domiciliar.

Realização das entrevistas

As entrevistas foram realizadas individualmente e gravadas com auxílio de gravador e fita cassete. O roteiro semi-estruturado, tendo por foco a percepção sobre saúde-doença bucal, orientou as perguntas, que tiveram por objetivo saber qual é a visão que os pais têm da presença ou ausência de cárie dentária em seus filhos, sua compreensão sobre a causalidade da cárie e algumas características do cuidado e do olhar do entrevistado em direção ao objeto "boca da criança".

A investigação foi desenvolvida segundo o enfoque qualitativo orientado pelo método etnográfico indicado por Spradley¹⁶. O método consiste em uma abordagem que possibilita verificar como as pessoas vivem em seu ambiente natural e que crenças e valores guiam os modos de elas agirem em relação a algo. Sendo a análise etnográfica uma proposta ampla, não se pretendeu neste estudo desenvolver todos os seus passos, mas apenas a questão etnográfica e as etapas iniciais dessa análise.

Exame bucal

Os exames bucais das crianças foram realizados por dois examinadores previamente padronizados, com auxílio de sondas CPI, espelhos clínicos planos e espátulas de madeira, sob luz natural.

Foram adotados critérios de diagnóstico utilizados em levantamentos epidemiológicos, conforme a recomendação da Organização Mundial da Saúde¹⁷ para o exame de um grupo de crianças nessa amostra de conveniência.

Foi priorizada a abordagem qualitativa, acrescida de uma avaliação da condição de cárie, de caráter quantitativo, caracterizando um procedimento que pode ser considerado uma triangulação metodológica, com integração das abordagens quantitativa e qualitativa de pesquisa.

Ordenação e classificação dos depoimentos

Foi realizada a entrevista gravada, a partir de um roteiro semi-estruturado contendo perguntas direcionadas ao familiar responsável pelo cuidado da criança no domicílio, tendo como questões norteadoras: A criança tem cárie? Quais os cuidados para evitar a cárie?

Esse procedimento visou coletar depoimentos através da fala de atores sociais, de modo a permitir o acesso a dados da realidade de caráter subjetivo, como idéias, crenças ou maneiras de atuar (Minayo¹⁸).

Após a transcrição integral dos depoimentos, as expressões-chave e as idéias centrais de cada entrevistado foram identificadas e agrupadas de acordo com o mesmo sentido, sentido equivalente ou complementar (Lefèvre & Lefèvre¹⁹). As idéias centrais foram identificadas por meio da apreensão dos significados contidos no texto/discurso e resultam no agrupamento de informações de significados semelhantes ou códigos. Os códigos determinam a organização dos dados, à medida que a leitura vai sendo realizada o pesquisador destaca certas palavras, frases, formas dos informantes pensarem e agirem. Através da codificação dos dados, buscamos compreender o significado cultural, dado pelo uso de símbolos na linguagem, em que símbolo é o objeto ou evento que se refere a algo (Martin & Ângelo²).

Foi adotada a metodologia qualitativa, que é capaz de incorporar a questão do significado e da intencionalidade como inerentes aos atos, às relações e às estruturas sociais (Minayo¹⁸). Optou-se por seguir a proposta de Lefèvre & Lefèvre²⁰ na construção do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC), um procedimento metodológico próprio de pesquisas sociais de caráter qualitativo, que consiste numa forma de representar o pensamento de uma coletividade, agregando, em um discurso-síntese, conteúdos discursivos de sentido semelhante emitidos por pessoas distintas, como respostas a perguntas abertas de um questionário (Lefèvre & Lefèvre¹⁹).

Esse procedimento metodológico pressupõe a definição, a partir de uma perspectiva empírica, de que o caráter coletivo do pensamento social é a quantidade de escolhas de um determinado conjunto de indivíduos pertencentes a uma determinada comunidade e, apesar de expresso de forma individualizada, é socialmente compartilhado, traduzindo a natureza do pensamento coletivo (Lefèvre & Lefèvre²⁰).

A ordenação dos achados permitiu uma abordagem descritiva do material empírico. Guardando a confidencialidade, a transcrição de algumas expressões é feita a seguir, com objetivo de subsidiar a discussão. A identificação dos discursos utiliza letras para os diferentes indivíduos entrevistados.

Identificação de domínios culturais

Cada código foi submetido a uma análise mais acurada, buscando-se a apreensão do significado contido naquele material agrupado. Este procedimento possibilitou a identificação dos domínios culturais, a primeira e mais importante unidade de análise na etnografia, por conter elementos essenciais ao conhecimento cultural (Martin & Ângelo²). Os domínios culturais encontrados nesses relatos expressam a percepção da mãe/pai/responsável quanto à saúde bucal infantil, em termos de diagnóstico, causalidade e cuidados necessários para evitar a cárie.

Discussão

É sabido que a maioria dos responsáveis, quando questionados sobre a condição bucal de suas crianças, possui noções básicas sobre cárie e sua relação com a dieta cariogênica (Silva et al.²¹).

Na população em estudo, 65,4% dos entrevistados responderam de forma concordante ao diagnóstico dado pelo cirurgião-dentista, ao passo que 26,9% responderam diferentemente e 7,6% não souberam opinar.

Algumas hipóteses explicativas para a concordância entre a percepção dos pais/responsáveis e o diagnóstico objetivo pautado em critérios epidemiológicos podem ser exploradas, a partir do desfecho cárie infantil.

O critério epidemiológico para detecção de cárie utiliza como parâmetros para considerar um dente cariado aquele com [...] sulco, fissura ou superfície lisa que apresenta cavidade evidente, ou tecido amolecido na base ou descoloração do esmalte ou de parede ou há uma restauração temporária. Na dúvida, considerar o dente hígido (World Health Organization¹⁷). O olhar leigo parece apresentar condições de detectar tais alterações, e considerar o dente como portador de cárie.

Contudo, a maior concordância ocorreu na situação de ausência de cárie (Tabela 1), em que a percepção da mãe/pai/responsável e o dado objetivo produzido pelo olhar odontológico apresentaram convergência.

Na análise do discurso relativo à atenção que o entrevistado dispensa à criança, observou-se que há uma preocupação e certa rotina em realizar a observação visual da boca da criança: Eu sempre olho porque [a criança] não escova direito (Y) .... Então eu fui ver e eu ainda pensei que fosse sujeirinha da comida, mas não é não. Fica preto!! Escova, escova e não adianta, não sai! (U). Pela escovação, eu acompanho sempre assim, olhando (N). A gente orienta a escovar (V). Quando faz as refeições eu ponho [a criança] pra escovar os dente, tudo direitinho (B). Eu ajudo e incentivo (M). Aí, eu abro a boca, olho dos lados e vejo todos os dentes! (Z).

Este discurso reflete a família como modelo, em um contexto que auxilia a criança a cuidar de seus dentes (Ferreira & Gaíva²²). Dentro da estrutura familiar, a figura materna, em especial, representa papel de destaque no cuidado com a saúde geral, incluindo-se nesta os primeiros cuidados com a saúde bucal da criança, no estabelecimento de rotinas de higienização do corpo e da boca (Martin & Ângelo²).

Levar a criança ao cirurgião-dentista para receber instruções e/ou tratamento para sua saúde bucal pode ser categorizado como uma dimensão adicional valiosa à visão dos pais ou responsáveis no cuidado oferecido pelos mesmos, sendo, entretanto, frustrada pela dificuldade de acesso aos serviços assistenciais (Ramos & Lima²³, Tomita & Torres²⁴).

No posto é difícil pra pegar [ficha]... dá muito trabalho pra pegar, não é fácil (E). Eu sempre tô levando [a criança] no dentista, bom, no posto (K). Eu passo na minha dentista e a minha dentista dá uma olhadinha pra mim... ensinando a escovar direitinho, assim, arredondadinho... Daí ela que falou que é muito importante depois das refeições escovar os dentinhos pra não ter cárie (D). Toda vez que leva pra tomar vacina, ela [cirurgiã-dentista] falou que tava em ordem (K).

De acordo com Lee et al.²⁵, o reconhecimento de lesões cariosas em sua fase inicial, ou de lesões aparentemente paralisadas, é um passo fundamental para a prevenção. Observa-se que os respondentes detectaram a cárie dentária em seu estágio mais avançado ("dente furadinho", "dor"), repercutindo que a falta de informação sobre os sinais clínicos da doença e as maneiras de preveni-la não foram os únicos fatores responsáveis por este comportamento. Do ponto de vista sincrônico, a doença é um sofrimento, uma dor, uma ameaça, uma agressão, uma invasão, uma violência de que padecem corpos de indivíduos que experimentam essas sensações (Lefèvre²⁶).

A compreensão de que o consumo de açúcar tem associação com a presença de cárie foi verificada nas falas dos entrevistados. De algum modo, determinados discursos evidenciam a doença como sintoma de desequilíbrios causados pelas escolhas humanas inadequadas, [o que] implica algo intensamente não desejado, como as transformações nos estilos individuais de vida e o questionamento das sociedades fundadas no consumo (Lefèvre²⁶).

Tem [cárie]... ah, dá pra ver, né? Eu sempre olho porque [a criança] não escova direito (Y).... é bem visível! (C). Eu não acho os dente [da criança] branquinho (W), tá escuro, furadinho (Y), abertinho (S)... Ah, num sei dizer se tem [cárie], né...Ele ficou se queixando que tava doendo e eu levei [a criança] lá no dentista, aí o dentista olhou e obturou o dente (O)... Não [não tem cárie], porque [a criança] não reclama assim, de dor, nada né (H)...

Segundo Lefèvre²⁶, faz parte da semiótica da saúde e da doença, além da dimensão estritamente significativa do problema, também uma importante dimensão pragmática relativa a sensações orgânicas que cercam as idéias de saúde e doença [...], ou seja, faz parte integrante do entendimento dominante do que é saúde e doença o experienciar a sensação de dor, isto é, de doença e de alívio de dor, isto é, de saúde²⁶.

Eu acho que não [não tem cárie]...Também [a criança] não é de comer muito doce, então eu acho que não tem por este fato, né? (A) Eu procuro não dar muito doce (K)...

O conceito de saúde que o responsável possui, sua inserção histórico-social e as experiências que viveu, ou com as quais teve contato durante sua vida, irão também interferir nos cuidados direcionados às suas crianças (Martin & Ângelo²). Oliveira & Bastos¹⁵ observaram que na família de segmento social médio, a preocupação com a saúde faz parte do planejamento de vida, predominando atitudes preventivas; ao passo que, na camada popular, a família apenas consegue responder a problemas de maior gravidade e quando já estão instalados, recorrendo ao profissional de saúde se o sintoma é agravado ou quando há emergências.

De acordo com Lynch & Tiedje²⁷, famílias pobres possuem características relativas à estrutura e aos papéis familiares, processos de comunicação familiar e socialização dos filhos, que são peculiares de sua classe. As interações entre pais e filhos visam à resolução de problemas e não à prevenção desses; ou seja, decisões não são tomadas antes que algo aconteça, há apenas a tentativa de solucionar um problema mediante sua concretização (Martin & Ângelo²).

Diante dessa realidade, os pais devem ser estimulados a zelar pela saúde bucal de seus filhos (Silva et al.²¹) nos cuidados com a alimentação, atuando nos fatores de risco comuns a outras doenças (Sheiham & Moyses²⁸). De forma intensiva, o cuidado com a higienização bucal deve ser estimulado, principalmente por se tratar de crianças de pouca idade e, conseqüentemente, com psicomotricidade insuficiente para realizar o controle do biofilme dental (Lemos et al.²⁹).

Pelo fato de as doenças bucais mais freqüentes ­ cárie e doença periodontal ­ não serem letais, observa-se certa naturalização do processo patológico (Vasconcelos & Amaral⁴).

Minayo¹⁸ refere que na aparente simplicidade de uma manifestação sobre saúde, os sujeitos individuais projetam sua visão da sociedade e da natureza, a historicidade das relações e condições de produção inscritas no seu corpo, seu espaço hodológico, sua temporalidade social, seus infinitos culturais [...] de modo que a abordagem qualitativa reconhece o sujeito como autor, sob condições dadas, capaz de retratar e refratar a realidade (Minayo¹⁸).

Ah, certeza, né....eu acho que todo mundo que come tem [cárie]...Deve tá cheinho!!! (J). Todo mundo tem cárie...eu acho que pelo menos um pouquinho tem (W). Não [não tem cárie]... porque [a criança] é pequenininha, né... não sei quantos anos que começa a ter cárie (P). Ai...por enquanto, não (R).

Essa percepção de naturalidade da doença foi evidenciada nos discursos que referem a cárie dentária como fenômeno comum a todo ser humano. A contribuição teórica de autores da epidemiologia social latino-americana, ao estabelecer uma ruptura no pensamento médico dominante ­ cujo postulado fundamental é o caráter natural e a-histórico do processo saúde-doença (Fernandes¹³) ­, ainda passa ao largo do saber popular.

Considerando que, em populações de baixa renda, o adoecimento constitui um evento incapacitador, na medida em que é, muitas vezes, incompatível com o trabalho, "doença" seria aquilo que representasse forte ameaça à subsistência da família (Herzlich³⁰).

Conhecer os conceitos e atitudes sobre saúde bucal expressos pela população estudada merece atenção, de modo a mediar a construção de práticas de saúde entre essas famílias. Na medida em que se compreende saúde e doença como fenômenos sociais e biológicos vividos culturalmente, isto demanda o conhecimento dos valores, atitudes e crenças do grupo para o qual as ações de prevenção, tratamento e/ou planejamento são direcionadas (Minayo¹⁸).

A tomada de consciência da importância de compreender a complexidade das relações sociais que criam, alimentam, reproduzem e transformam as estruturas, a partir do ponto de vista dos atores sociais envolvidos nessas relações (Minayo¹⁸), constitui um momento dessa trajetória.

Considerações finais

Alguns discursos expressam uma construção histórica da inevitabilidade da ocorrência da cárie dentária, vista como algo "natural", e não como uma doença.

A forma como as pessoas percebem o processo saúde-doença influencia diretamente suas práticas. Buscar compreender essas construções é essencial para favorecer escolhas saudáveis. Enfrentar a carência de informação e propiciar a construção de alguns conceitos, como a cárie dentária como uma doença que pode (e deve) ser evitada, mostra-se um desafio.

A partir do desvendamento das percepções sobre a cárie dentária e os cuidados com a boca, o planejamento de ações/estratégias para a promoção de saúde e a prevenção de doenças deve incluir os responsáveis pela criança em seu contexto histórico, seu meio social e suas relações com as crianças e os espaços sociais que as abrigam.

Colaboradores

PAP Bardal e KPK Olympio realizaram as entrevistas e a transcrição das respostas, efetuaram o exame bucal e participaram na discussão dos achados. AAL Valle contribuiu no planejamento do estudo. NE Tomita trabalhou na concepção teórica, na orientação da discussão e na redação.

REFERÊNCIAS

1. Couto CMM, Rio LMSP, Martins RC, Martins CC, Paiva SM. A percepçäo de mães pertencentes a diferentes níveis socioeconômicos sobre a saúde bucal dos seus filhos bebês. Arq Odontol 2001; 37(2):121-32. [ Links ]

2. Martin VB, Ângelo M. A organização familiar para o cuidado dos filhos: percepção das mães em uma comunidade de baixa renda. Rev Lat Am Enfermagem 1999; 7(4):89-95. [ Links ]

3. Bhering E, De Nez TB. Envolvimento de pais em creche: possibilidades e dificuldades de parceria. Psicologia: Teoria e Pesquisa 2002; 18(1):63-73. [ Links ]

4. Vasconcelos MCC, Amaral JS. A sociedade brasileira e a prevenção em saúde bucal. Rev Odontol Univ São Paulo 1992; 6(3/4):133-9. [ Links ]

5. Freire MCM, Melo RB, Silva, AS. Dental caries prevalence in relation to socioeconomic status of nursery school children in Goiânia-GO, Brazil. Community Dent Oral Epidemiol 1996; 24:357-61. [ Links ]

6. Tomita NE, Bijella VT, Lopes ES, Franco LJ. Prevalência de cárie dentária em crianças da faixa etária de 0 a 6 anos matriculadas em creches: importância dos fatores socioeconômicos. Rev Saúde Pública 1996; 30(5):413-20. [ Links ]

7. Loretto NRM, Seixas ZA, Jardim MC, Brito RL 2000. Cárie dentária no Brasil: alguns aspectos sociais, políticos e econômicos. Rev ABO Nac 2000; 8(1):45-9. [ Links ]

8. Peres KGA, Bastos JRM, Latorre MRDO. Severidade de cárie em crianças e relação com aspectos sociais e comportamentais. Cad Saúde Pública 2000; 34(4): 402-8. [ Links ]

9. Baldani MH, Narvai PC, Antunes JLF. Cárie dentária e condições socioeconômicas no Estado do Paraná, Brasil, 1996. Cad Saúde Pública 2002; 18(3):755-63. [ Links ]

10. Hoffman RHS, Cypriano S, Souza MLR, Wada RS. Experiência de cárie dentária em crianças de escolas públicas e privadas de um município com água fluoretada. Cad Saúde Pública 2004; 20(2):522-28. [ Links ]

11. Lucas SD, Portela MC, Mendonça LL. Variações no nível de cárie dentária entre crianças de 5 e 12 anos em Minas Gerais, Brasil. Cad Saúde Pública 2005; 21(1):55-63 [ Links ]

12. Barreto ML. Por uma epidemiologia da saúde coletiva. Rev Bras Epidemiol 1998; 1(2):104-22. [ Links ]

13. Fernandes RCP. Uma leitura sobre a perspectiva etnoepidemiológica. Rev C S Col 2003; 8(3):765-74 [ Links ]

14. Botazzo C. Democracia, participação popular e programas comunitários. Rev Saúde Debate 1986; 18: 36-41. [ Links ]

15. Oliveira MLS, Bastos ACS. Práticas de atenção à saúde no contexto familiar: um estudo comparativo de casos. Psicologia Reflexão e Crítica 2000; 13(1): 97-107. [ Links ]

16. Spradley JR. Participant observation. New York: Wolt, Rinehalt and Winston; 1980. [apud Martin & Ângelo²]

17. World Health Organization. Oral health surveys: basics methods. 4^th edition. Geneva: WHO; 1997. [ Links ]

18. Minayo MCS. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Abrasco; 1992. [ Links ]

19. Lefèvre F, Lefèvre AMC. O pensamento coletivo como soma qualitativa. 2004 [acessado 2004 abr 26]. Disponível em: http://hygeia.fsp.usp.br/~flefevrel. [ Links ]

20. Lefèvre F, Lefèvre AMC. O discurso do sujeito coletivo: um novo enfoque em pesquisa qualitativa (desdobramentos). Caxias do Sul: Educs; 2003. [ Links ]

21. Silva SMB, Rios D, Oliveira AF, Machado MA. Comparação da efetividade entre o exame bucal profissional e o de pais no reconhecimento do estado de saúde bucal de seus filhos. Rev Fac Odontol Bauru 2002; 10(3):142-8. [ Links ]

22. Ferreira ARC, Gaíva MAM. Atenção odontológica para bebês: percepção de um grupo de mães. J Bras Odontoped Odontol Bebê 2001; 4(22):485-89. [ Links ]

23. Ramos DD, Lima MADS. Acesso e acolhimento aos usuários em uma unidade de saúde de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Cad Saúde Pública 2003; 19(1):27-34. [ Links ]

24. Tomita NE, Torres FC. Saúde bucal de pré-escolares: as iniqüidades sociais e a subjetividade da dor. Rev Bras Odont Saúde Coletiva 2000; 1(1):35-41. [ Links ]

25. Lee C, Rezaiamira N, Jeffcott E, Oberg D, Domoto P, Weinstein P. Teaching parents at WIC clinics to examine their high caries-risk babies. ASDC J Dent Child 1994; 61(5-6):347-9. [ Links ]

26. Lefèvre F. Mitologia sanitária: saúde, doença, mídia e linguagem. São Paulo: Edusp; 1999. [ Links ]

27. Lynch I, Tiedje LB. Working with multiproblem families in intervention model for community health nurses. Public Health Nurs 1991; 8(3):147-53. [ Links ]

28. Sheiham A, Moysés SJ. O papel dos profissionais de saúde bucal na promoção de saúde. In: Buischi Y. Promoção de saúde bucal. São Paulo: Artes Médicas; 2000. [ Links ]

29. Lemos CLS, Gonçalves LMG, Rink MCM. Motivação e educação em odontologia: influência de idade na habilidade de remoção de placa bacteriana de crianças de 7, 8 e 9 anos. Biosci J 2000; 16(1):31-43. [ Links ]

30. Herzlich C. A problemática da representação social e sua utilidade no campo da doença. Physis ­ Rev Saúde Col 1991; 1(2):23-4. [ Links ]

Artigo apresentado em 23/11/2004
Aprovado em 12/09/2005
Versão final apresentada em 17/10/2005

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