Determinantes individuais e contextuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua no Brasil

Ciência & Saúde Coletiva

versão impressa ISSN 1413-8123

Ciênc. saúde coletiva v.11 n.1 Rio de Janeiro jan./mar. 2006

doi: 10.1590/S1413-81232006000100015

ARTIGO ARTICLE

Determinantes individuais e contextuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua no Brasil

Individual and contextual determinants of dental treatment needs of children with primary dentition in Brazil

José Leopoldo Ferreira Antunes^I; Marco Aurélio Peres^II; Tatiana Ribeiro de Campos Mello^III

^IFaculdade de Odontologia da USP. Av. Prof. Lineu Prestes 2227, Butantã, 05508-900, São Paulo SP. leopoldo@usp.br
^IICentro de Ciências da Saúde, Departamento de Saúde Pública, UFSC
^IIIFaculdade de Saúde Pública da USP

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RESUMO

Para documentar níveis de doença bucal no Brasil, e avaliar determinantes da experiência de cárie, estudou-se a condição dentária de 26.641 crianças de cinco anos de idade, conforme dados fornecidos por um levantamento nacional de saúde bucal realizado em 2002-3, compreendendo 250 cidades. A prevalência de cárie não tratada foi associada a características sociodemográficas das crianças examinadas e condições geográficas das cidades participantes, através de análise multinível. As regiões brasileiras com melhores indicadores sociais apresentaram perfil mais favorável de saúde bucal. Crianças negras e pardas, e aquelas estudando em áreas rurais e em pré-escolas públicas, apresentaram chance significantemente mais elevada de terem dentes decíduos cariados não tratados. O perfil de saúde bucal das cidades foi associado com a adição de flúor à água de abastecimento público, a proporção de domicílios ligados à rede de águas e o Índice de Desenvolvimento Humano. A experiência de cárie dentária é suscetível a desigualdades sociodemográficas e geográficas; o monitoramento dos contrastes em saúde bucal é relevante para a programação de intervenções socialmente apropriadas, dirigidas a melhorias globais e ao direcionamento de recursos para grupos de população com níveis mais elevados de necessidades.

Palavras-chave: Cárie dentária, Serviços de saúde bucal, Flúor, Condições socioeconômicas

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ABSTRACT

To document levels of dental disease in Brazil, and to appraise contextual and individual determinants of caries experience, we studied the dental status of 26,641 five-year-old schoolchildren, as informed by a country-wide survey of oral health comprising 250 towns and performed in 2002-3. The prevalence of untreated caries was associated with socio-demographic characteristics of examined children (gender, ethnic group, localisation and type of school), and geographic conditions of participating towns (human development index, and differential levels of access to fluoridated tap water), in a multilevel assessment. Better-off Brazilian regions presented an improved profile of dental health. Black children and those studying in rural areas and public schools presented significantly higher odds of having untreated caries. At the town level, dental caries was associated with the fluoride status of tap water, the proportion of households linked to the water network, and with the human development index. Dental caries experience is prone to socio-demographic and geographic inequalities; the monitoring of contrasts in dental outcomes is relevant for programming socially appropriate interventions aimed at improving oral health by targeting groups of population presenting higher levels of needs.

Key words: Dental caries, Dental health services, Fluoride, Socioeconomic factors

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INTRODUÇÃO

A cárie dentária é importante fonte de dor e desordens funcionais e estéticas da boca. Apesar de passível de prevenção, continua sendo a mais prevalente doença bucal na infância. O estudo da experiência de cárie na infância compreende três dimensões: a prevalência do agravo, sua gravidade e o acesso da população ao tratamento odontológico. Prevalência refere-se à proporção de crianças manifestando a doença, independentemente de quantos dentes tenham sido afetados, e de ter ou não recebido tratamento; gravidade do ataque de cárie refere-se ao número de dentes afetados; e o acesso a tratamento odontológico pode ser avaliado nos estudos de dados agregados pela análise da proporção de dentes tratados em relação ao total de dentes afetados pela doença.

Amplos levantamentos epidemiológicos de saúde bucal, seguindo diretrizes padronizadas pela Organização Mundial da Saúde (World Health Organization^{1, 2}), foram realizados no Brasil após o retorno do país à democracia nos anos 80. Ao comparar os resultados desses levantamentos, Narvai et al.³ indicaram uma expressiva redução do índice de cárie aos 12 anos: de 6,7 dentes afetados, em média, em 1986, para 3,1 em 1996. Os autores atribuíram esse declínio à fluoretação da água de abastecimento público e dos dentifrícios, além de uma extensa reforma no sistema de saúde, que propiciou a promoção de iniciativas de educação em saúde bucal e a provisão de tratamentos preventivos e de restauração dentária para crianças.

Não obstante a redução global dos índices de cárie, níveis diferenciais de acesso à água fluoretada, a hábitos regulares de escovação e a serviços de promoção da saúde bucal continuam afetando a população. De modo análogo à recente mudança do perfil epidemiológico de cárie nos países desenvolvidos (Nithila et al.⁴, Petersen⁵), a redução dos índices no Brasil foi simultânea a uma crescente desigualdade na distribuição da doença, com níveis mais elevados afetando as áreas mais submetidas à privação socioeconômica (Antunes et al.⁶).

O presente estudo analisou informações produzidas por um levantamento epidemiológico de saúde bucal de extensão nacional, com o objetivo de documentar a prevalência da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua. Objetivou, ainda, examinar a associação entre esta medida da experiência de cárie e características sociodemográficas das crianças examinadas e informações geográficas das cidades participantes do levantamento.

Métodos

Fonte de dados

De maio de 2002 a outubro de 2003, o Ministério da Saúde (Brasil⁷) dirigiu a realização de um amplo levantamento epidemiológico de saúde bucal, seguindo indicações metodológicas estabelecidas pela Organização Mundial da Saúde (World Health Organization²). O planejamento amostral consistiu em seleção randômica de 250 cidades, de acordo com tamanho de população e inserção nas macrorregiões. Com relação à idade de cinco anos, foram consideradas unidades amostrais secundárias para a realização dos exames bucais nos domicílios, em municípios com população de até 50.000 habitantes; e as pré-escolas, definidas como o nível de educação infantil correspondente à faixa etária de quatro a seis anos (Fundo das Nações Unidas para a Infância⁸), para os municípios com mais de 50.000 habitantes, resultando uma amostra global de 26.641 crianças de cinco anos de idade em todo o país.

O levantamento utilizou o índice ceo-d, segundo as diretrizes preconizadas pela Organização Mundial da Saúde, para avaliar a prevalência e a gravidade do ataque de cárie. Esse índice contabiliza os dentes decíduos de algum modo (cariados, extraídos ou restaurados) afetados por cárie (World Health Organization²). Com base nessa informação, foi possível estimar a prevalência de necessidades de tratamento odontológico como condição adicional da saúde bucal. Esta medida foi amplamente usada para a comparação de sistemas de saúde bucal, em um estudo colaborativo internacional realizado por pesquisadores da Organização Mundial da Saúde e da Universidade de Chicago (Chen et al.⁹). A variável é definida pela manifestação de ao menos um dente decíduo com cárie não tratada (isto é, o componente "c" do índice ceo-d, maior ou igual a 1) para avaliações no nível individual; e pela proporção de crianças apresentando esta condição em cada área, para avaliações no nível agregado. Assim definida, essa variável congrega informação sobre a prevalência de cárie e a falta de acesso a tratamento odontológico; e é especialmente interessante para avaliações em crianças de cinco anos, em função de uma relativamente baixa incorporação de tratamentos de restauração na dentição decídua (Peres et al.¹⁰).

A ficha dos exames bucais também forneceu informações sociodemográficas sobre as crianças: gênero, grupo étnico, localização e tipo de pré-escola. Tipo de pré-escola refere-se à diferenciação entre pública e privada. Como as escolas públicas são gratuitas, estudos de epidemiologia da saúde bucal têm presumido que crianças matriculadas em estabelecimentos privados de ensino no contexto brasileiro apresentam melhores condições socioeconômicas que as crianças de escolas públicas (Peres et al.¹⁰, Freire et al.¹¹). Localização diz respeito à classificação das pré-escolas nas áreas urbana e rural das cidades participantes do levantamento ou à área de moradia, quando da realização da pesquisa em domicílios. A classificação de grupo étnico permitiu a diferenciação entre "negros e pardos" (de descendência africana), e "brancos" (de descendência européia). Estas foram as variáveis utilizadas para avaliar a associação no nível individual com o indicador de cárie focalizado no presente estudo.

O escritório regional no Brasil do Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento¹³ forneceu informações sobre o Índice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDH-M), uma medida composta de informações sobre renda, níveis de instrução e longevidade em cada cidade. Informações adicionais sobre as cidades participantes foram fornecidas pelo serviço de saúde: fluoretação das águas de abastecimento público e proporção de domicílios ligados à rede de água. Uma variável dicotômica discriminou as cidades que fluoretavam as águas por pelo menos cinco anos seguidos antes do levantamento, permitindo assim maximizar o efeito preventivo de cárie durante todo o tempo vivido pelas crianças de cinco anos. Esta informação, correlacionada à proporção de domicílios ligados à rede de águas, possibilitou a apreciação de níveis diferenciais de acesso ao flúor nessas cidades, um recurso amplamente reconhecido como efetivo para a prevenção de cárie (Centers for Diseases Control and Prevention¹⁴). Estas foram as variáveis utilizadas para avaliar a associação no nível das cidades com o indicador de cárie focalizado no presente estudo.

Análise de dados

A análise estatística utilizou o SPSS. A avaliação de desigualdades geográficas na prevalência de necessidades de tratamento odontológico utilizou a razão entre estas medidas nas regiões brasileiras, conforme aferidas por categorias de gênero (feminino/masculino), grupo étnico (negros e pardos/brancos), localização (rural/urbano) e tipo de pré-escola (pública/ privada).

Empregou-se análise multivariada para o ajuste de determinantes individuais e contextuais da prevalência de necessidades de tratamento odontológico, com controle de colinearidade para as variáveis independentes em cada nível da análise. A avaliação de qualidade do ajuste do modelo multinível empregou o teste ­2loglikelihood. A análise multinível utilizou o esquema de efeitos fixos/intersecção randômica (Snijders & Bosker¹⁵), para ajustar a prevalência de necessidades de tratamento odontológico com variáveis independentes relativas às crianças examinadas (primeiro nível) e às cidades participantes (segundo nível).

No primeiro nível, uma análise multivariada de regressão logística convencional, compreendendo todas as crianças examinadas, permitiu avaliar o efeito das características sociodemográficas sobre a condição considerada. Sendo p_i a probabilidade estimada para o iº indivíduo ter ao menos um dente decíduo cariado não tratado, a função logit correspondente pode ser indicada como: logit(p_i) = log[p_i/ (1­ p_i)], enquanto a equação de regressão logística convencional (Holford¹⁶) pode ser descrita pela fórmula: logit(p_i) = b₀+b₁X₁+b₂X₂+ b₃X₃+ b₄X₄, com b₀ sendo a intersecção, e b₁, b₂, b₃ e b₄ sendo os coeficientes relativos ao efeito das variáveis dicotômicas do primeiro nível: gênero (feminino), grupo étnico (negros e pardos), localização (rural) e tipo (pública) de pré-escola.

No segundo nível, uma análise multivariada de regressão logística convencional foi executada para cada cidade, totalizando 250 novas equações de regressão. Estas equações tiveram seus coeficientes fixados para coincidir com os previamente determinados pela equação, compreendendo o banco de dados completo, pois este modelo não admite variação de segundo nível nos efeitos das variáveis independentes de primeiro nível. Desse modo, toda a variação de segundo nível foi atribuída à intersecção, e uma análise de regressão linear avaliou a variação da intersecção: b₀ = B₀+B₁Y₁+B₂Y₂+B ₃Y_3, com B₀ sendo a parte fixa da intersecção; Y₁, Y₂ e Y₃ sendo as variáveis independentes do segundo nível (proporção de domicílios ligados à rede de águas, fluoretação da água de abastecimento público e IDH-M); e B₁, B₂ e B₃ sendo os coeficientes relativos aos efeitos das variáveis de segundo nível sobre a parte móvel da intersecção.

Resultados

O Brasil é um país marcado por intensos contrastes geográficos. Enquanto as regiões Sul e Sudeste reúnem as cidades com melhores indicadores de desenvolvimento social, as regiões Norte e Nordeste apresentam os piores valores de IDH-M (Figura 1). Intensos contrastes geográficos também foram observados na prevalência da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua. As regiões Sul e Sudeste apresentaram valores expressivamente mais reduzidos de prevalência desta condição do que as demais regiões brasileiras (Gráfico 1).

O estudo de desigualdades sociodemográficas na distribuição da necessidade de tratamento odontológico da dentição decídua nas regiões brasileiras indicou um excesso de prevalência em crianças negras e pardas (em relação às brancas), na zona rural (em relação à zona urbana) e em crianças de pré-escolas públicas (em relação às de pré-escolas privadas). Além disso, observou-se que essas discrepâncias foram ainda mais intensas nas regiões Norte e Nordeste, em especial na comparação com as regiões Sul e Sudeste (Tabela 1).

O modelo multinível de análise multivariada de regressão logística ajustou as variáveis explicativas para a prevalência da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua (Tabela 2). Ser negro ou pardo (OR ajustada = 1,41), estudar na zona rural (OR ajustada = 1,73) e em pré-escola pública (OR ajustada = 2,14) foram identificadas como determinantes individuais de chance mais elevada de apresentar um ou mais dente decíduo com cárie não tratada aos cinco anos. Ser do sexo feminino (OR ajustada = 0,93) foi identificado como fator de proteção para esta condição.

Os coeficientes negativos obtidos para as variáveis independentes do segundo nível indicaram que o perfil de saúde bucal das cidades participantes se beneficiou da adição de flúor à rede de águas (b = ­0,17), de uma proporção aumentada de domicílios ligados ao sistema de abastecimento de água (b = ­0,27), e de valores mais elevados de IDH-M (b = ­0,17). Assim, estas condições foram reconhecidas como determinantes contextuais da prevalência da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua no contexto brasileiro. Como o modelo completo apresentou medida de qualidade do ajuste (­2 log likelihood) significantemente mais reduzida do que a medida correspondente para o primeiro nível, considerou-se o modelo final (compreendendo todo o conjunto de variáveis explicativas) como sendo o mais efetivo para explicar a variação da condição estudada.

Discussão

Uma elevada prevalência de necessidades de tratamento odontológico foi identificada para o país como um todo (54,0%). Esta informação é consistente com pesquisa sobre acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil realizada em 2003, que apontou um reduzido percentual (18,1%) das crianças com menos de cinco anos de idade já tendo consultado o dentista ao menos uma vez na vida (Brasil¹⁷).

Apesar do expressivo número de crianças examinadas, os resultados do levantamento nacional de saúde bucal não podem ser generalizados para a totalidade das crianças de cinco anos de idade, em função de as pré-escolas terem sido utilizadas como unidades secundárias de amostragem nos municípios com mais de 50.000 habitantes, correspondendo a 65% do total de crianças de cinco anos. Apesar de esforços recentes para ampliar a cobertura de creches e pré-escolas no Brasil, há uma ponderável proporção de crianças não atendidas por esses estabelecimentos (Fundo das Nações Unidas para a Infância⁸), o que não permite considerar os resultados do levantamento como sendo representativos para a totalidade das crianças da mesma idade no país. Supõe-se que crianças que não freqüentam creches e pré-escolas possam apresentar condições socioeconômicas distintas das crianças matriculadas nestes estabelecimentos educacionais e, conseqüentemente, tenham diferentes perfis de saúde, inclusive de saúde bucal.

Também é importante salientar que, sendo baseada no componente "c" (dentes decíduos cariados) do índice ceo-d, as necessidades de tratamento odontológico podem ser superestimadas, em função de características intrínsecas ao próprio instrumento de medida. Por exemplo, dentes incisivos decíduos cariados, aos cinco anos de idade, estão prestes a serem esfoliados e, apesar de serem considerados cariados, não deveriam implicar necessidades de tratamento.

Não obstante essas observações, o estudo da presente base de dados pôde indicar a experiência de cárie dentária como sendo susceptível a marcantes desigualdades sociodemográficas e geográficas. Ao comparar desfechos em saúde bucal de crianças de cinco anos de idade, observou-se piores condições nas regiões brasileiras mais submetidas à privação (Figura 1 e Gráfico 1). Esta observação é consistente com estudos anteriores avaliando diferentes bases de dados, os quais reforçam a indicação de duradouros efeitos contextuais da privação sobre a experiência de cárie. Antunes et al.¹² e Peres et al.¹⁰ apontaram associação negativa entre índices de desenvolvimento social e níveis de cárie, respectivamente, para a dentição permanente e decídua. Baldani et al.¹⁸ reconheceram correlação significante entre CPO-D e desigualdade de renda, indicando que a experiência de cárie não pode ser dissociada de disparidades socioeconômicas. Pattussi et al.¹⁹ identificaram privação social, desigualdade de renda e coesão social, como dimensões relevantes para explicar diferenças na distribuição de cárie.

Além de documentar os níveis atuais da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua, o presente estudo avaliou a desigualdade em sua distribuição nas regiões brasileiras e entre crianças com diferentes características sociodemográficas. Consistente com as comparações indicadas na tabela 2, níveis significantemente mais elevados de prevalência de cárie e menor acesso a tratamento odontológico também foram relatados para um contexto rural brasileiro, em comparação à área urbana adjacente (Mello & Antunes²⁰).

O elevado número de crianças examinadas (26.641) determina risco de superestimação para os indicadores de qualidade do ajuste na análise de regressão. Com isso, mesmo uma associação tênue, como a indicada para gênero, resulta significante, com reduzido valor de p e com pequena amplitude de intervalo de confiança para o Odds Ratio (Tabela 2). Entretanto, observa-se que os demais fatores associados no primeiro nível (crianças examinadas) apresentaram valores de Odds Ratio mais claramente distintos da unidade, e a avaliação das associações contextuais (250 cidades) não está sujeita a este efeito estatístico. Nesse sentido, considerou-se a menor prevalência da necessidade de tratamento odontológico na dentição decídua para meninas do que para meninos, como fator de controle necessário para a análise multivariada.

Também se observou acesso desigual a tratamento odontológico entre crianças brancas e crianças negras e pardas. Esta observação representa uma indicação adicional de disparidade sociodemográfica afetando a experiência de cárie. Estudos anteriores sobre o tema refutaram fundamento biológico para os diferenciais étnicos na experiência de cárie, atribuindo-os exclusivamente à discrepante inserção socioeconômica desses segmentos de população e ao acesso diferencial a bens e serviços no Brasil (Antunes et al.^{12, 21}).

O modelo multinível explicativo da necessidade de tratamento odontológico permitiu identificar desenvolvimento humano e níveis diferenciais de acesso à água fluoretada como sendo condições de geografia humana significantemente associadas ao perfil de saúde bucal, após ajuste para as características sociodemográficas das crianças examinadas (Tabela 2).

Há evidências associando indivíduos e comunidades de baixa renda no Brasil com o consumo elevado de carboidratos, inclusive açúcar (Monteiro et al.²²), e com o uso reduzido de dentifrício fluorado e acesso inadequado a serviço odontológico (Nunes et al.²³, Barros & Bertoldi²⁴, Brasil¹⁷). Ademais, têm-se relatado condições de privação social, como baixo nível de instrução da mãe e reduzido acesso à pré-escola, como exercendo um impacto efetivo na experiência de cárie na dentição decídua (Peres et al.²⁵). Estas observações contribuem para explicar o pior perfil de necessidade de tratamento odontológico em áreas carentes, isto é, de menor IDH-M.

Quanto à água fluoretada, estudos no contexto internacional têm indicado que esse recurso, além de contribuir para a redução de prevalência da cárie, seria efetivo para a redução da desigualdade em sua distribuição (Jones et al.²⁶, Burt²⁷). Não obstante, esta consideração é limitada para o contexto brasileiro, em função de intensos contrastes na implementação da medida. Muitos municípios não efetuam a adição de flúor à água de abastecimento público, e muitos dos que o fazem apresentam ponderável proporção de domicílios não ligados à rede de águas. Esta observação sugere que a água fluoretada não vem beneficiando a população de modo homogêneo (Peres et al.²⁸), e que há espaço para uma ainda mais intensa redução dos indicadores epidemiológicos da cárie no país, através da implementação desse recurso para as cidades que ainda não o oferecem, e através da ampliação de cobertura do sistema de abastecimento de água para as cidades que já disponibilizam o benefício.

Os programas de saúde demandam informações seletivas para explorar analiticamente as desigualdades na experiência de doenças, visando otimizar as intervenções e impedir que elas causem prejuízos à saúde ou reforcem as desigualdades sociais. O monitoramento contínuo da experiência de cárie no país pode instruir o direcionamento de recursos adicionais para as áreas que manifestam necessidades mais elevadas; contribuindo, desse modo, para a implementação de um serviço de saúde socialmente apropriado. A eqüidade deve ser uma prioridade no planejamento das ações de saúde, e o desafio de mensurar essa dimensão deve continuar instigando os estudos em saúde bucal.

Colaboradores

JLF Antunes, MA Peres e TRC Mello participaram igualmente em todas as etapas da elaboração do artigo.

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Artigo apresentado em 27/06/2005
Aprovado em 15/08/2005
Versão final apresentada em 13/10/2005

Acesse original

Escala de coma de Glasgow

Escala de coma de Glasgow

Origem: Wikipédia, a enciclopédia livre.

A escala de coma de Glasgow (ECG) é uma escala neurológica que parece constituir-se num método confiável e objetivo de registrar o nível de consciência de uma pessoa, para avaliação inicial e contínua após um traumatismo craniano. Seu valor também é utilizado no prognóstico do paciente e é de grande utilidade na previsão de eventuais seqüelas.

Inicialmente usado para avaliar o nível de consciência depois de trauma encefálico, a escala é atualmente aplicada a diferentes situações.

Uma escala similar, a Escala Rancho Los Amigos é usada para avaliar a recuperação e pacientes com ferimentos encefálicos.

Índice 1 História 2 Elementos da escala 2.1 Abertura ocular (AO) 2.2 Melhor resposta verbal (MRV) 2.3 Melhor resposta motora (MRM) 3 Interpretação 4 Escala pediátrica 5 Ver também 6 Referências 7 Ligações externas

História

A escala de coma de Glasgow foi publicada oficialmente em 1974 por Graham Teasdale e Bryan J. Jennett, professores de neurologia na University of Glasgow, na revista Lancet, como uma forma de se avaliar a profundidade e duração clínica de inconsciência e coma.

Em 1970, o National Institutes of Health, Public Health Service, U.S. Department of Health and Human Services, financiou dois estudos internacionais paralelos. Enquanto um estudou o estado de coma de pacientes com traumatismo cranianos severos, e o segundo focalizou o prognóstico médico do coma. Os pesquisadores desses estudos desenvolveram então o "Índice de coma", que posteriormente transformou-se na escala de coma de Glasgow, à medida que os dados estatísticos aplicados afinaram o sistema de pontuação, tendo então o número 1 como a pontuação mínima e, depois, uma escala ordinal foi aplicada para observar tendências.

A escala de coma de Glasgow que inicialmente fora desenvolvida para ser utilizada como um facilitador, ou melhor instrumento de pesquisa para estudar o nível de consciência de pacientes com trauma craniano grave e, de forma incisiva, mensurar a função em pacientes comatosos, dificuldade da definição da extensão da lesão cerebral.

Elementos da escala

A escala compreende três testes: respostas de abertura ocular, fala e capacidade motora. Os três valores separadamente, assim como sua soma, são considerados.

	1	2	3	4	5	6
Ocular	Não abre os olhos	Abre os olhos em resposta a estímulo de dor	Abre os olhos em resposta a um chamado	Abre os olhos espontaneamente	N/A	N/A
Verbal	Emudecido	Emite sons incompreensíveis	Pronuncia palavras desconexas	Confuso, desorientado	Orientado, conversa normalmente	N/A
Motor	Não se movimenta	Extensão a estímulos dolorosos (descerebração)	Flexão anormal a estímulos dolorosos (decorticação)	Flexão inespecífica/ Reflexo de retirada a estímulos dolorosos	Localiza estímulos dolorosos	Obedece a comandos

Abertura ocular (AO)

Existem quatro níveis:

4 Olhos se abrem espontaneamente.

3 Olhos se abrem ao comando verbal. (Não confundir com o despertar de uma pessoa adormecida; se assim for, marque 4, se não, 3.)

2 Olhos se abrem por estímulo doloroso.

1 Olhos não se abrem.

Melhor resposta verbal (MRV)

Existem 5 níveis:

5 Orientado. (O paciente responde coerentemente e apropriadamente às perguntas sobre seu nome e idade, onde está e porquê, a data etc)

4 Confuso. (O paciente responde às perguntas coerentemente mas há alguma desorientação e confusão)

3 Palavras inapropriadas. (Fala aleatória, mas sem troca conversacional)

2 Sons ininteligíveis. (Gemendo, grunido, sem articular palavras)

1 Ausente.

Melhor resposta motora (MRM)

Existem 6 níveis:

6 Obedece ordens verbais. (O paciente faz coisas simples quando lhe é ordenado.)

5 Localiza estímulo doloroso.

4 Retirada inespecífica à dor.

3 Padrão flexor à dor. (decorticação)

2 Padrão extensor à dor. (descerebração)

1 Sem resposta motora.

Interpretação

• Pontuação total: de 3 a 15
• 3 = Coma profundo; (85% de probabilidade de morte; estado vegetativo)
• 4 = Coma profundo;
• 7 = Coma intermediário;
• 11 = Coma superficial;
• 15 = Normalidade.

• Classificação do Trauma cranioencefálico (ATLS, 2005)
• 3-8 = Grave; (necessidade de intubação imediata)
• 9-12 = Moderado;
• 13-15 = Leve.

Escala pediátrica

• Melhor resposta motora:

1. Nenhuma resposta.
2. Extensão(descerebração).
3. Flexão(decorticação).
4. Se afasta da dor.
5. Localiza a dor.
6. Obedece aos comandos.

• Melhor resposta verbal:

1. Nenhuma resposta.
2. Inquieto, incosolável.
3. Gemente.
4. Choro consolável, interação adequada.
5. Sorri, orientado pelo som acompanhando objetos, ocorre interação.

• Ocular:

1. Nenhuma.
2. Com a dor. (ex. leve beliscão)
3. Com a fala.
4. Espontâneo.

Referências

• TEASDALE G., JENNETT, B. Assessment of coma and impaired consciousness. A practical scale. Lancet 1974,2:81-84. PMID 4136544.

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Prevalência das alterações da mucosa bucal em pacientes diabéticos: estudo preliminar

Revista Brasileira de Otorrinolaringologia

Print version ISSN 0034-7299

Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.74 no.3 São Paulo May/June 2008

doi: 10.1590/S0034-72992008000300018

ARTIGO ORIGINAL

Prevalência das alterações da mucosa bucal em pacientes diabéticos: estudo preliminar

Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos^I; Moacir Novaes^II; Francisco Aurelio Lucchesi Sandrini^III; Almir Walter de Albuquerque Maranhão Filho^IV; Leila Santana Coimbra^V

^IDoutor, Prof. Adjunto. Coordenador do Doutorado e Mestrado em Cirurgia e Traumatologia BMF - Universidade de Pernambuco
^IIDoutor, Prof. Adjunto da Universidade de Pernambuco. Coordenador do programa de diabetes do Hospital Universitário Oswaldo Cruz, Universidade de Pernambuco, Recife, Pernambuco
^IIIMestre em Cirurgia e Traumatologia BMF - PUC-RS, Doutorando em Cirurgia e Traumatologia BMF - UPE
^IVGraduação em Odontologia, Cirurgião-Dentista
^VGraduação em Odontologia, Cirurgiã-Dentista

Endereço para correspondência

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RESUMO

OBJETIVO: O objetivo do presente estudo foi o de verificar a prevalência das lesões superficiais da mucosa da cavidade bucal em pacientes diabéticos.
MÉTODOS: A amostra foi constituída de 30 pacientes. Para a obtenção dos resultados foram realizados exames clínicos criteriosos e exames complementares quando necessário.
RESULTADOS: Dos 30 indivíduos, 9 (30%) eram do sexo masculino e 21 (70%), do sexo feminino. Dos pacientes estudados, 40% tinham idade até 60 anos e 60% possuíam idade superior. Foram diagnosticados 13 diferentes tipos de alterações da mucosa em diversas regiões, sendo a varicosidade lingual (36,6%) e a candidíase (27,02%) as mais prevalentes. Tais alterações podem estar relacionadas ao fato de serem achados semiológicos comuns em pacientes senis e também ao uso prolongado de próteses. A xerostomia foi diagnosticada em apenas 1 (3,33%) paciente divergindo da maioria dos estudos observados na literatura.
CONCLUSÃO: A maioria dos pacientes diabéticos apresentou pelo menos um tipo de lesão da mucosa bucal.

Palavras-chave: candidíase, complicações do diabetes, diabetes mellitus, doenças da boca, variz lingual.

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INTRODUÇÃO

A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera a diabetes mellitus um problema de saúde pública desde 1975¹. Assim, é necessário que os profissionais de saúde se interessem sobre a doença no intuito de proporcionar um tratamento adequado a estes pacientes nas diferentes áreas do conhecimento.

A diabetes é uma doença perigosa, pois o descuido do paciente e dos promotores de saúde pode piorar a qualidade de vida do doente, e levá-lo até mesmo à morte. A diabetes é uma doença em que a atividade regulatória da insulina está defeituosa. Isso pode ser devido a uma diminuição da quantidade de insulina que deveria ser secretada, a uma ausência total da secreção, ou a uma produção de anticorpos contra a própria insulina, que a destrói, antes que a mesma possa atuar nas diversas partes do corpo². Nos dois primeiros casos ocorre uma degeneração ou uma inativação das células beta das ilhotas de Langerhans, que são as produtoras de insulina. No último caso, a quantidade de insulina secretada pode estar normal, porém ela não atinge o seu destino².

Em 1997 a Associação Americana de Diabetes propôs um sistema de classificação da diabetes baseado em sua etiologia. Portanto, atualmente a diabetes é classificada em: Tipo 1 ou diabetes juvenil e Tipo 2 ou adquirida. A diabetes tipo 1 surge na primeira ou segunda década de vida, é causada pela destruição das células beta do pâncreas, que pode ser causada por um processo viral ou auto-imune, acarretando um bloqueio da produção de insulina³. Enquanto isso, a diabetes tipo 2 é resultado de uma alteração que pode ocorrer tanto ao nível molecular da insulina, quanto ao nível celular dos receptores para insulina³.

Em 2005 foi sugerido por Rivera et al.⁴ que o aparecimento da doença de Alzheimer pode estar associado com uma nova forma de diabetes, denominada pelos autores de Diabetes tipo 3. Apesar de ser o pâncreas o principal responsável pela segregação da insulina, a queda dos níveis de insulina no cérebro provoca a denominada diabetes tipo 3. No estudo verificou-se que o cérebro produz uma pequena quantidade de insulina e de proteínas. O fato de existir um adequado nível de insulina, bem como o correto funcionamento dos receptores, é descrito como vital para a sobrevivência das células do cérebro⁴.

É estimado que existam cerca de 170 milhões de portadores de diabetes mellitus no mundo e aproximadamente 10 milhões no Brasil. Destes aproximadamente 50% desconhecem que têm a doença³. Segundo a OMS, cerca de 7% da população mundial adulta sofre de diabetes. No Estado de São Paulo, o índice chega a 9,6%⁶.

Paradella, Monteiro da Silva e Arisawa1 afirmam que os principais sintomas do paciente portador de diabetes mellitus são a polidpsia, poliúria-nictúria, polidpsia associada à xerostomia, polifagia, prurido vulvar, emagrecimento rápido, mesmo com a manutenção de uma dieta equilibrada. Alterações visuais (tais como turvação da visão), sonolência, dores, câimbras, cansaço, formigamentos e dormências dos membros inferiores, astenia, debilidade orgânica, indisposição para o trabalho, desânimo, cansaço físico e mental generalizado, cetoacidose e hálito cetônico também são observados¹.

Com relação à área de atuação específica da Otorrinolaringologia, Scherer e Lobo⁷ observaram comprometimento vestibular irritativo nos pacientes diabéticos tipo I. Maia e Campos⁸ afirmam que há indícios de que a diabetes mellitus possa causar perda auditiva.

De acordo com Tommasi⁹, as manifestações bucais mais comuns no diabético são: xerostomia, ardor e eventual eritema, ulcerações, infecções faríngeas por Candida albicans, queilites, líquen plano, tumefação de glândulas salivares, problema gengivais, periodontais, abscessos e perda óssea alveolar acentuada, apesar de nenhuma delas serem lesões patognomônicas³. No diabético mal-controlado, uma diminuição da resposta à infecção (bacteriana, fúngica e viral) é observada, pela presença de hiperglicemia e cetoacidose que altera a fagocitose dos macrófagos e a quimiotaxia dos polimorfonucleares neutrófilos. O diabético controlado sem doença vascular não apresenta freqüência aumentada de infecção, pois o bom controle reduz ao mínimo a probabilidade de infecção e a reparação não parece ser muito diferente da que ocorre com o não-diabético⁹. Em 1993, a OMS incluiu a doença periodontal como uma complicação clássica da diabetes¹⁰.

As manifestações clínicas e a sintomatologia bucal dos pacientes diabéticos podem variar desde um estágio mínimo até um mais grave e dependem do tipo de alteração hiperglicêmica existente, de um controle do tratamento e do tempo decorrido do descobrimento da doença¹¹.

A diabetes exige um conhecimento profundo de todos os profissionais de saúde que lidam com o diagnóstico das lesões bucais, já que possui vários fatores intervenientes na condição bucal do paciente. Portanto, é necessário saber diagnosticar, prescrever e manejar corretamente o paciente diabético, eliminando riscos de complicações e melhorando qualitativamente sua vida.

Diante da importância da doença e da necessidade de aprofundamento no conhecimento em relação às alterações bucais a que estão sujeitos os pacientes diabéticos, o objetivo desta pesquisa foi verificar a prevalência das lesões superficiais da mucosa bucal em um grupo de pacientes portadores de diabetes mellitus.

MATERIAIS E MÉTODOS

Este estudo é do tipo transversal, caracterizado como uma série de casos de caráter observacional. Após consulta ao arquivo, os pacientes diabéticos atendidos em 2005 foram selecionados. Com os dados de identificação, todos os pacientes foram convidados para uma consulta odontológica no mesmo setor após comunicação pelo correio. No ano de 2005 foram atendidos 70 pacientes no referido serviço, 30 deles concordaram em participar da pesquisa. Pacientes fumantes, pacientes que ingeriam álcool regularmente ou portadores de doença de caráter imunossupressor associada a diabetes foram excluídos do estudo. Após a realização do exame físico, os pacientes que apresentaram lesões associadas a diabetes foram orientados e encaminhados para tratamento quando necessário.

Durante o exame clínico todos os dados foram registrados em ficha clínica elaborado para a realização do estudo. O diagnóstico das lesões foi estabelecido pela anamnese e exame físico, quando necessário pela biópsia incisional e exame histopatológico. Na análise e registro de lesões não foram levados em consideração a cárie e a doença periodontal.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Pernambuco sob o número 008/06. Todos os pacientes foram informados sobre o teor da pesquisa e concordaram em participar do estudo assinando o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

A idade dos participantes da pesquisa variou entre 20 a 79 anos, a média foi de 61,53 anos, desvio padrão de 11,44 anos, coeficiente de variação de 18,60%. A mediana das idades foi de 64 anos.

Dos 30 pacientes, 18 (60%) tinham mais de 60 anos e 12 pacientes tinham até 60 anos. Quanto ao sexo 70% (21) eram do sexo feminino e 30% (9) eram do sexo masculino.

A maior parte dos pacientes (93,3%) tinha diabetes tipo 2. O período entre o início da doença (diabetes) e a data do exame físico variou de 5 a 45 anos, sendo os intervalos 5 a 10 e 11 a 20 os períodos mais freqüentes com 44,4% da amostra em cada faixa. Para 3 pacientes esta informação não estava disponível. Dos 30 pacientes, 27 (90%) faziam uso de medicação e 10% não usavam medicamentos seja para controle da diabetes ou de outra doença associada conforme ilustra a Tabela 1.

Dos 30 pacientes, apenas 1 (3,3%) fazia consumo esporádico de álcool (há mais de 5 anos). A saúde bucal era regular em 27 dos pacientes (90,0%), boa em 2 pacientes (6,7%) e precária em apenas 1 paciente (3,3%).

A Tabela 2 apresenta as patologias observadas na cavidade bucal dos pesquisados e as suas respectivas localizações. Nesta tabela verifica-se a ocorrência de um total de 37 lesões de 13 diferentes tipos de alterações da mucosa bucal. A alteração mais freqüente foi a varicosidade lingual, com 11 casos (localizadas no ventre lingual), seguido de 10 casos de candidíase eritematosa, (7 casos localizados no palato duro e 3 na gengiva inserida).

Dos 30 pacientes, 24 (80,0%) apresentavam pelo menos uma lesão ou alteração da mucosa e 6 (20,0%) não apresentavam nenhuma lesão ou alteração bucal.

DISCUSSÃO

O estudo das alterações da mucosa bucal em pacientes diabéticos é importante devido à necessidade de um maior conhecimento das alterações bucais nestes indivíduos. A importância aumenta devido aos resultados conflitantes em relação à prevalência das alterações bucais observados na literatura, além do fato de a diabetes ser um grave problema de saúde mundial. Guggenheimer et al.¹² relatam que esta variabilidade na prevalência das alterações bucais pode ser um reflexo dos diferentes comportamentos fisiológicos dos dois tipos clínicos de diabetes. Outros fatores que também podem ser responsáveis incluem a variação no controle glicêmico, a duração da doença e a idade do paciente.

A diabetes mellitus tem uma distribuição global, ocorrendo em cerca de 1 a 2% da população mundial, sendo mais elevada nos povos bem alimentados, pois estes apresentam melhores oportunidades de acesso a alimentos, a maioria de grande valor calórico. A diabetes incide predominantemente na idade adulta, sendo 85% dos seus portadores indivíduos acima dos 40 anos, que a desenvolvem devido a uma má orientação quanto à prevenção da saúde e controle alimentício. Apenas 5% apresentam a doença antes dos 20 anos de idade. Quanto ao sexo, é mais comum entre as mulheres na idade adulta e velhice. Abaixo dos 50 anos, a incidência é semelhante para ambos os sexos¹³.

Dos 30 pacientes examinados neste estudo, 18 (60%) possuíam mais de 60 anos e 12 (40%) possuíam menos de 60 anos, resultado semelhante ao observado nos estudos de Marcondes et al.¹³ e Sousa et al.¹⁰.

Quanto ao sexo, 21 eram do sexo feminino (70%) e 9 do sexo masculino (30%). Este resultado condiz com o estudo de Marcondes et al.¹², em que a prevalência em mulheres superou a do sexo masculino e constatou que abaixo dos 50 anos a incidência era semelhante para ambos os sexos.

A maioria dos pacientes (93,3%) tinha diabetes tipo 2, apenas 2 (6,7%) eram portadores de diabetes tipo 1. Estes resultados são semelhantes aos encontrados por Antunes et al.³, Costa et al.¹⁴, Melgaço¹⁵ e Ogunbodede et al.¹⁶. Para Neville et al.¹⁷ as manifestações bucais em pacientes diabéticos são geralmente limitadas aos pacientes com diabetes tipo 1. Neste estudo, dos 30 pacientes 93,3% eram portadores de diabetes tipos 2 e destes, 80% apresentou pelo menos uma lesão bucal.

O tempo entre o início da doença e a realização da pesquisa variou de 5 a 45 anos, sendo os intervalos de 5 a 10 e 11 a 20 os períodos mais freqüentes com 44,4 % da amostra em cada faixa. Três pacientes (11,1%) apresentaram o início da doença entre 21 e 45 anos atrás. Três pacientes não souberam relatar a quanto tempo a doença havia iniciado.

Em relação à condição da saúde bucal dos pacientes, uma condição regular foi encontrada em 27 pacientes (90%), 2 pacientes (6,7%) apresentavam boa saúde bucal e 1 paciente (3,3%) mostrou condições precárias de saúde bucal. Na literatura consultada não há dados em relação a esse fator de avaliação, o que sugere a realização de estudos posteriores que abordem tais critérios e a sua influência sobre o paciente diabético.

A varicosidade lingual foi diagnosticada em 11 pacientes avaliados, correspondendo a aproximadamente 36,6% do total das alterações. Na literatura pesquisada não se encontra fator que relacione esta alteração a diabetes. Supõe-se que a mesma esteja relacionada ao fato de tal alteração ser um achado semiológico freqüente nos pacientes senis. Esta alteração pode estar relacionada também às alterações circulatórias características da diabetes. Estas suposições necessitam de novos estudos para que possam ser confirmadas ou descartadas.

Dos 30 pacientes avaliados, apenas 1 relatou sensação de boca seca (xerostomia), o que representa apenas 3,33% dos pesquisados. Este achado não condiz com os resultados de outros estudos^{9,10,16,18,19} que observaram que esta alteração foi predominante nos pacientes diabéticos por eles examinados. Para Carvalho²⁰, Jordá et al.²¹ e Tófoli et al.⁵ esta alteração, mesmo presente, não é uma das mais prevalentes.

A gengivite estava presente em 10% dos pacientes deste estudo. Tais achados são semelhantes com a literatura estudada^{10,11,14,15,18,21}. Neste estudo, tais aspectos encontram-se citados apenas a título de observação, pois não foi realizada a sondagem periodontal nos pacientes, já que a avaliação da cárie e da doença periodontal não eram objetos de avaliação.

Tommasi⁹, Sousa et al.¹⁰, Yuli Muller e Yuraima¹¹, Neville et al.¹⁷ observaram uma alta freqüência de infecções por Candida em pacientes com diabetes mellitus. Quirino, Birgman e Paula¹⁹ associaram esta alta freqüência de infecções por Candida albicans com a hipossalivação. Os resultados deste estudo corroboram com esta observação na medida em que o número de pacientes acometidos por esta patologia foi elevado (27,02%). Neste estudo, dos 30 pacientes avaliados, 10 apresentavam candidíase, todas do tipo eritematosa, relacionada ao uso de prótese por estes pacientes.

Guggenheimer et al.¹² e Cristante et al.¹⁸ observaram uma alta prevalência de queilite angular, associada à presença da Candida. Os resultados deste estudo vão de encontro a esta idéia, uma vez que apenas 2 (5,40%) dos 30 pacientes examinados apresentavam queilite angular, corroborando desta forma com índices encontrados nos estudos de Ogunbodede et al.¹⁶ e Carvalho²⁰.

Dos 30 pacientes examinados, 2 (5,40%) apresentaram úlcera traumática, esta patologia também foi observada nos estudos de Guggenheimer et al.¹² e Quirino, Birgman e Paula¹⁹. Na literatura consultada não se encontrou fatores que relacionem esta alteração a diabetes. Guggenheimer et al.¹² e Quirino, Birgman e Paula¹⁹ relacionam a idade avançada e as condições precárias das próteses totais à existência desta alteração. A utilização de próteses totais pelos 2 pacientes que apresentaram tal alteração nesta pesquisa corroboram com as idéias de Guggenheimer et al.¹² e Quirino, Birgman e Paula¹⁹.

Russoto²² observou que o aumento assintomático da glândula parótida em pacientes diabéticos não é incomum. Neville et al.¹⁷ e Sousa et al.¹⁰ afirmaram que a sialoadenose diabética pode ser vista em pacientes com ambas as formas de diabetes. Os achados deste estudo divergem da literatura estudada, uma vez que não foi observado nenhum caso de aumento assintomático da glândula parótida.

O líquen plano bucal não foi observado nesta pesquisa, apesar de estar presente em aproximadamente 5% dos pacientes diabéticos tipo 2 nos estudos de Petrou-Amerikanous et al.²³.

Guggenheimer et al.¹² e Yuli Muller e Yuraima¹¹ observaram uma prevalência elevada de pacientes portadores de língua fissurada, associando esta condição a xerostomia. Entretanto, Costa et al.¹⁴ não observaram nenhum paciente com anormalidades linguais. Neste estudo, apenas 1 (3,33%) dos 30 pacientes apresentou esta condição.

De acordo com os resultados obtidos neste estudo e com a literatura, que apresenta dados conflitantes, sugerimos que estudos adicionais com amostras amplas e de abrangência nacional sejam realizados com o intuito de aprofundar a associação da diabetes mellitus com as alterações bucais na população brasileira, preenchendo várias das lacunas ainda existentes sobre esta questão. Estes futuros estudos poderão auxiliar os profissionais da saúde, como o otorrinolaringologista e o cirurgião dentista, que atuam no diagnóstico e tratamento das lesões bucais do paciente diabético.

CONCLUSÕES

A maioria dos pacientes diabéticos apresentou pelo menos uma lesão ou alteração na mucosa bucal. As alterações encontradas foram varicosidade lingual, candidíase eritematosa, queilite angular, úlcera traumática, língua fissurada, hiperplasia gengival, mucocele, xerostomia, petéquias, hiperceratose e atrofia das papilas linguais. As alterações mais freqüentes foram a varicosidade lingual e a candidíase eritematosa.

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Endereço para correspondência:
A. Gal. Newton Cavalcanti 1650
Camaragibe PE Brasil

Este artigo foi submetido no SGP (Sistema de Gestão de Publicações) da RBORL em 19 de março de 2007. cod. 3781
Artigo aceito em 13 de maio de 2007.

Universidade de Pernambuco.

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