Condutas pós-exposição ocupacional a material biológico na odontologia

Revista de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública v.42 n.2 São Paulo abr. 2008

doi: 10.1590/S0034-89102008000200013

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES

Management of occupational exposures to potentially infectious materials in dentistry

Leila Posenato Garcia; Vera Lúcia Guimarães Blank

Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública. Departamento de Saúde Pública. Centro de Ciências da Saúde. Universidade Federal de Santa Catarina. Florianópolis, SC, Brasil

Correspondência | Correspondence

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RESUMO

OBJETIVO: Avaliar a conformidade das condutas pós-exposição ocupacional a material biológico relatadas por cirurgiões-dentistas e auxiliares de consultório dentário com aquelas preconizadas pelas autoridades de saúde do Brasil.
MÉTODOS: Foi realizado inquérito epidemiológico no município de Florianópolis, Santa Catarina, em 2003. Os participantes (289 cirurgiões-dentistas e 104 auxiliares de consultório dentário) foram selecionados por meio de amostragem probabilística sistemática. Os dados foram coletados utilizando questionários auto-aplicáveis.
RESULTADOS: A lavagem do local afetado foi a conduta mais adotada pelos dentistas (98,5%) e auxiliares (89,2%) após sofrerem lesão percutânea. Perguntar a situação sorológica ao paciente-fonte foi mais freqüente entre os dentistas que sofreram lesão percutânea (44,6%) do que entre aqueles que sofreram respingo (14,3%). A realização de quimioprofilaxia, a notificação do acidente e a solicitação de exames para os pacientes foram os procedimentos menos lembrados e adotados. Após sofrerem exposição ocupacional a material biológico, 10,8% dos dentistas e 2,7% dos auxiliares buscaram atendimento médico.
CONCLUSÕES: Com base nas recomendações do Ministério da Saúde do Brasil, as condutas pós-exposição ocupacional a material biológico na população estudada foram consideradas insuficientes, especialmente entre os auxiliares.

Descritores: Recursos Humanos em Odontologia. Exposição Ocupacional, prevenção e controle. Acidentes de Trabalho. Levantamentos Epidemiológicos.

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ABSTRACT

OBJECTIVE: To evaluate whether post-exposure measures referred by dentists and dental assistants are in line with those recommended by Brazilian health authorities.
METHODS: An epidemiological survey was carried out in a city of Southern Brazil, in 2003. Subjects (289 dentists and 104 dental assistants) were selected through random systematic sampling. Data were collected through self-reported questionnaires.
RESULTS: Washing the exposure site was the most common measure taken by dentists (98.5%) and assistants (89.2%) after sustaining a percutaneous injury. More dentists asked the patients if they carried blood-borne viruses after sustaining a percutaneous injury (44.6%) than a splash to a mucous membrane (14.3%). Taking post-exposure prophylaxis, notifying the accident and requesting blood tests to patients were the least remembered and taken measures by dentists and assistants. After sustaining an occupational exposure to potentially infectious materials, 10.8% of dentists and 2.7% of dental assistants sought medical care.
CONCLUSIONS: Based on the Brazilian Ministry of Health recommendations, post-exposure management among the study population was considered, in general, inadequate, especially among dental assistants.

Descriptors: Dental Staff. Occupational Exposure, prevention & control. Accidents, Occupational. Health Surveys.

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INTRODUÇÃO

Os acidentes com exposição ocupacional a material biológico são freqüentes na odontologia em decorrência do trabalho com instrumentos perfurocortantes em um campo de visão restrito e sujeito à movimentação do paciente.¹⁰ As exposições ocupacionais a material biológico podem ocorrer através de lesões percutâneas (p. ex., perfuração ou corte da pele íntegra) e do contato de sangue, tecidos ou fluidos corporais potencialmente infectantes com as mucosas ocular, nasal, bucal ou pele não íntegra. Existe risco de transmissão de patógenos sangüíneos como os vírus da hepatite B (HBV), da hepatite C (HCV) e da imunodeficiência humana (HIV).⁷

Para evitar a transmissão de infecções ocupacionais, o meio mais eficaz é a utilização de todos os recursos para reduzir as exposições a material biológico, que incluem uma combinação de precauções-padrão, medidas de engenharia, práticas de trabalho e controles administrativos.⁷ Quando as exposições ocupacionais não puderem ser evitadas, são as condutas pós-exposição que podem evitar infecções. Essas condutas incluem os cuidados imediatos, o tratamento e o acompanhamento pós-exposição.

Os acidentes com exposição a material biológico devem ser tratados como casos de emergência médica,² já que a profilaxia, quando indicada, deve ser iniciada logo após o acidente para obter melhor efetividade. Dessa forma, é fundamental que haja planejamento prévio à ocorrência de exposições, para que a avaliação seja feita o mais breve possível. Embora o risco de transmissão do HIV, HBV e HCV no atendimento odontológico seja baixo, suas conseqüências podem ser sérias e geralmente estressantes.¹¹

A exposição em si e a espera dos resultados de exames sorológicos podem provocar um abalo emocional importante. Além disso, durante o período de acompanhamento – quando ainda não está descartada a aquisição de infecção ocupacional, deve ser feita a prevenção secundária, para evitar a possível transmissão para outras pessoas. Outras condutas devem ser tomadas, como: uso de preservativos durante as relações sexuais; contra-indicação da doação de sangue, órgãos ou esperma; da gravidez e, em alguns casos, interrupção da amamentação.¹⁰ Dessa forma, a exposição também pode alterar as relações pessoais e sociais do acidentado.

O presente trabalho teve por objetivo avaliar a conformidade das condutas pós-exposição ocupacional a material biológico relatadas por cirurgiões-dentistas e auxiliares de consultório dentário com aquelas preconizadas pelo Ministério da Saúde do Brasil.

MÉTODOS

A pesquisa é parte de inquérito epidemiológico mais abrangente⁴ realizado com dentistas e seus auxiliares domiciliados no município de Florianópolis, estado de Santa Catarina. Em 2003, a população de referência do município constituía-se de 1.272 cirurgiões dentistas e seus auxiliares. O tamanho da amostra foi dimensionado em função de prevalência de 60% de acidentes com exposição a material biológico nos 12 meses anteriores ao momento da coleta de dados, com margem de erro de 5%, no programa EpiInfo 6.0,³ totalizando 286 cirurgiões dentistas. O número amostral foi aumentado para 360 para compensar possíveis perdas e recusas. Não foi possível estimar o tamanho da amostra de auxiliares a partir do tamanho desta população, pois era desconhecido uma vez que nem todos os auxiliares estão registrados no Conselho Regional de Odontologia (CRO/SC). Em função disso, a amostra de auxiliares foi formada por aqueles que trabalhavam com os dentistas selecionados.

Foi realizada amostragem probabilística sistemática de 360 dentistas, a partir da listagem de nomes de registro no CRO/SC, em ordem alfabética e solicitados seus endereços. Trinta e quatro foram excluídos da amostra por um dos motivos: não realizavam atividade clínica, haviam se aposentado, não atuavam no município de Florianópolis ou se encontravam em período de licença.

O questionário auto-aplicável, anônimo e padronizado havia sido previamente testado com dentistas e auxiliares que não faziam parte da amostra. O questionário foi composto por três partes: a primeira referia-se às características demográficas e de formação profissional; a segunda incluía perguntas relacionadas à jornada de trabalho, ao uso dos equipamentos de proteção individual (EPI) e à vacinação contra a hepatite B; a terceira estava relacionada aos acidentes com exposição a material biológico.

Inicialmente, os participantes foram contatados por telefone para agendar uma data e horário para entrega do questionário. Aqueles que aceitaram participar da pesquisa foram informados que teriam uma semana para devolver o questionário preenchido. Além das recusas declaradas, também foram consideradas recusas os casos de não-resposta após três visitas para recolhimento do questionário. Foram obtidas as respostas de 289 dentistas e 104 auxiliares, representando, respectivamente, taxas de resposta de 88,7% e 88,1%.

Conforme o relato de ter sofrido ou não acidente com exposição a material biológico nos últimos 12 meses, a amostra foi dividida em dois grupos:

Grupo 1 – sujeitos que relataram ter sofrido acidente e responderam a questões relacionadas à caracterização dos acidentes (tipo de acidente, tipo de material biológico envolvido, parte do corpo afetada, instrumento envolvido, procedimento que estava sendo realizado e EPI utilizado no momento do acidente). Eles foram questionados a respeito das condutas adotadas após a exposição mais recente, tendo que assinalar no questionário se realizaram ou não os procedimentos e quais.

Grupo 2 – sujeitos que indicaram não ter sofrido acidente e foram confrontados com a seguinte situação hipotética: "Suponhamos que você esteja atendendo um caso de emergência, de um paciente que apareceu pela primeira vez no consultório. Como o paciente estava com muita dor, não foi perguntado se ele era portador de alguma doença transmissível. Ao alcançar o instrumental na bandeja clínica, você acidentalmente sofre uma perfuração no dedo indicador, provocada por uma agulha da seringa carpule que havia sido usada no paciente. O que você faria nessa situação?". Essa questão era aberta para não induzir os sujeitos a assinalarem as condutas adequadas. Para a análise dos dados, as respostas foram categorizadas de acordo com as condutas indicadas.

O grupo 1 descreveu as condutas adotadas pós-exposição a material biológico e o grupo 2 descreveu as condutas pós-exposição indicadas, tendo em vista a situação hipotética descrita.

Na Tabela 1 são descritas as condutas recomendadas pelo Ministério da Saúde do Brasil a serem adotadas após um acidente com exposição ocupacional a material biológico do tipo lesão percutânea, caso da situação hipotética apresentada.

Foram coletadas informações sobre a vacinação contra a hepatite B entre dentistas e auxiliares. A situação vacinal pode influenciar a necessidade da adoção de condutas pós-exposição, considerando que a quimioprofilaxia anti-HBV pode ser indicada a indivíduos não vacinados ou não-respondedores que sofrem exposição ao HBV. As análises estatísticas foram realizadas com o programa EpiInfo 2002.

O estudo foi realizado de acordo com os princípios éticos e aprovado pelo Comitê de Ética na Pesquisa com Seres Humanos da Universidade Federal de Santa Catarina. Os pesquisados assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido previamente ao preenchimento do questionário.

RESULTADOS

A idade média dos cirurgiões-dentistas pesquisados era de 39,2 anos, variando de 25 a 73 anos; a média de anos de formação era 16,0 (2-47) anos. Dentre os auxiliares pesquisados, a idade média era de 28,4 anos (17-48); a média de anos de trabalho era 6,2 (1-28) anos. A maior titulação de 46,0% dos dentistas era graduação, de 39,1% especialização e de 14,9% mestrado ou doutorado; a maioria dos auxiliares completou o ensino médio (85,4%), mas apenas 36,0% relataram ter realizado o curso de formação profissional. A proporção dos sexos foi equilibrada entre os dentistas (51,2% mulheres e 48,8% homens), enquanto as mulheres eram maioria dentre os auxiliares (97,1%).

A prevalência de exposições ocupacionais a material biológico no ano anterior foi 39,1% entre dentistas e 39,4% entre auxiliares. Dos que sofreram exposição ocupacional no ano anterior, a exposição mais recente foi lesão percutânea em 57,5% dos dentistas e 90,2% dos auxiliares.

Saliva contendo sangue visível ou sangue foi o material biológico envolvido em 16,9% e 13,5% das lesões percutâneas entre dentistas e auxiliares, respectivamente.

Apenas dois dentistas ficaram afastados do trabalho em decorrência do acidente, um deles durante um dia e o outro durante uma semana. O primeiro, em decorrência de uma perfuração no dedo envolvendo uma sonda exploradora durante uma restauração dental. O segundo, em decorrência de um respingo de saliva sem sangue visível aos olhos durante um procedimento de ortodontia.

Na Tabela 2 estão apresentadas as condutas pós-exposição adotadas pelos dentistas do grupo 1 após sofrerem respingo e lesão percutânea. Os dentistas relataram com maior freqüência para lesão percutânea do que respingo, a conduta de lavar local afetado e perguntar ao paciente se ele era portador de HIV, HCV ou HBV. A realização de quimioprofilaxia, a notificação do acidente e a solicitação de exames para os pacientes foram os procedimentos menos adotados.

As condutas pós-exposição a material biológico adotadas pelos dentistas e auxiliares dos dois grupos estão apresentadas na Tabela 3. No Grupo 1, a lavagem do local afetado foi a conduta mais adotada por cirurgiões-dentistas (98,5%) e auxiliares (89,2%) após lesão percutânea. A notificação do acidente e a solicitação de exames para os pacientes foram os procedimentos menos adotados pelos cirurgiões-dentistas (3,1% para ambas as condutas) e nenhum auxiliar indicou essas condutas.

No grupo 2, 17,0% dos dentistas e 20,6% dos auxiliares indicaram espremer o dedo para estimular o sangramento como procedimento a ser realizado após sofrer lesão percutânea.

A existência de protocolo indicando condutas pós- exposição ocupacional em seu local de trabalho foi relatada por 5,3% dos dentistas e 14,6% dos auxiliares do grupo 1 e no grupo 2, por 13,6% e 22,2%, respectivamente.

No grupo 1, ninguém indicou ter realizado sutura na lesão, mas 27,7% dentistas e 8,1% auxiliares informaram ter realizado curativo no ferimento.

Dos 75 dentistas que sofreram exposição ocupacional durante o atendimento do paciente, apenas 20 (26,7%) interromperam o atendimento que estavam realizando.

Para melhor avaliar a adoção de condutas pós-exposição, considerou-se lavar a lesão, perguntar ao paciente se ele é portador de HIV ou hepatite B ou C e buscar atendimento médico como procedimentos mínimos. Esses procedimentos mínimos em conjunto foram indicados por 19,3% dos dentistas do grupo 2 e adotados por 10,8% dos dentistas do grupo 1. Dentre os auxiliares, 11,1% do grupo 2 indicaram esses procedimentos em conjunto, enquanto nenhum do grupo 1 os adotou de maneira conjunta.

As freqüências da vacinação completa, incompleta e não-vacinação contra a hepatite B de acordo com a ocorrência de exposições ocupacionais no ano anterior podem ser observadas na Tabela 4. Dentre os dentistas que haviam sofrido lesão percutânea no ano anterior, a maioria (76,9%) havia realizado o esquema vacinal completo de pelo menos três doses. Dentre os auxiliares a situação foi inversa, apenas 30,6% dos que haviam sofrido lesão percutânea no ano anterior tinham completado o esquema vacinal.

DISCUSSÃO

Considerando que os dados do presente estudo foram coletados retrospectivamente por meio de questionários, eles estão sujeitos a vieses de memória e de informação. Além disso, um possível viés de falsa resposta também pode ter afetado os resultados, o que ocorre quando os sujeitos respondem falsamente por temor de serem repreendidos. É provável que a aderência às medidas de proteção pessoal e às condutas pós-exposição tenha sido superestimada, já que os sujeitos tendem a referir comportamentos aceitáveis mesmo quando não os adotam. Apesar disso, ficou evidente a divergência entre o conhecimento possuído e comportamento adotado pelos pesquisados.

O risco de infecção por patógenos de transmissão sangüínea na odontologia é considerado pequeno. Contudo, existem relatos de transmissão ocupacional comprovada do HBV e do HCV. Também existem seis casos de possível transmissão ocupacional do HIV, nos quais a soroconversão após a exposição não foi documentada,⁷ porém os profissionais relataram história de exposição ocupacional a sangue ou fluidos corporais sem a existência de outros fatores de risco para a infecção pelo HIV.

Além disso, o contato direto de sangue com a mucosa bucal ou ocular que ocorre nos respingos durante o atendimento odontológico pode resultar na infecção pelo HBV.⁵ Por tudo isso, questiona-se e considera-se injustificável a baixa adoção de procedimentos pós-exposição no presente estudo.

Os cuidados imediatos após as lesões percutâneas se resumem à lavagem exaustiva do local exposto com água e sabão. Nas exposições que atingem as mucosas, deve ser realizada lavagem exaustiva com água ou solução salina fisiológica.¹⁰ No presente estudo, aproximadamente um quinto dos sujeitos indicaram espremer o dedo como procedimento a ser realizado após sofrer lesão percutânea. Não existe evidência que justifique a estimulação de sangramento no local.

Saliva sem sangue visível foi o material biológico envolvido na maior parte das lesões percutâneas no presente estudo, mas é previsível a contaminação da saliva com sangue durante os procedimentos odontológicos. Mesmo não estando visível, é provável que pequenas quantidades de sangue estejam presentes e o risco para transmissão do HBV, HCV e HIV seja pequeno, porém não nulo. De acordo com o CDC,⁷ apesar do baixo risco de transmissão, um profissional qualificado deve avaliar todas as exposições ocupacionais a sangue ou outro material potencialmente infectante, incluindo saliva, independentemente da presença de sangue visível.

Comparando as condutas pós-exposição indicadas pelos sujeitos do grupo 2 com aquelas adotadas pelos sujeitos do grupo 1, são observadas algumas discrepâncias. Enquanto 47,2% dos dentistas no grupo 2 indicaram que buscariam atendimento médico, apenas 10,8% no grupo 1 realmente buscaram atendimento médico. Da mesma forma, a proporção de 2,7% dos auxiliares no grupo 1 que procuraram atendimento médico foi considerada extremamente baixa. A avaliação da exposição realizada por um profissional médico especializado é fundamental para determinar a severidade da lesão e indicar ou não a profilaxia pós-exposição. Para exposições com risco mínimo a profilaxia não é justificada, devido aos efeitos colaterais da medicação. Porém, quando indicada, a quimioprofilaxia anti-HIV é capaz de reduzir o risco de aquisição do HIV em até 81% após lesão percutânea, mas para isso ela deve ser administrada o mais breve possível, preferencialmente nas duas primeiras horas após a exposição.¹

É preocupante o fato de que um quarto dos dentistas e dois terços dos auxiliares não completaram o esquema vacinal de três doses contra a hepatite B. Esses sujeitos, somados àqueles que são não-respondedores à vacina, podem adquirir a infecção. Para tais indivíduos, a profilaxia com imunoglobulina hiperimune contra a hepatite B após exposição ocupacional pode ser recomendada.¹⁰

Enquanto 16,5% dos dentistas no grupo 2 indicaram que solicitariam exames ao paciente, no grupo 1 apenas 3,1% realmente o fizeram. Dentre os auxiliares no grupo 1, apenas 10,8% perguntaram ao paciente se ele era portador de HIV, hepatite B ou hepatite C, enquanto 20,6% no grupo 2 indicaram que o fariam. Acredita-se que isso esteja relacionado ao temor de revelar ao paciente que sofreu um acidente envolvendo material biológico e ao constrangimento de perguntar ao paciente sobre seu estado sorológico em relação a doenças de transmissão sexual e por uso de drogas injetáveis. Essa é uma hipótese que pode ser levantada para justificar porque esses profissionais, apesar de conhecerem as medidas que devem adotar, eles não as colocam em prática.

No grupo 1, apenas 20,0% dos dentistas e 10,8% dos auxiliares realizaram exames de acompanhamento após terem sofrido lesão percutânea. O baixo índice de acompanhamento pós-exposição pode refletir a relutância por parte dos dentistas em serem testados para o HIV e outros patógenos transmitidos pelo sangue, provavelmente associada ao temor de discriminação ou conseqüências profissionais adversas.⁹ Isso é especialmente válido para os auxiliares, que podem relutar em notificar o acidente e realizar os procedimentos pós-exposição devido ao temor de perder o emprego.

O acompanhamento clínico-laboratorial deve ser realizado para todos os profissionais da saúde acidentados que tenham sido expostos a pacientes-fonte com sorologia desconhecida ou pacientes-fonte com infecção pelo HIV, HBV ou HCV, independente do uso de quimioprofilaxias ou imunizações.¹⁰

Dentre os sujeitos que sofreram exposição ocupacional no ano anterior, observou-se que grande parte das vezes as condutas pós-exposição foram inadequadas, principalmente entre os auxiliares. Quanto às respostas dos dentistas, os resultados do presente estudo estão de acordo com outros estudos.

Felix et al³ (1994) investigaram a ocorrência de lesões percutâneas em 310 dentistas escoceses. Cinqüenta e seis por cento deles reportaram ter sofrido pelo menos uma lesão percutânea no ano anterior, das quais 30% foram consideradas de risco moderado ou elevado para transmissão de doenças infecciosas. Os procedimentos realizados após essas lesões foram considerados inadequados, pois raramente foram além dos cuidados imediatos.

McCarthy et al⁹ (1999) observaram que em amostra de 4.107 dentistas canadenses, dentre aqueles que relataram exposições ocupacionais, aproximadamente 27% realizaram procedimentos de acompanhamento. Dentre aqueles que reportaram exposições a material sabidamente contaminado com HIV, HBV ou a sangue de paciente pertencente a "grupo de alto risco", o acompanhamento foi relatado por 78%, 68% e 65%, respectivamente.

Sugere-se que alguns dos motivos relacionados à baixa notificação dos acidentes (três indivíduos) podem ter contribuído para a não realização dos procedimentos pós-exposição adequados, entre eles, a baixa severidade percebida da exposição. Essa hipótese é reforçada pelo fato de que significativamente mais dentistas lavaram o local e perguntaram ao paciente se ele era portador de alguma doença infecto-contagiosa após terem sofrido lesão percutânea do que após terem sofrido respingo, que é considerado uma exposição de menor risco. Outros motivos são o baixo risco percebido do paciente fonte e a complexidade do processo envolvido no registro do acidente ou o transtorno provocado pela interrupção do atendimento e do dia de trabalho, pela busca de atendimento médico e realização de exames.⁶

Poucos profissionais relataram a existência de protocolo escrito com as condutas após uma exposição ocupacional em seu local de trabalho, havendo necessidade de maior esclarecimento e conscientização dos dentistas, e principalmente dos auxiliares. Também devem ser direcionados esforços para que em todos os locais onde são realizados atendimentos odontológicos sejam criados protocolos pós-exposição escritos que incluam: 1) descrição dos tipos de exposição que representam risco de infecção; 2) descrição dos procedimentos para notificação imediata e avaliação das exposições; 3) identificação de um profissional qualificado para realizar todos os procedimentos recomendados para o caso (avaliação médica, prescrição de exames, quimioprofilaxia quando indicada e aconselhamento), de acordo com as recomendações mais atualizadas.¹²

É importante que os profissionais que sofreram exposições ocupacionais sejam adequadamente atendidos e orientados por um profissional que esteja atento aos aspectos psicossociais relacionados ao acidente de trabalho, como a síndrome da desordem pós-traumática com reações de medo, angústia, ansiedade e depressão.¹⁰

Todavia, nenhuma medida pós-exposição é totalmente eficaz e não existe quimioprofilaxia para reduzir o risco de transmissão do HCV após exposição ocupacional. Assim, são fundamentais ações educativas permanentes e medidas de proteção individual e coletiva, visando a prevenção das exposições ocupacionais a material biológico. A prevenção é a principal e mais eficaz medida para evitar a transmissão ocupacional de doenças na prática odontológica.¹⁰

Tendo em vista que as condutas pós-exposição ocupacional a material biológico na população estudada foram – de maneira geral – insuficientes, recomenda-se a implementação de medidas educativas voltadas aos dentistas e auxiliares.

Apesar do pequeno risco de aquisição de infecções ocupacionais em decorrência das exposições, há casos comprovados de transmissão de HBV, HCV e HIV durante o atendimento odontológico. Considerando-se que as exposições ocupacionais são freqüentes entre os trabalhadores da odontologia no Brasil^4,8 e que além do risco de transmissão de infecções elas também ocasionam alterações psicossociais nos acidentados, é de grande importância a realização de mais estudos que analisem as condutas pós-exposição adotadas por estudantes e profissionais da odontologia, incluindo aqueles de nível técnico e auxiliar.

REFERÊNCIAS

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Correspondência | Correspondence:
Leila Posenato Garcia
Departamento de Saúde Pública, Centro de Ciências da Saúde
Universidade Federal de Santa Catarina
Campus Universitário Trindade
88040-900 Florianópolis, SC, Brasil
E-mail: leilapg@matrix.com.br

Recebido: 20/3/2007
Revisado: 30/8/2007
Aprovado: 31/10/2008

Artigo baseado na dissertação de mestrado de LP Garcia, apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Saúde Pública da Universidade Federal de Santa Catarina, em 2005. LP Garcia foi apoiada pela Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes – bolsa de mestrado).

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Revista de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0034-8910
Rev. Saúde Pública v.42 n.4 São Paulo ago. 2008
doi: 10.1590/S0034-89102008000400016

ARTIGO ORIGINAL



Uso de serviços odontológicos por pacientes com síndrome de Down



Utilization of oral health care for Down syndrome patients



Uso de servicios odontológicos por pacientes con síndrome de Down





Ana Cristina OliveiraI; Dina CzeresniaII; Saul Martins PaivaI; Mônica Rodrigues CamposII; Efigênia Ferreira FerreiraI

IFaculdade de Odontologia. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil
IIEscola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro, RJ, Brasil

Correspondência | Correspondence





RESUMO

OBJETIVO: Tendo como perspectiva a prática da integralidade, o objetivo do estudo foi analisar os fatores relacionados à atenção odontológica recebida por crianças e adolescentes com síndrome de Down.
MÉTODOS: Foi realizado um estudo transversal com 112 pares de mães com filhos sindrômicos de 3 a 18 anos, recrutados em ambulatório de genética de um hospital público, sem atendimento odontológico local, no Rio de Janeiro (RJ), 2006. Os dados foram coletados por meio de um questionário aplicado às mães e do exame bucal dos filhos. Para análise dos dados utilizou-se a regressão logística múltipla. Analisou-se a "atenção odontológica da criança ou adolescente com síndrome de Down", em função de características demográficas, socioeconômicas e comportamentais.
RESULTADOS: A maioria dos sindrômicos (79,5%) já tinha ido pelo menos uma vez ao dentista (IC 90%: 72,3; 87,8). A experiência odontológica das crianças foi associada às variáveis: mães que afirmaram receber orientação de algum profissional, que assiste seu filho, para que o levasse ao dentista (OR=6,1 [2,5; 15,1]), crianças/adolescentes com história prévia de cirurgia (OR=2,5 [0,9; 7,1]) e idade entre 12 e 18 anos (OR=13,1 [2,0; 86,9]).
CONCLUSÕES: A atenção odontológica recebida pelas crianças e adolescentes com síndrome de Down foi relacionada à orientação dos profissionais de saúde que os assistem, caracterizando um atendimento integral por parte da equipe de saúde.

Descritores: Síndrome de Down. Saúde Bucal. Assistência Odontológica para Pessoas Portadoras de Deficiências. Assistência Integral à Saúde. Estudos Transversais.

ABSTRACT

OBJECTIVE: From a perspective of comprehensive care, the purpose of the study was to evaluate factors associated to dental care provided to Down syndrome children and adolescents.
METHODS: A cross-sectional study was carried out including 112 pairs of mothers/Down syndrome children aged between 3 and 18 years who attended a public hospital genetics clinic in Rio de Janeiro, Southeastern Brazil, in 2006. Dental care was not provided at the clinic. Data were collected through a questionnaire administered to the mothers and oral examinations of their children. Multiple logistic regression was used for data analysis. The dependent variable was "dental care of the Down syndrome child or adolescent" and the independent variables included demographic, socioeconomic and behavioral characteristics.
RESULTS: Most children (79.5%) had had at least one dental visit (90% CI: 72.3; 87.8). Dental experience of the children was associated to the following variables: mothers who reported being advised by their children's health provider to take them to the dentist's (OR=6.1 [2.5; 15.1]); children with prior history of surgery (OR=2.5 [0.9; 7.1]); and age between 12 and 18 years (OR=13.1 [2.0; 86.9]).
CONCLUSIONS: Dental care provided to Down syndrome children and adolescents was associated to advice given by their health providers, a part of comprehensive care.

Descriptors: Down Syndrome. Oral Health. Dental Care for Disabled. Comprehensive Health Care. Cross-Sectional Studies.


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Efetividade de programa de agentes comunitários na promoção da saúde bucal

Revista de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.43 no.3 São Paulo maio/jun. 2009 Epub 27-Mar-2009

doi: 10.1590/S0034-89102009005000016

ARTIGOS ORIGINAIS

Efetividade de programa de agentes comunitários na promoção da saúde bucal

Efectividad del programa de agentes comunitarios en la promoción de la salud bucal

Paulo Frazão^I; Débora Marques^II

^IUniversidade Católica de Santos. Santos, SP, Brasil
^IIPrograma de Pós-Graduação em Saúde Coletiva. Universidade Católica de Santos. Santos, SP, Brasil

Correspondência | Correspondence

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RESUMO

OBJETIVO: Avaliar mudanças em conhecimentos, atitudes e acesso/utilização de serviços odontológicos decorrentes de um programa de promoção da saúde bucal com agentes comunitários de saúde.
MÉTODOS: Um projeto de capacitação combinando ensino-aprendizagem, apoio e supervisão, foi desenvolvido entre os meses de julho de 2003 a agosto de 2004. As mudanças foram avaliadas por meio de entrevistas estruturadas em que participaram 36 agentes comunitários de saúde e uma amostra de 91 mulheres e mães, representativa de donas de casa com 25 a 39 anos de idade, alfabetizadas e residentes em domicílios de três a seis cômodos no município de Rio Grande da Serra (SP). Foram colhidos dados sobre conhecimentos de saúde-doença bucal, práticas e capacidades auto-referidas em relação ao auto-exame, higiene bucal, número de residentes e de escovas dentais individuais e coletivas em cada domicílio e acesso e uso de serviços odontológicos. Por meio do teste t de Student pareado, foram comparadas as médias dos valores obtidos antes e depois do programa para cada um dos grupos estudados. As respostas foram analisadas adotando-se um nível de significância de 5%.
RESULTADOS: Foram observadas diferenças estatisticamente significativas para questões relativas ao conhecimento de saúde bucal entre os agentes e entre as mulheres antes e depois da capacitação (p<0,05). Desequilíbrio entre o número de escovas e de indivíduos em cada família diminuiu. A freqüência da escovação e do uso do fio dental se elevou depois da atuação dos agentes. Os valores de auto-avaliação da higiene bucal aumentaram. Modificação nas práticas e capacidades auto-referidas mostrou significativa elevação da auto-confiança. O acesso ao serviço foi mais fácil (p<0,000) e seu uso mais regular (p<0,000) entre mulheres.
CONCLUSÕES: Houve mudanças positivas na percepção em relação a aspectos de saúde bucal, na auto-confiança e no acesso e uso de serviços odontológicos. Tais mudanças podem ser um importante indicativo do papel dos agentes comunitários de saúde na promoção de saúde bucal.

Descritores: Redes Comunitárias. Saúde Bucal. Odontologia Comunitária. Serviços de Saúde Comunitária. Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde.

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RESUMEN

OBJETIVO: Evaluar cambios en conocimientos, actitudes y acceso/utilización de servicios odontológicos productos de un programa de promoción de la salud bucal con agentes comunitarios de salud.
MÉTODOS: Un proyecto de capacitación combinando enseñanza-aprendizaje, apoyo y supervisión, fue desarrollado entre los meses de julio de 2003 a agosto de 2004. Los cambios fueron evaluados por medio de entrevistas estructuradas en las que participaron 36 agentes comunitarios de salud y una muestra representativa de 91 mujeres y madres amas de casa con 25 a 39 años de edad, alfabetizadas y residentes en domicilios de tres a seis cuartos en el municipio de Río Grande da Serra (Sudeste de Brasil). Se escogieron datos sobre conocimientos de salud-enfermedad bucal, prácticas y capacidades auto-referidas con relación al auto-examen, higiene bucal, número de residentes y de cepillos dentales individuales y colectivos en cada domicilio y acceso y uso de servicios odontológicos. Por medio de la prueba t de Student pareado, se compararon los promedios de los valores obtenidos antes y después del programa para cada uno de los grupos estudiados. Las respuestas fueron analizadas adoptándose un nivel de significancia de 5%.
RESULTADOS: Se observaron diferencias estadísticamente significativas para cuestiones relacionadas con el conocimiento de salud bucal entre los agentes y entre las mujeres antes y después de la capacitación (p<0,05). Desequilibrio entre el número de cepillos y de individuos en cada familia disminuyó. La frecuencia de cepillado y del uso del hilo dental se elevó después de la actuación de los agentes. Los valores de auto-evaluación de la higiene bucal aumentaron. Modificación en las prácticas y capacidades auto-referidas mostró significativa elevación de la auto-confianza. El acceso al servicio fue más fácil (p<0,000) y su uso más regular (p<0,000) entre las mujeres.
CONCLUSIONES: Hubo cambios positivos en la percepción en relación a aspectos de salud bucal, en la auto-confianza y en el acceso y uso de servicios odontológicos. Tales cambios pueden ser un importante indicativo del papel de los agentes comunitarios de salud en la promoción de salud bucal.

Descriptores: Redes Comunitarias. Salud Bucal. Odontología Comunitaria. Servicios de Salud Comunitaria. Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud.

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Percepções e ações de mulheres em relação à prevenção e promoção da saúde na atenção básica

Revista de Saúde Pública

versão impressa ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.43 no.6 São Paulo dez. 2009 Epub 18-Dez-2009

doi: 10.1590/S0034-89102009005000081

ARTIGOS ORIGINAIS

Percepções e ações de mulheres em relação à prevenção e promoção da saúde na atenção básica

Percepciones y acciones de mujeres con relación a la prevención y promoción de la salud en la atención básica

Taís Rocha Figueira^I; Efigênia Ferreira e Ferreira^II; Virgínia Torres Schall^III; Celina Maria Modena^III

^IPrograma de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Centro de Pesquisas René Rachou. Fundação Oswaldo Cruz. Belo Horizonte, MG, Brasil
^IIDepartamento de Odontologia Social e Preventiva. Faculdade de Odontologia. Universidade Federal de Minas Gerais. Belo Horizonte, MG, Brasil
^IIILaboratório de Educação em Saúde. Centro de Pesquisas René Rachou. Fundação Oswaldo Cruz. Belo Horizonte, MG, Brasil

Correspondência | Correspondence

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RESUMO

OBJETIVO: Analisar percepções e participação de usuárias de unidade básica de saúde em relação à prevenção e promoção de saúde.
PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS: Estudo qualitativo no qual foram entrevistadas 20 usuárias de uma unidade de saúde da família de Belo Horizonte, MG, em 2007. O roteiro da entrevista englobou questões sobre o processo saúde-doença e prevenção e promoção de saúde. Foi utilizada a técnica de análise de conteúdo na análise dos relatos.
ANÁLISE DOS RESULTADOS: A percepção sobre prevenção apresentou influência da teoria de Leavell & Clark, expressa por ações que evitam o aparecimento, progressão ou agravamento de alguma doença. A promoção de saúde foi concebida como um nível de prevenção e associada à responsabilização individual e ao conceito positivo de saúde. As práticas de prevenção e promoção de saúde estiveram orientadas pelo conceito positivo de saúde, pela possibilidade de gerarem prazer/desprazer, pelas interferências que poderiam ocasionar no cotidiano, pela concepção de força de vontade e de valor conferido à vida.
CONCLUSÕES: O discurso sobre prevenção e promoção de saúde é marcado por concepções tradicionais. Contudo, houve a incorporação do conceito positivo de saúde que, aliado ao fator prazer e força de vontade, atuam como principais influenciadores do comportamento. São necessárias estratégias com abordagens mais amplas sobre o processo saúde-doença, traduzindo os princípios modernos da promoção de saúde.

Descritores: Educação de Pacientes como Assunto. Conhecimentos, Atitudes e Prática em Saúde. Programa Saúde da Família. Promoção da Saúde. Pesquisa Qualitativa.

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RESUMEN

OBJETIVO: Analizar percepciones y participación de usuarias de unidad básica de salud con relación a la prevención y promoción de salud.
PROCEDIMIENTOS METODOLÓGICOS: Estudio cualitativo en el cual fueron entrevistadas 20 usuarias de una unidad de salud de la familia de Belo Horizonte, Sureste de Brasil, en 2007. La guía de la entrevista englobó preguntas sobre el proceso salud-enfermedad y prevención y promoción de salud. Fue utilizada la técnica de análisis de contenido en el análisis de los relatos.
ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS: La percepción sobre prevención presentó influencia de la teoría de Leavell & Clark, expresada por acciones que evitan el aparecimiento, progresión o agravamiento de alguna enfermedad. La promoción de salud fue concebida como un nivel de prevención y asociada a la responsabilidad individual y al concepto positivo de salud. Las prácticas de prevención y promoción de salud estuvieron orientadas por el concepto positivo de salud, por la posibilidad de generar placer/desplacer, por las interferencias que podrían ocasionar el cotidiano, por la concepción de fuerza de voluntad y de valor conferido a la vida.
CONCLUSIONES: El discurso sobre prevención y promoción de salud es marcado por concepciones tradicionales. Aún así, hubo la incorporación de concepto positivo de salud que, aliado al factor de placer y fuerza de voluntad, actúan como principales influenciadotes del comportamiento. Son necesarias estrategias con abordajes más amplios sobre el proceso salud-enfermedad, traduciendo los principios modernos de la promoción de salud.

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Políticas de saúde bucal no Brasil e seu impacto sobre as desigualdades em saúde

Revista de Saúde Pública

versão ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.44 no.2 São Paulo abr. 2010 Epub 26-Fev-2010

doi: 10.1590/S0034-89102010005000002

COMENTÁRIOS

Políticas de saúde bucal no Brasil e seu impacto sobre as desigualdades em saúde

Políticas de salud bucal en Brasil y su impacto sobre las desigualdades en salud

José Leopoldo Ferreira Antunes^I; Paulo Capel Narvai^II

^IEscola de Artes, Ciências e Humanidades. Universidade de São Paulo (USP). São Paulo, SP, Brasil
^IIDepartamento de Prática de Saúde Pública. Faculdade de Saúde Pública. USP. São Paulo, SP, Brasil

Correspondência | Correspondence

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RESUMO

Sistematiza-se o conhecimento disponível sobre o estágio atual de efetivação das principais políticas de saúde bucal no Brasil e seu impacto sobre as desigualdades em saúde. Embora a fluoretação da água de abastecimento público no Brasil seja uma determinação legal, sua implantação tem sofrido marcantes desigualdades regionais. São apresentados dados sobre o grau de efetivação da medida e são revisados estudos que avaliaram seu impacto sobre a ampliação da desigualdade na experiência de cárie dentária. A oferta de atendimento público odontológico, ampliada consideravelmente após a implantação do Sistema Único de Saúde, também é discutida em relação à provisão do serviço e seu impacto sobre a redução da desigualdade no acesso a tratamento dentário. A discussão do efeito diferencial dessas medidas propiciou a proposição de estratégias focais (direcionar a fluoretação para as áreas com maiores necessidades), visando a reduzir a desigualdade na experiência de cárie no País.

Descritores: Saúde Bucal. Odontologia em Saúde Pública. Fluoretação. Desigualdades em Saúde. Política de Saúde.

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RESUMEN

Se sistematiza el conocimiento disponible sobre la fase actual de efectividad de las principales políticas de salud bucal en Brasil y su impacto sobre las desigualdades en salud. A pesar de que la fluorificación del agua de abastecimiento público en Brasil sea una determinación legal, su implantación ha sufrido resaltantes desigualdades regionales. Son presentados datos sobre el grado de efectividad de la medida y son revisados estudios que evaluaron su impacto sobre la ampliación de la desigualdad en la experiencia de carie dentaria. La oferta de atención pública odontológica, ampliada considerablemente después de la implantación del Sistema Único de Salud, también es discutida con relación a la provisión del servicio y su impacto sobre la reducción de la desigualdad en el acceso a tratamiento dentario. La discusión del efecto diferencial de esas medidas propició la proposición de estrategias focales (direccional la fluorificación hacia las áreas con mayores necesidades), buscando reducir la desigualdad en la experiencia de carie en Brasil.

Descriptores: Salud Bucal. Odontología en Salud Pública. Fluoruración. Desigualdades en la Salud. Política de Salud.

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Atenção

Para evitar problemas de direitos autorais, estarei postando no blog, somente os resumos dos artigos e colocando abaixo deles o link para visualização do artigo completo

Adesão a protocolo pós-exposição ocupacional de acidentes entre cirurgiões dentistas

Revista de Saúde Pública

versão ISSN 0034-8910

Rev. Saúde Pública vol.44 no.3 São Paulo jun. 2010 Epub 21-Maio-2010

doi: 10.1590/S0034-89102010005000018

Adhesión a protocolo post exposición ocupacional de accidentes entre cirujanos dentistas

Andréa Maria Eleutério de Barros Lima Martins^I; Rodrigo Dantas Pereira^II; Raquel Conceição Ferreira^I

^IDepartamento de Odontologia. Centro de Ciências Biológicas e da Saúde. Universidade Estadual de Montes Claros. Montes Claros, MG, Brasil
^IICurso de Graduação em Odontologia. Instituto de Educação Superior. Faculdades Unidas do Norte de Minas. Montes Claros, MG, Brasil

Correspondência | Correspondence

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RESUMO

OBJETIVO: Analisar a adesão a protocolo pós-exposição ocupacional a acidentes e os fatores relacionados à adesão entre cirurgiões-dentistas.
MÉTODOS: Estudo transversal realizado em Montes Claros, MG, de 2007 a 2008, com cirurgiões-dentistas em atividade clínica com relato de ocorrência de acidentes com instrumentos perfurocortantes no seu exercício profissional. As variáveis referentes à caracterização do dentista, condições de trabalho dos dentistas, caracterização da clientela atendida, características dos acidentes com instrumentos perfurocortantes sofridos pelos dentistas e condutas pós-acidentes foram avaliadas por meio de um questionário estruturado, previamente testado. Os dados foram submetidos à análise descritiva e ao teste qui-quadrado (p < 0,05).
RESULTADOS: Um total de 241 dentistas (89,2%) respondeu ao questionário. A adesão ao protocolo pós-exposição ocupacional foi relatada por 51,5%. A maioria dos profissionais relatou a detecção de sangue no momento do acidente. As brocas foram os instrumentos mais envolvidos nos acidentes e o dedo a parte do corpo mais acometida. Verificou-se maior prevalência de adesão ao protocolo pós-exposição entre aqueles com maior renda mensal (OR = 2,42, IC 95%: 1,03;5,71), atualização nos últimos dois anos (OR = 2,16, IC 95%: 1,09;4,27) e que realizavam pausa por jornada de quatro horas (OR = 1,23, IC 95%: 1,23;4,92). Os cirurgiões-dentistas que atendiam crianças (OR = 0,50, IC 95%: 0,27;0,93) e indivíduos de classe socioeconômica média, média alta e alta (OR = 0,54, IC 95%: 0,31;0,95) apresentaram menor prevalência de adesão ao protocolo pós-exposição ocupacional. A freqüência de adesão a um protocolo pós-exposição foi significativamente maior entre os indivíduos que seguiam as condutas descritas em protocolos pós-exposição.
CONCLUSÕES: Há baixa adesão ao protocolo pós-exposição ocupacional entre os dentistas, influenciada pelo conhecimento e renda mensal dos profissionais, pela realização de pausas, grupo etário e classe socioeconômica da clientela atendida.

Descritores: Odontólogos. Profilaxia Pós-Exposição. Conduta de Saúde. Exposição Ocupacional, prevenção & controle. Acidentes de Trabalho, prevenção & controle.

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RESUMEN

OBJETIVO: Analizar la adhesión a protocolo post exposición ocupacional a accidentes y los factores relacionados a la adhesión entre cirujanos dentistas.
MÉTODOS: Estudio transversal realizado en Montes Claros, Sureste de Brasil, de 2007 a 2008, con cirujanos dentistas en actividad clínica con relato de ocurrencia de accidentes con instrumentos perfurocortantes en el ejercicio profesional. Las variables relacionadas con la caracterización del dentista, condiciones de trabajo de los dentistas, caracterización de la clientela atendida, características de los accidentes con instrumentos perfurocortantes sufridos por los dentistas y conductas post accidentes fueron evaluadas por medio de un cuestionario estructurado, previamente testado. Los datos fueron sometidos al análisis descriptivo y a la prueba de chi-cuadrado (p<0,05).
RESULTADOS: Un total de 241 dentistas (89,2%) respondió el cuestionario. La adhesión al protocolo post exposición ocupacional fue relatada por 51,5%. La mayoría de los profesionales mencionó la detección de sangre en el momento del accidente. Las brocas fueron los instrumentos más involucrados en los accidentes y el dedo la parte del cuerpo más afectada. Se verificó mayor prevalencia de adhesión al protocolo post exposición entre aquellos con mayor renta mensual (OR=2,42, IC 95%: 1,03;5,71), actualización en los últimos dos años (OR=2,16, IC 95%: 1,09;4,27) y que realizaban pausa por jornada de cuatro horas (OR=1,23, IC 95%: 1,23;4,92). Los cirujanos dentistas que atendían niños (OR=0,50, IC 95%: 0,27;0,93) e individuos de clase socioeconómica media, media alta y alta (OR=0,54, IC 95%: 0,31;0,95) presentaron menor prevalencia de adhesión al protocolo post exposición ocupacional. La frecuencia de adhesión a un protocolo post exposición fue significativamente mayor entre los individuos que seguían las conductas descritas en protocolos post exposición.
CONCLUSIONES: Hay baja adhesión al protocolo post exposición ocupacional entre los dentistas, influenciada por el conocimiento y renta mensual de los profesionales, por la realización de pausas, grupo de edad y clase socioeconómica de la clientela atendida.

Descriptores: Odontólogos. Profilaxis Post-Exposición. Conducta de Salud. Exposición Profesional, prevención & control. Accidentes de Trabajo, prevención & control.

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INTRODUÇÃO

A principal causa de acidentes de trabalho entre profissionais de saúde está relacionada ao uso de instrumentais perfurocortantes.³ Na odontologia, os acidentes com exposição ocupacional a material biológico são freqüentes em decorrência do trabalho com esses instrumentos em um campo de visão restrito e sujeito a movimentação do paciente.^16,21 A prevalência de exposições ocupacionais foi de 39,10% entre dentistas de Florianópolis, SC, predominando lesões percutâneas.⁹ As exposições percutâneas representaram quase a totalidade dos acidentes envolvendo material biológico entre cirurgiões-dentistas de hospitais públicos em Brasília, DF.³ Outros trabalhos no Brasil, considerando diferentes períodos de referência (seis meses, um ano, a vida profissional), identificaram alta prevalência de acidentes com instrumentos perfurocortantes entre cirurgiões-dentistas, com valores variando de 26,0% a 75,0%.^8,12,18

O sangue é o material biológico mais freqüentemente encontrado nas exposições ocupacionais, o que constitui um fator preocupante, uma vez que ele veicula patógenos como o vírus das hepatites B (HBV) e C (HCV) e o vírus da imunodeficiência humana (HIV).²¹ Os acidentes de trabalho com sangue e outros fluidos potencialmente contaminados devem ser tratados como emergência médica, pois as intervenções para profilaxia da infecção pelo HIV e hepatite B necessitam ser iniciadas logo após a ocorrência do acidente para obtenção de maior eficácia.⁷ Apesar de o risco de infecção por patógenos de transmissão sangüínea na odontologia ser considerado pequeno, existem casos comprovados de transmissão ocupacional na odontologia.^4,7 O acidente pode ainda ter repercussões psicossociais, levando a mudanças nas relações sociais, familiares e de trabalho.¹³

Nenhuma medida pós-exposição é totalmente eficaz e não existe quimioprofilaxia para reduzir o risco de transmissão do HCV após exposição ocupacional.⁹ Assim, a transmissão de infecções ocupacionais deve ser evitada pela utilização de recursos para reduzir as exposições a material biológico, incluindo uma combinação de precauções-padrão, medidas de engenharia, práticas de trabalho e controles administrativos.⁷ Embora o contato do sangue com a pele e a mucosa possa ser reduzido por meio do uso de barreiras tradicionais, tais como luvas, elas não são efetivas na prevenção de ferimentos com instrumentos perfurocortantes.⁶

Nas situações em que exposições ocupacionais não puderam ser evitadas, condutas pós-exposição podem prevenir infecções e devem ser adotadas, incluindo avaliação imediata do acidente, quimioprofilaxia quando necessário, aconselhamento do profissional e do paciente e acompanhamento periódico do profissional.^12,a,b No Brasil, o Ministério da Saúde tem disponibilizado manuais de orientação aos dentistas com normas para prevenção e protocolos de conduta em face de acidentes ocupacionais com material biológico.^a,b Essas condutas devem ser divulgadas entre os profissionais e adotadas em estabelecimentos de saúde, incluindo consultórios e clínicas odontológicas.

Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi analisar a adesão a protocolo pós-exposição ocupacional e os fatores relacionados à adesão entre dentistas e características dos acidentes ocorridos.

MÉTODOS

Estudo epidemiológico, transversal realizado em Montes Claros, MG, entre setembro de 2007 e março de 2008. O universo do estudo referiu-se aos dentistas inscritos no Conselho Regional de Odontologia, Minas Gerais (CRO/MG), seção Montes Claros. Os critérios de exclusão adotados foram: não exercer atividade clínica ou atender fora do município, ser aposentado ou encontrar-se afastado por motivo de doença. Para definição dos participantes do estudo, inicialmente procurou-se contatar todos os profissionais por telefone ou pessoalmente, no momento em que a pesquisa foi apresentada. Foram realizadas três tentativas de contato por telefone ou visita ao consultório.

Os participantes responderam a um questionário estruturado, auto-aplicável.^c A reprodutibilidade do instrumento foi testada por meio do coeficiente de concordância Kappa. Os questionários foram distribuídos em envelopes fechados não identificados e recolhidos após oito semanas no local de trabalho dos participantes. Os seguintes grupos de variáveis foram avaliados: caracterização do dentista, condições de trabalho dos dentistas, caracterização da clientela atendida, características dos acidentes com instrumentos perfurocortantes sofridos pelos dentistas e condutas pós-acidentes.

As variáveis referentes à caracterização do dentista foram sociodemográficas (faixa etária, sexo, estado civil, renda mensal), de formação profissional (anos de formado, maior titulação, atualização nos últimos dois anos), vacinação contra hepatite B e conhecimento da existência de protocolo pós-exposição ocupacional proposto pelo Ministério da Saúde. Condições de trabalho dos dentistas: tempo de exercício de clínica, dias trabalhados por semana, horas diárias trabalhadas na clínica, local de atendimento, sistema de trabalho adotado, atendimento simultâneo de pacientes, número de pacientes atendidos em quatro horas, pausas por jornada de quatro horas e nível de satisfação com a profissão, avaliada quantitativamente por nota atribuída de 1 a 10. A satisfação com a profissão foi categorizada em baixa, média e alta, para 0 a 6; 7 a 8; 9 e 10 pontos, respectivamente. Caracterização da clientela atendida: grupo etário, classe socioeconômica, percentual de pacientes conveniados, atendimento a pacientes sabidamente portadores de HIV, HBV ou HCV.

Os acidentes com instrumentos perfurocortantes foram caracterizados quanto a: tempo transcorrido desde o acidente, instrumental mais freqüentemente utilizado no momento do acidente, parte do corpo mais freqüentemente lesada e presença de sangramento no momento do acidente.

As condutas pós-acidente ocupacional avaliadas foram: adesão a algum protocolo pós-exposição, lavagem abundante do ferimento com água e sabão, registro da ocorrência de sangramento, da profundidade do ferimento, do procedimento odontológico que estava sendo realizado e do instrumento utilizado no momento do acidente; pesquisa de informações pessoais e história médica do paciente que possam estabelecer algum risco de infectividade; realização de testes sorológicos anti-HBV e anti-HIV e orientação ao paciente para submeter-se a testes sorológicos anti-HBV e anti-HIV para verificar infecção; e, finalmente, notificação do acidente a algum órgão de vigilância sanitária.

Foram identificados 565 dentistas inscritos no CRO/MG, subseção de Montes Claros, dos quais 60 não foram encontrados. Entre os 505 identificados, 333 eram elegíveis. Dos 172 excluídos, 109 não exerciam atividade clínica ou a exerciam fora do município, 56 eram aposentados e sete encontravam-se afastados por doença. Houve uma participação de 297 dentistas, obtendo-se uma taxa de resposta de 89,2%. Dos 297 participantes, 241 relataram ter sofrido acidente com instrumento perfurocortante na vida profissional. A investigação restringiu-se, portanto, a esses 241 profissionais.

Os dados foram submetidos a uma análise descritiva. A associação entre o relato da adesão ou não a um protocolo pós-exposição e as variáveis relativas à caracterização e condições de trabalho dos dentistas, caracterização da clientela atendida e condutas pós- acidentes foi verificada por meio do teste qui-quadrado de Pearson (nível de significância de 95%). Na análise bivariada, as variáveis estado civil, maior titulação, horas diárias trabalhadas, local de atendimento e grupo etário da clientela atendida foram dicotomizadas. A análise estatística foi realizada com o software SPSS 15.0.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética das Faculdades Unidas do Norte de Minas (Funorte/01/2006).

RESULTADOS

Dos 241 profissionais que relataram ter sofrido acidente com instrumento perfurocortante na vida profissional, 227 responderam a questão referente à adesão a um protocolo pós-exposição ocupacional e 117 (51,5%) relataram aderir a algum protocolo. A concordância, questão por questão, variou de 0,81 a 0,92.

A média de idade dos participantes foi de 37,4 anos (DP = 9,5), sendo a maioria mulher, casado, com renda de seis a dez salários-mínimos. Aproximadamente metade havia se formado há menos de dez anos e a maioria possuía especialização como maior titulação. A participação em cursos de atualização nos últimos dois anos foi alta, assim como o relato de ter completado o esquema vacinal anti-HB. Aproximadamente metade relatou ter conhecimento da existência de um protocolo pós-exposição ocupacional proposto pelo Ministério da Saúde (Tabela 1). Quanto às condições de trabalho dos dentistas, a maioria relatou exercer atividade clínica há mais de seis anos, trabalhava na clínica de cinco a seis dias por semana, em turnos diários de cinco a oito horas. Quase metade atendia exclusivamente no consultório particular. Durante os atendimentos, a maioria relatou atender a quatro mãos, não atender dois ou mais pacientes simultaneamente, atender de cinco a oito pacientes por jornada de quatro horas. Em relação a pausas por jornada de quatro horas de trabalho, a maior parte relatou não realizá-las. A maioria relatou alto nível de satisfação com a profissão. No que diz respeito à caracterização da clientela atendida pelos profissionais, a maioria relatou atender tanto crianças como adultos. A metade dos pacientes era de classe socioeconômica baixa ou média-baixa e a outra metade de classe média, média-alta ou alta. Poucos profissionais relataram ter atendido pacientes sabidamente portadores de HIV e HBV ou HCV (Tabela 2).

A maioria dos profissionais relatou ser a broca o instrumento perfurocortante mais freqüentemente envolvido, sendo o dedo o principal local acometido e com detecção de sangue no momento do acidente. Em relação às condutas pós-acidentes, a grande maioria relatou lavar abundantemente o local com água e sabão após ferimento com instrumento perfurocortante. A maior parte relatou não registrar a ocorrência de sangramento, a profundidade do ferimento, o procedimento realizado, o instrumento utilizado, bem como buscar informações pessoais e da história médica do paciente. Poucos relataram ter realizado testes sorológicos anti-HBV e anti-HIV após a exposição. A orientação do paciente para se submeter a testes sorológicos e notificação do acidente foram os procedimentos menos adotados (Tabela 3).

Verificou-se associação entre adesão a protocolo pós-exposição e renda mensal do dentista, atualização nos últimos dois anos, pausa por jornada de quatro horas, faixa etária e classe socioeconômica da clientela atendida. A freqüência dos profissionais que aderiram a algum protocolo aumentou significativamente com o aumento da faixa de renda mensal de um a cinco salários-mínimos para 11 ou mais salários-mínimos. Houve significativamente maior freqüência de adesão a um protocolo pós-exposição entre os que se atualizaram nos últimos dois anos e que relataram fazer pausa sempre que estão cansados. A adesão a um protocolo pós-exposição ocupacional foi menor entre os que atendiam exclusivamente crianças ou crianças e adultos, indivíduos de classes socioeconômicas média, média alta e alta, quando comparados àqueles que atendiam crianças e adultos, indivíduos de classes socioeconômicas baixa e média baixa, respectivamente (Tabela 4).

De modo geral, a freqüência de adesão a um protocolo pós-exposição foi significativamente (p < href="http://www.scielo.br/img/revistas/rsp/v44n3/1194t05.gif">Tabela 5).

DISCUSSÃO

O risco ocupacional com agentes infecciosos é conhecido desde o início dos anos 1940. Porém, as medidas profiláticas e o acompanhamento clínico-laboratorial de trabalhadores expostos aos patógenos de transmissão sangüínea só foram desenvolvidos e implementados a partir da epidemia de Aids, no início da década de 1980. No Brasil, em 1996, o Ministério da Saúde publicou os "Procedimentos frente a acidentes de trabalho com exposição a material potencialmente contaminado com o vírus da Aids".^d Em 2000, em publicação distribuída gratuitamente para todos os cirurgiões-dentistas pelos conselhos de classe, foram descritas as condutas diante de acidentes ocupacionais.ª Recentemente, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária publicou as condutas a serem seguidas após acidente com material perfurocortante, divulgadas e de livre acesso on-line.^b Aproximadamente metade dos dentistas (52,4%) relatou desconhecer a existência de protocolos pós-exposição ocupacional. Uma possível explicação para esse resultado pode ser o fato de que mais da metade dos cirurgiões-dentistas participantes havia se formado há mais de 11 anos, quando possivelmente esses temas não eram abordados na graduação.

A prevalência da vacinação completa anti-HBV entre dentistas no presente estudo foi maior (91,4%) que a constatada (74,9%) entre cirurgiões-dentistas do mesmo município em 1999, que abrangeu os profissionais que sofreram e os que não sofreram acidentes.¹¹ Esse crescimento parece refletir maior conscientização dos profissionais quanto à necessidade e à importância da vacinação como prevenção primária da hepatite B, pois um dos motivos observados para a não vacinação ou vacinação incompleta foi a falta de informação.¹¹ Comparada com estudos estrangeiros, a prevalência da vacinação completa entre os cirurgiões-dentistas estudados foi superior àquela observada na Alemanha (74%)¹ e na Tailândia (68%),¹⁰ mas ficou próxima à observada na África do Sul (90%)²⁰ e no Reino Unido (99,0%).¹⁵ No presente estudo, os profissionais não foram questionados sobre a imunização pós-vacinação contra hepatite B, que deve ser verificada até um mês após a última dose do esquema vacinal. Os profissionais que não desenvolverem um nível de anticorpos adequado, após esquema vacinal primário, devem completar uma segunda série de três doses da vacina ou avaliar se são portadores do HBV.⁷

No presente estudo, os instrumentais mais freqüentemente envolvidos nos acidentes foram brocas, seguidas por sonda exploradora. Outros trabalhos na literatura, com diferentes amostras de dentistas, mostraram resultados similares.^6,8,16 Cirurgiões-dentistas do município de Sertãozinho, SP, relataram maior freqüência de acidentes com agulhas de seringas e as brocas apareceram em terceiro lugar.² Em consistência com outros estudos, o dedo foi a parte do corpo mais freqüentemente lesada.¹⁶ Para evitar tais acidentes, devem-se tomar cuidados ao receber, manipular ou passar instrumentos pontiagudos, não mantendo a ponta direcionada para o profissional e a equipe. Além disso, seringas e agulhas não devem ser reutilizadas, curvadas, quebradas ou manipuladas pelas mãos. Procedimentos simples, como não deixar brocas e outros instrumentos rotatórios montados no micromotor ou alta-rotação, podem reduzir os acidentes durante o exercício da clínica odontológica. Sendo os dedos a parte mais acometida no caso de acidentes perfurocortantes, foi observado que uma única luva pode reduzir o volume de sangue injetado por agulhas de sutura em 70%. No caso de agulhas ocas, a luva pode reduzir de 35% a 50% a inoculação do sangue.¹⁷

O sangue foi o material biológico observado no momento do acidente por 56,3% dos cirurgiões-dentistas. O contato com sangue pode ser responsável pela transmissão do HIV e do vírus da hepatite. Apesar do baixo risco de transmissão, devem-se avaliar todas as exposições ocupacionais a sangue ou outro material potencialmente infectante, incluindo saliva, independentemente da presença de sangue visível.⁷ Da mesma maneira, é de fundamental importância a adesão a um protocolo pós-exposição, visando reduzir as chances de infecção. Por tudo isso é questionável a adesão de somente 51,5% dos dentistas a protocolos pós-exposição no presente estudo. Em estudo anterior, a não-adesão a protocolo pós-exposição ocupacional foi explicada pelo fato dos profissionais se sentirem acanhados de submeter o paciente às medidas e ao relato de ocorrência do acidente em questão.¹⁹ Entretanto, as condições de trabalho parecem interferir na adoção de protocolos pós-exposição, pois as variáveis renda mensal, realização de pausas por jornada de quatro horas, grupo etário e classe socioeconômica da clientela atendida interferiram na prevalência da adesão. Adicionalmente, os resultados sugerem que o conhecimento favorece a adesão aos protocolos, uma vez que ela foi mais freqüente entre os que realizaram cursos de atualização nos últimos dois anos.

É preocupante a observação de que maiores percentuais de cirurgiões-dentistas afirmaram aderir a um protocolo, mas não adotaram condutas recomendadas nos protocolos pós-exposição ocupacional (percentuais variaram de 4,5% a 83,9%). Essa não-correspondência mostra a real situação entre cirurgiões-dentistas, de ausência de adesão, mesmo diante da alta prevalência de acidentes constatada na presente investigação e em estudo prévio.¹¹ Trabalhos anteriores também mostraram altos percentuais de dentistas que não seguiram procedimentos adequados após exposições ocupacionais.^8,14

Entre os cuidados imediatos após as lesões percutâneas, a lavagem exaustiva do local exposto com água e sabão foi relatada por quase a totalidade dos profissionais, resultado semelhante registrado em Florianópolis, SC.⁹ A lavagem promove a redução da carga de microorganismos abaixo do limiar da dose infecciosa, porém não se deve esfregar para evitar inoculação do vírus no interior dos tecidos.^b

Na caracterização dos acidentes, observou-se que poucos profissionais registraram a profundidade do ferimento, a ocorrência de sangramento, o procedimento e o instrumento utilizado no momento do acidente. Esses dados que informam indiretamente a quantidade de sangue transferido na exposição são necessários para que o médico especializado determine a severidade da lesão e indique ou não quimioprofilaxia pós-exposição.

Em estudo caso-controle,⁵ verificou-se que o risco de transmissão do HIV foi influenciado pela profundidade do ferimento e pela presença de sangue visível no dispositivo, tendo sido maior quando o paciente fonte estava no estágio terminal da doença ou com Aids. Esse estudo também mostrou que a profilaxia com zidovudina após exposição percutânea ao sangue contaminado com o HIV reduziu a taxa de soroconversão em aproximadamente 81%.

O protocolo pós-exposição ocupacional recomenda ainda a realização de exames sorológicos anti-HIV e anti-HBsAg, dos profissionais e dos pacientes fonte, a fim de direcionar a quimioprofilaxia com anti-retrovirais para infecção pelo HIV, que deverá idealmente ser iniciada após duas horas do acidente ou a aplicação de gamaglobulina hiperimune para hepatite B, cuja maior eficácia é obtida com uso precoce, dentro de 24 a 48 horas após o acidente.^a,b Além disso, o acompanhamento clínico laboratorial deve ser realizado para todos os profissionais acidentados que tenham sido expostos a pacientes fonte com sorologia desconhecida ou pacientes fonte infectados pelo HIV, HBV ou HCV, independentemente do uso de quimioprofilaxias ou imunizações.ª Nesse estudo, 28,4% e 12,8% dos participantes submeteram-se aos testes anti-HIV e anti-HBsAg, respectivamente, e uma pequena proporção de dentistas relatou realização de exames do paciente fonte. Esses achados reforçam a não adesão e o desconhecimento do protocolo pós-exposição por grande parte dos cirurgiões-dentistas de Montes Claros. Além disso, pode refletir uma relutância dos profissionais de serem testados para o HIV e outros patógenos transmitidos pelo sangue, provavelmente associada ao temor de discriminação ou conseqüências profissionais adversas.¹⁴ Adicionalmente, o dentista pode temer revelar ao paciente que sofreu um acidente envolvendo material biológico e ter constrangimento de perguntar ao paciente seu estado sorológico em relação a doenças de transmissão sexual e por uso de drogas injetáveis.⁹

Entre profissionais de saúde de hospitais públicos do Distrito Federal, incluindo cirurgiões-dentistas, 80,3% realizou o teste anti-HIV após acidentes ocupacionais.^e O fato de os profissionais estarem em ambiente hospitalar pode ter facilitado a realização do teste. Além disso, outros profissionais da saúde, como médicos e enfermeiros, podem apresentar maior conhecimento do risco de infecção e das condutas para evitá-la quando comparados a dentistas. Por outro lado, na presente investigação, 67,1% dos profissionais relataram buscar informações pessoais, avaliar a história de vida pessoal e médica do paciente para estabelecer algum risco de infectividade. Poderia ser considerado mais prudente dar seqüência a todas as etapas do protocolo pós-exposição, visando diminuir ao máximo o risco de infecção ocupacional.

A subnotificação do acidente a órgão de vigilância sanitária também foi relatada por outros pesquisadores, sendo justificada pela baixa severidade percebida da exposição, o baixo risco percebido do paciente fonte, o desconhecimento da necessidade de notificação e a complexidade do processo envolvido no registro do acidente ou o transtorno provocado pela interrupção do procedimento e do dia de trabalho, pela busca de atendimento médico e realização de exames.^9,16 A subnotificação observada era esperada, uma vez que a notificação compulsória dos acidentes com exposição a material biológico foi regulamentada em 28 de abril de 2004 pela Portaria 777.^b A notificação dos acidentes do trabalho é uma exigência legal e fornece dados relativos ao número, distribuição e características dos acidentes e das vítimas, constituindo uma base indispensável para indicação, aplicação e controle de medidas de prevenção.^f

É intrigante o fato de 51,5% dos dentistas terem relatado adotar um protocolo pós-exposição ocupacional e as freqüências de adoção a medidas pós-exposição preconizadas variarem de 14,3% a 95,3%. Tendo em vista a natureza da investigação, pode-se especular que os resultados superestimem a adesão a protocolos pós-exposição ocupacional, uma vez que os sujeitos tendem a reportar comportamentos aceitáveis, mesmo quando não os adotam. Assim, é fundamental haver ações educativas permanentes e medidas de proteção individual e coletiva, visando à prevenção das exposições ocupacionais a material biológico. A prevenção é a principal e mais eficaz medida para evitar a transmissão ocupacional de doenças na prática odontológica.

AGRADECIMENTOS

Às Faculdades Unidas do Norte de Minas/Associação Educativa do Brasil pelo apoio logístico.

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Correspondência | Correspondence:
Andréa Maria Eleutério de Barros Lima Martins
Departamento de Odontologia
Universidade Estadual de Montes Claros
Av. Rui Braga, s/n - Vila Mauricéia
39401-089 Montes Claros MG
E-mail: martins.andreamebl@gmail.com

Recebido: 14/4/2009
Aprovado: 13/12/2009
Martins AMEBL e Ferreira RC são apoiadas pela Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (bolsa de Incentivo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Tecnológico; Processos CDS-BIP-00169-09 e CDS-BIP-00164-09, respectivamente).

Os autores declaram não haver conflito de interesses.
a Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Coordenação Nacional de DST e Aids. Controle de infecções e a prática odontológica em tempos de Aids: manual de condutas - Brasília; 2000[citado 2009 fev 23]. Disponível em: http://www.aids.gov.br/final/biblioteca/manual_odonto.pdf
b Ministério da Saúde. Portaria nº 777, de 28 de abril de 2004. Dispõe sobre os procedimentos técnicos para a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador em rede de serviços sentinela específica, no Sistema Único de Saúde - SUS. Diario Oficial Uniao. 29 abr. 2004[citado 2009 abr 14];Seção 1:37-8. Disponível em: http://dtr2001.saude.gov.br/sas/Portarias/Port2004/GM/GM-777.htm
c Martins AMEBL. Uso de equipamento de proteção individual e vacinação contra Hepatite B entre cirurgiões dentistas de Montes Claros, MG [dissertação de mestrado].Belo Horizonte:Universidade Federal de Minas Gerais; 2001.
d Brígido LFM, Pinheiro MC. Procedimentos frente a acidentes de trabalho com exposição a material potencialmente contaminado com vírus da Aids (HIV). Bol Epidemiol. AIDS. 1996;4 (3):3-5.
e Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Serviços Odontológicos: Prevenção e Controle de Riscos. Brasília; 2006[citado 2009 fev 23]. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Acidente de trabalho e conduta após exposição ao material biológico. p. 55-8. Disponível em: http://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/manual_odonto.pdf
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