ARTIGO DE REVISÃO DE LITERATURA LITERATURE REVIEW ARTICLE
Mechanism of action of the interocclusal devices
Gustavo Moreira de Melo
Cirurgião-dentista,
graduado pela Faculdade de Odontologia da Pontifícia Universidade
Católica de Minas Gerais (PUC Minas). Especialista em Disfunções
Temporomandibulares e Dores Orofaciais pela Associação Brasileira de
Odontologia (ABO) – Minas Gerais
Endereço para correspondência
RESUMO
INTRODUÇÃO:
A utilização de placa interoclusal é uma forma conservadora de
tratamento muito valiosa para a redução dos sinais e sintomas das
desordens temporomandibulares (DTM) e pode ser empregada em conjunto com
outras terapias.
OBJETIVO: Este estudo objetivou
esclarecer as teorias vigentes sobre os mecanismos de ação dos
dispositivos interoclusais, comparando tais hipóteses e visando
estabelecer uma coerência.
REVISÃO DA LITERATURA: Entre
os mecanismos propostos, foram analisados: alteração da oclusão e da
posição condilar, aumento da dimensão vertical, alteração do impulso
periférico para o sistema nervoso central, regressão natural ao meio,
efeito placebo e consciência cognitiva por parte do indivíduo. Uma série
de fatores impede que se chegue a uma conclusão definitiva, como falta
de padronização das pesquisas, tempo de uso dos dispositivos
interoclusais, desconsiderações sobre o curso natural da doença e
cooperação por parte do paciente. O efeito de cada mecanismo varia de
acordo com o perfil individual e específico de cada paciente.
CONCLUSÃO: A
falta de um modelo experimental para DTM impede que seja provado
cientificamente o exato mecanismo de ação dos dispositivos
interoclusais. Pesquisas longitudinais com alto critério devem ser
realizadas na tentativa de buscar um maior esclarecimento para explicar
sua real efetividade.
Palavras-chave: disfunções temporomandibulares; dispositivos interoclusais; mecanismo de ação.
ABSTRACT
INTRODUCTION:
The use of an interocclusal device is a conservative and very valuable
treatment form for reducing the signs and symptoms of temporomandibular
disorders (TMD) and it may be used in conjunction with other therapies.
OBJECTIVE: This study aimed to clarify the existing
theories on the mechanisms of action of the interocclusal devices,
comparing these hypotheses in order to establish consistency.
LITERATURE REVIEW:
The following aspects were analyzed among the proposed mechanisms:
changes in the occlusion and condylar position, increase in the vertical
dimension, change of the peripheral impulse to the central nervous
system, natural regression to the mean, placebo effect and individual's
cognitive awareness. A number of factors prevent from reaching a
definitive conclusion such as lack of standardization of research, use
time of the devices, slights about the natural course of the disease and
cooperation from the patient. The effect of each mechanism varies
according to the specific and individual profile of each patient.
CONCLUSION:
The lack of an experimental model for TMD prevent from scientifically
proving the exact mechanism of action of the interocclusal devices. High
standard longitudinal research should be performed in an attempt to get
a better explanation of the real effectiveness of the interocclusal
devices.
Keywords: temporomandibular disorders; interocclusal devices; mechanism of action.
Introdução
O
controle da sintomatologia dolorosa e do desconforto é o objetivo
principal do tratamento das desordens temporomandibulares (DTM). A
utilização de placa interoclusal é uma forma conservadora de tratamento
muito valiosa para a redução dos sinais e sintomas das DTMs e pode ser
empregada em conjunto com outras terapias. O cirurgião-dentista deve
estar atento a um diagnóstico correto, a fim de proporcionar o
tratamento adequado ao paciente.
De
acordo com Clark (1984) [12], as placas oclusais possuem a finalidade
de estabilizar e melhorar a função da articulação temporomandibular
(ATM), reduzir a atividade muscular anormal e proteger os dentes de
sobrecargas. O autor relacionou cinco teorias, explicando como as placas
interoclusais poderiam atuar: teoria do desengajamento oclusal –
promover o desengrenamento oclusal proporcionando ao paciente, por meio
da placa, uma oclusão fisiologicamente adequada; teoria da dimensão
vertical – devolver ao paciente a dimensão vertical de oclusão (DVO) que
foi perdida, reduzindo ou eliminando todas as atividades musculares
anormais; teoria do realinhamento maxilomandibular – preconizar o
alinhamento da posição mandibular em relação à maxila por intermédio de
placas interoclusais baseando-se em detalhes anatômicos que orientam a
montagem dos modelos em articulador; teoria do reposicionamento da ATM –
reposicionar a ATM para uma posição determinada por exames
radiográficos; teoria da consciência cognitiva – baseia-se no conceito
de que a presença de qualquer tipo de aparelho interoclusal na boca
alerta o paciente constantemente a alterar os comportamentos anormais ou
danosos ao sistema estomatognático.
O
presente estudo objetiva revisar a literatura buscando esclarecer o
mecanismo de ação dos dispositivos interoclusais mais aceitos no
tratamento dos pacientes portadores de DTM. Assim, serão analisadas as
teorias vigentes, com comparações entre as diversas filosofias e suas
fundamentações científicas, a fim de estabelecer quais realmente
deveriam prevalecer como as mais coerentes.
Revisão de literatura
Mecanismo de ação – Teorias
Alteração da oclusão
Ash
e Ramfjord (1995) [4] defendem que provendo ao paciente um aparelho que
tenha um esquema oclusal considerado ideal, livre de desarmonias,
reduziria ou eliminaria toda atividade muscular anormal causada por
interferências oclusais. Nesse conceito, após o uso do aparelho e a
diminuição dos sintomas, as relações oclusais se alterariam
permanentemente visando restabelecer uma oclusão mais estável na
tentativa de conseguir a mesma estabilidade obtida com o aparelho.
Capp
(1999) [9] afirma que a placa fornece ao paciente uma oclusão ideal com
estabilidade posterior e guia anterior e que modifica o fechamento
habitual em máxima intercuspidação, promovendo a separação dos dentes e
removendo os efeitos das inclinações cuspídicas.
Para
Pertes e Gross (2005) [40], pesquisas atuais indicam que fatores
oclusais (interferências do lado de trabalho, falta de guia anterior)
por si sós não causam DTM; entretanto, quando forças excessivas
(apertamento) são superpostas a fatores oclusais, os sintomas podem se
desenvolver. Nesses casos, os fatores oclusais têm um papel secundário.
Conforme
Alencar Júnior e Becker (2005) [3], o uso de um dispositivo promove
mudanças na condição oclusal existente para uma posição mais estável.
Com isso, geralmente se elimina ou se reduz a atividade muscular anormal
com consequente diminuição da sintomatologia.
De
acordo com Barker (2004) [7], a divisão entre os que acreditam que a
oclusão tem um papel primário para o desenvolvimento das DTMs e os que
não acreditam se deve ao fato de alguns pacientes com discrepâncias
oclusais não terem sintomas aparentes de DTM e outros, com desarmonias
similares, apresentarem sintomas significantes. Além disso, pacientes
com oclusão normal também podem vir a ter o problema.
Modificação da posição condilar
Santos Júnior et al. (1988)
[42] avaliaram a distribuição de forças nas ATMs que poderiam resultar
de ação de diferentes tipos de dispositivos. Foi utilizado um método de
elementos finitos para desenvolver uma análise bidimensional de estresse
das estruturas mandibulares e maxilares. A placa miorrelaxante produziu
diminuição das cargas na ATM.
Para Ekberg et al.
(1998) [16], a maioria dos dispositivos oclusais altera a posição
condilar para uma posição musculoesquelética mais estável ou estrutural e
funcionalmente mais compatível. Em pacientes com desordens
intra-articulares, houve melhora da relação côndilo-fossa após a
utilização de dispositivos oclusais por um período de 10 semanas.
Segundo
Carlsson e Magnusson (1999) [10], a maior parte dos pacientes tratados
com dispositivos oclusais apresentou diminuição da atividade
eletromiográfica dos músculos elevadores mandibulares, e isso indicaria
redução da carga nas ATMs. Tem sido sugerido que, alterando-se a relação
côndilo-fossa, se proveria uma posição musculoesqueleticamente mais
estável, estruturalmente compatível e mais funcional.
Ettlin et al.
(2008) [20] realizaram um estudo que investigou se a colocação de uma
placa levaria a alterações na posição condilar. Com imagens de
ressonância magnética com monitoramento mandibular (estereometria
dinâmica), analisaram as distâncias intra-articulares de 20 ATMs antes e
depois da colocação de dispositivos oclusais de 3 mm de espessura. A
placa levou a uma mudança na relação topográfica côndilo-fossa e,
portanto, a uma nova distribuição das áreas de contato entre as
superfícies articulares.
Aumento da dimensão vertical
A
placa interoclusal inevitavelmente aumenta a dimensão vertical de
oclusão do paciente. Há relatos de que um aumento na dimensão vertical é
capaz de reduzir a atividade muscular temporariamente, o que pode levar
à diminuição dos sintomas [36].
Para
Clark (1988) [13], todos os tipos de dispositivos oclusais aumentam a
dimensão vertical de oclusão e isso faz com que haja diminuição da
atividade muscular e também dos sintomas do paciente.
Carlsson
e Magnusson (1999) [10] afirmam que a placa leva a um aumento da
dimensão vertical, e tem sido mostrado que essa elevação afeta o grau de
diminuição da atividade eletromiográfica.
Klasser
e Greene (2009) [28] destacam que o grau de aumento da dimensão
vertical oclusal necessária para produzir alívio dos sintomas não é
definido e que não há um ponto específico no espaço, mas sim uma faixa
de atividade eletromiográfica mínima.
O
restabelecimento da DVO é fundamentado no conceito de que uma placa
oclusal restaura a DVO previamente perdida e todas as atividades
anormais dos músculos são eliminadas ou reduzidas [5, 15]. O aumento da
DVO também pode ser benéfico, desde que não ultrapasse o espaço
funcional livre (EFL). Isso é baseado no conceito de que essa elevação
poderia causar redução do feedback proprioceptivo dos fusos musculares, favorecendo o relaxamento muscular [26, 32].
Efeito cognitivo
Como
descreve Clark (1984) [12], a teoria do efeito cognitivo para os
aparelhos interoclusais é baseada no conceito de que, com uma placa
oclusal na boca, constantemente o paciente será alertado para os hábitos
parafuncionais e alterará o seu comportamento habitual para diminuir a
atividade muscular anormal ou potencialmente perigosa por conta desses
hábitos. O dispositivo, quando está sendo usado, atua como um
memorizador constante para alterar atividades que podem levar a
disfunção. O aumento da cognição com relação à posição e ao uso da
mandíbula, a alteração no estímulo tátil oral e a diminuição no espaço
oral podem influenciar o paciente a identificar quais posições ou
atividades são danosas e tentar evitá-las.
Oakley et al. (1994)
[37] avaliaram pacientes por meio de terapias
cognitivo-comportamentais, que incluíram treinamento em relaxamento e
automonitoramento de agentes estressores. Os resultados mostraram
evidência de efetividade do tratamento cognitivo-comportamental para a
dor de DTM e também indicaram que o seu maior impacto foi no ânimo e
humor dos pacientes.
Para Mishra et al. (2000)
[34], o tratamento cognitivo-comportamental reduz os níveis de dor de
pacientes com desordens temporomandibulares. Os pacientes dos grupos
tratados em seu estudo tiveram escores de dor diminuídos, e o grupo sem
tratamento manteve-se nos mesmos níveis.
Kreiner et al. (2001)
[30], em uma revisão da literatura, concluíram que o tratamento
efetuado com placa é nitidamente melhor quando comparado com os
pacientes sem tratamento da lista de espera, porém não mostra
superioridade tão acentuada quando comparado com placas placebo não
oclusivas, as quais são, em si, uma terapia comportamental inespecífica.
Türp et al. (2004)
[47], em uma revisão sistemática da literatura, verificaram que o
aparelho de estabilização não parece obter resultados clínicos melhores
que os aparelhos resilientes ou os palatinos não-oclusivos, reforçando a
teoria do efeito cognitivo para a eficácia clínica dessa terapia.
Efeito placebo
Placebo
é como se denomina um procedimento inerte e que apresenta resultados
terapêuticos em virtude dos efeitos fisiológicos do que o paciente
acredita que está sendo tratado. No controle da dor, qualquer tipo de
tratamento pode ter um efeito placebo [8], que é o efeito mensurável ou
observável sobre uma pessoa ou grupo ao qual tenha sido dado um
tratamento placebo. Ele pode resultar da maneira confiante e determinada
com a qual o profissional aborda o paciente e fornece a terapia.
Klineberg
(1991) [29] acredita que qualquer aparelho colocado na boca teria um
efeito psicofisiológico por conta da importância psicológica da boca
sobre uma ampla gama de funções motossensoriais e pela profusa inervação
sensorial dos tecidos orofaciais.
Para
Whitney e Von Korff (1992) [49], geralmente influem no efeito placebo
dos tratamentos oferecidos aos pacientes com dor: o interesse
demonstrado pelo profissional, a empatia e afabilidade da relação entre o
profissional e o paciente; a crença do paciente no resultado do
tratamento; e o grau de sugestibilidade do paciente.
Conforme Ekberg et al.
(1998) [16], o efeito placebo pode estar presente em qualquer
tratamento. Atitudes positivas quanto à terapia são capazes de diminuir
os níveis de estresse e ansiedade, estabilizando o estado emocional do
paciente.
Estudos têm
mostrado a relação positiva entre a presença de fatores psicológicos e
DTM. Wexler e Steed (1998) [48] avaliaram os aspectos psicológicos
(ansiedade, depressão e frustração) e estresse, antes e depois do
tratamento de pacientes sintomáticos com dispositivos oclusais. Houve
grande relacionamento entre a maior presença desses fatores e um maior
nível de sintomas de DTM no período pré-tratamento.
Forssell
e Kalso (2004) [22] realizaram uma revisão sistemática aplicando
princípios de medicina baseada em evidência para o tratamento das
disfunções temporomandibulares. Concluíram que os resultados dos estudos
com aparelhos interoclusais de estabilização para dor miofascial não
justificam conclusões definitivas sobre a sua eficácia e que sua
efetividade clínica no alívio da dor parece ser modesta quando comparada
com métodos gerais de tratamento da dor, entre eles o efeito placebo.
Alteração do estímulo periférico para o sistema nervoso central
De
acordo com Molina (1995) [35], a utilização da placa miorrelaxante
provoca uma alteração no padrão de contato oclusal, percebida pelos
receptores periodontais, musculares e capsulares da ATM. Essa alteração
do input proprioceptivo é enviada ao núcleo do quinto par,
alcançando em seguida a formação reticular e o córtex cerebral. Essas
novas informações inibem os músculos que atuam sobre a ATM, promovendo
relaxamento muscular e proteção articular.
Klineberg
(1991) [29] afirma que um dos efeitos da placa oclusal é alterar a
informação aferente proveniente dos receptores periodontais.
Para
Garcia e Madeira (1999) [24], ao se eliminarem as interferências por
meio da placa oclusal, reduz-se o grau de informação sensorial oriundo
dos receptores do ligamento periodontal durante o bruxismo cêntrico e
excêntrico, fazendo com que ocorra diminuição da atividade do músculo
masseter, o que possibilita o relaxamento muscular. A desoclusão dos
dentes posteriores pelo guia do dente canino tem sido sugerida para
reduzir o grau de informação sensorial oriunda dos receptores do
ligamento periodontal. Esse tipo de guia faz com que ocorra uma
diminuição da atividade dos músculos masseter e temporal, favorecendo o
relaxamento muscular.
Conforme
Al Quran e Kamal (2006) [2], qualquer mudança de impulsos periféricos
parece ter um efeito inibitório na atividade do SNC. Quando um aparelho
oclusal é instalado entre os dentes, promove uma mudança nos impulsos
periféricos e, assim, diminui alguns tipos de bruxismo induzidos pelo
SNC.
Segundo Okeson
(2005) [38], a redução das aferências periféricas nociceptivas elevaria o
limiar de excitabilidade central e com isso os estímulos periféricos
teriam de ser mais intensos para que houvesse a deflagração de alguns
tipos de dores orofaciais e cefaleias primárias. A placa interoclusal
para corrigir relações oclusais ou melhorar as relações das estruturas
internas da ATM poderia agir como um elemento redutor dessas aferências
nociceptivas periféricas, diminuindo, portanto, a possibilidade do
aparecimento de tais dores.
Regressão natural ao meio
Regressão
natural ao meio é uma expressão que faz referência à característica de
flutuação da intensidade dos sintomas, comum em situações de dor
crônica. Esse é o caso das DTMs, que têm como uma de suas
características a oscilação da intensidade da dor independentemente da
instituição de algum tratamento, sendo por isso classificada como
episódica e flutuante [31].
De
acordo com Alencar Júnior e Becker (2005) [3], em tese os pacientes
procuram tratamento quando a intensidade da dor se torna maior, pois
frequentemente esse é o fator mais motivador para a busca dele. Se um
tratamento for instituído nesse momento e os sintomas voltarem aos
níveis médios, deve-se questionar se a redução dos sintomas foi um
resultado do efeito dele ou se houve uma regressão natural dos sintomas
do paciente para a sua média.
Ekberg et al. (2003)
[17] verificaram a eficácia a curto prazo do tratamento com placa de
estabilização comparada com placa não oclusal, em pacientes com DTM.
Houve melhora dos sintomas. Os autores concluíram que podem ter
contribuído para os resultados positivos do tratamento a remissão
espontânea, a flutuação natural da doença ou o efeito placebo.
Discussão
Entre
os mecanismos propostos para a ação dos dispositivos interoclusais em
literatura estão: o restabelecimento de uma oclusão ideal, alterações na
DVO, na posição condilar e descompressão da ATM, uma alteração na
propriocepção, relaxamento muscular inicial, alteração cognitiva e
placebo.
Mecanismos como
a alteração no tônus muscular pelo aumento da DVO e também o placebo
são importantes. É válido considerar que a DTM é multifatorial e que, ao
instalar a placa, se atuará apenas no fator oclusal de forma
reversível. O sucesso do tratamento ocorre quando todos os aspectos
encontrados no indivíduo (e isso é absolutamente individual) são
igualmente controlados, sejam eles de origem psicológica (ansiedade,
estresse, depressão), neurológica (distúrbios motores), postural (sono
ou trabalho) e parafuncional.
Importante
também é considerar os tipos de DTM (articular ou muscular), os quais,
embora possam conjugar dos mesmos fatores etiológicos, têm evoluções
diferentes, determinando a necessidade de abordagens diversas na redução
da sintomatologia. Da mesma forma, existem tipos de dispositivos
distintos, com indicações apropriadas. Juntar DTM e placas diferentes e
tentar generalizar conclusões pode não ser a melhor opção.
Comentando
especificamente cada hipótese estudada a respeito do mecanismo dos
dispositivos, a teoria da alteração da oclusão fundamenta-se na
suposição de que, por conta de contatos dentários não harmônicos, a
mandíbula em posição de máxima intercuspidação mantém uma relação
anormal e instável com a maxila. A placa oclusal que impede esses
contatos dentários permite que a mandíbula adquira uma posição anatômica
e fisiologicamente correta, e com isso os sinais e sintomas de DTM
poderiam melhorar ou desaparecer [40].
Por
algum tempo a alteração da oclusão resultando na eliminação de
interferências oclusais foi a explicação mais aceita em literatura para o
sucesso do tratamento com os dispositivos oclusais [4, 9]. A placa
proveria um esquema oclusal mais capacitado a suportar qualquer força
parafuncional excessiva colocada sobre o sistema estomatognático [39].
Porém há relatos de que essa terapia não prova que a remoção de
interferências oclusais existentes sejam a causa única do seu sucesso.
Foi verificado, por exemplo, que os dispositivos interoclusais diminuíam
os sintomas de disfunção mesmo em pacientes que não apresentavam
interferências oclusais [15, 37].
Tida
como uma forma de diagnóstico diferencial no passado por conta do fator
oclusal, atualmente se sabe que essa grande abrangência de efeitos
terapêuticos de ação dos dispositivos leva a questionar a indicação de
qualquer tipo de terapia oclusal irreversível para complementação do
tratamento, com base somente no sucesso dela para a diminuição dos
sintomas [7].
É possível
considerar que os dispositivos interoclusais desempenham um melhor
papel sobre as DTMs como um dispositivo diagnóstico do que como um
recurso terapêutico propriamente dito, pois elas podem ser utilizadas
para a obtenção de respostas tanto musculares quanto articulares às
alterações no posicionamento mandibular, previamente à estabilização
permanente da oclusão, por meio de terapias irreversíveis [9, 32].
Foi
verificado, mediante a análise da incidência de estresse nos elementos
articulares, que a placa oclusal estabilizadora diminui a carga
articular, o que pode levar a uma alteração da posição condilar,
resultando hipoteticamente na redução da compressão de áreas inflamadas
[42].
Não há tecnologia
convincente que permita a medida direta da distribuição de forças nas
superfícies da ATM. A estimativa da carga articular representa um
desafio experimental. Uma evidência direta de que ocorre diminuição de
carga articular com a instalação de um dispositivo oclusal em uma
situação experimental ainda não está disponível [45]. O estudo de Ettlin
et al. (2008) [20] forneceu uma análise das mudanças nas
distâncias côndilo-fossa, dinamicamente. Os resultados revelaram que a
distância aumentou de modo significativo após a colocação de uma placa
de 3 mm de espessura. O aumento foi pequeno, e é discutível se essa
diferença se traduz em redução de carga na articulação. As conclusões
devem ser interpretadas com cautela, e mais investigações precisam ser
realizadas.
Tem sido
demonstrada uma diminuição imediata na atividade eletromiográfica dos
músculos elevadores da mandíbula com o uso de dispositivos oclusais
[17]. Também foi visto que essa diminuição seria maior se placas mais
espessas fossem utilizadas, aumentando então a dimensão vertical de
oclusão, o que produziria uma melhora rápida dos sintomas, embora não
seja possível determinar o grau ideal de abertura vertical [5]. A
quantidade de abertura necessária para gerar alívio dos sintomas não é
especificamente definida [28].
Tendo-se
a constatação de que há perda da dimensão vertical de oclusão e o uso
da placa oclusal leva a uma atenuação de sintomas presentes, é possível
inferir que a causa do sucesso do tratamento seja o restabelecimento da
dimensão vertical [26]. Como o grau de aumento da dimensão vertical com a
placa eleva o grau de diminuição da atividade eletromiográfica dos
músculos elevadores, causando uma redução dos sinais clínicos mais
rápida e mais completa, foi sugerido que, se pacientes não respondem ao
tratamento com placas convencionais, a confecção de dispositivos com uma
dimensão vertical maior pode ser justificada [10].
O
suporte para a teoria do efeito cognitivo vem do fato de que há estudos
mostrando que, quando as placas oclusais são comparadas com placas
placebo não oclusivas (terapia comportamental não específica), elas não
se mostram superiores [47]. Esses aparelhos podem ter um efeito benéfico
nos sintomas clínicos do paciente por causa da sua tendência de alterar
o ambiente no qual o paciente promove parafunções.
Com
o uso da placa, os pacientes tornam-se mais conscientes de seus hábitos
[3]. A presença de qualquer tipo de aparelho intraoral pode
constantemente lembrá-los de alterar atividades usuais prejudiciais ou
parafuncionais, o que diminuiria a atividade muscular mastigatória
exibida a qualquer hora do dia ou da noite, resultando em eventual
redução da dor [13, 37]. Desse modo o aparelho desempenharia meramente
um efeito cognitivo perante esses hábitos.
Como
qualquer outra modalidade de tratamento, o efeito placebo também pode
acontecer com os dispositivos oclusais. A efetividade dele está ligada
ao relacionamento de confiança entre profissional-paciente [3]. Quando
se mediu a qualidade de vida em um estudo que avaliava o resultado de
placas oclusais e placas placebo, a melhora da qualidade de vida começou
antes de a placa ser instalada e de a dor começar a diminuir [14]. Esse
é um indicador de que o estabelecimento de uma forma de tratamento pode
ser tão importante quanto a própria terapia.
O
efeito placebo é um grande componente na resolução de queixas
subjetivas, e na prática clínica deve ser maximizado [33]. A atitude do
profissional, acompanhada por uma explicação convincente do seu problema
e a afirmação de que o aparelho vai ser efetivo, frequentemente leva a
uma diminuição do estresse emocional vivido pelo paciente, capaz de ser
um fator significante responsável pelo efeito placebo.
Quando
um aparelho oclusal é instalado, promove uma alteração do estímulo
periférico e diminui o bruxismo induzido pelo sistema nervoso central
[38]. A inibição neurológica via propriocepção ocorre por um período
curto, que varia de paciente para paciente [42]. A placa elimina
temporariamente a informação nociceptiva da região periodontal,
permitindo que se rompa o engrama (reflexo condicionado) existente nos
contatos dentais, que podem estar alterados por interferências ou
prematuridades oclusais existentes [11, 15, 20].
Mais
do que inibir a ação da propriocepção neurológica, com o uso contínuo
da placa por períodos controlados se poderia conseguir mudar o padrão
oclusal do paciente, eliminando fatores negativos como contatos
prematuros e interferências oclusais [22].
Os
sinais e sintomas de DTM obedecem a um padrão flutuante [31]. Ou seja,
uma variável que está mais alta, quando é medida, vai tender, por
chance, a estar mais próxima da sua média nas medições seguintes.
Como bem descrevem Magnusson et al.
(2000) [31], pacientes que procuram tratamento para a dor normalmente o
fazem quando há um aumento dela ou quando o nível de dor não é mais
tolerável.
Portanto, se o
indivíduo busca tratamento quando seu grau de dor está no ponto alto,
então se espera que a dor tenda a diminuir para a sua média
característica, sendo realizada terapia ou não. Tal fator pode levar a
muita distorção na avaliação dos resultados de um tratamento e também à
orientação inadequada para futuras terapias.
Estudos
controlados são necessários quando se trata uma DTM. Há necessidade de
um controle ou placebo. É importante ficar claro que, em virtude da
regressão natural da doença, vários fatores podem ser responsáveis pela
melhora dos sintomas do indivíduo, independentemente da terapia que
estaria sendo aplicada [3].
Al-Ani et al.
(2007) [1], em uma revisão sistemática, avaliaram a efetividade de
placas de estabilização em pacientes com DTM. Os achados demonstraram
que faltam evidências a favor ou contra a utilização de placas oclusais
em pacientes com dor miofascial. Contudo a placa de estabilização pode
ser benéfica na redução da severidade da dor em repouso e à palpação
quando se compara a grupos sem tratamento. Os autores atestam a
necessidade de realizar um maior número de estudos controlados, com
amostras grandes e com tempo de acompanhamento longo.
Ekberg
e Nilner (2006) [18], em uma pesquisa prospectiva e controlada,
avaliaram os efeitos a curto e a longo prazo de um dispositivo de
estabilização e um aparelho de controle, em pacientes com dor miofascial
e cefaleia tipo-tensão. Os resultados demonstraram que houve diferenças
significativas em relação às melhorias para a cefaleia entre os grupos
tratamento e controle durante as reavaliações. Assim, o dispositivo de
estabilização parece apresentar um efeito positivo no que se refere à
cefaleia, tanto em curto quanto em longo prazo, em pacientes com dor
miofascial.
Clinicamente
os fracassos ocorrem por diagnóstico incorreto ou incapacidade de
adesão do paciente ao tratamento. É necessário ter muita sensibilidade,
além de excelente formação teórica para conduzir o paciente em seu
tempo, a fim de que consiga aceitar a necessidade de reestruturação
emocional e mudanças de hábito, o que é uma das coisas mais difíceis no
ser humano. Dessa forma, o paciente estará sendo encaminhado
verdadeiramente a um tratamento, enquanto a maior parte dos
profissionais se contenta com a remissão temporária dos sintomas.
A
comparação dos resultados das pesquisas feitas com aparelhos
interoclusais é difícil, pelo fato de diferentes escalas de medidas
serem usadas para descrever os resultados obtidos [24].
A
avaliação subjetiva dos resultados pelo próprio paciente também
dificulta a comparação dos resultados de diferentes estudos. Outra
dificuldade de avaliação dos resultados é a variação no protocolo de uso
do dispositivo. Enquanto alguns trabalhos avaliaram o uso contínuo,
tanto durante o dia como à noite [46], em outros ele foi aplicado
somente à noite, durante o sono [15, 22, 24].
Nas
pesquisas desenvolvidas de maneira retrospectiva não é possível avaliar
se o resultado foi exclusivo do tratamento realizado. Para essa
avaliação seria necessário um estudo prospectivo, duplo-cego, incluindo
um grupo controle que não recebesse o tratamento destinado na pesquisa.
Embora
o mecanismo de ação não tenha ainda sido totalmente esclarecido, a
placa oclusal tem sido muito utilizada durante décadas, sendo vista como
uma terapia de sucesso. As principais causas que nos impedem de chegar a
uma confiável resposta sobre a efetividade dos dispositivos oclusais
podem ser atribuídas à condução de pesquisas com metodologia inadequada,
tais como: diagnóstico equivocado; predomínio de estudos do tipo caso
controle; índice utilizado para avaliação; tempo de uso dos
dispositivos; desconsiderações sobre o curso natural da doença;
cooperação por parte do paciente; falta de ensaios clínicos randomizados
de boa qualidade com número de participantes suficientes para conferir
poder estatístico às análises dos desfechos [25, 44].
Conclusão
Não
há comprovação de que uma teoria isoladamente explicaria o efeito
benéfico de um dispositivo oclusal nem que uma hipótese sobressaia em
relação a outra. Porém pode-se relatar que efeito placebo e efeito
cognitivo são hipóteses viáveis, em detrimento da teoria da alteração da
condição oclusal, que se mostrou sem fundamentação. A regressão à média
é um fato em doenças de ordem crônica. Parece ser consenso que a
alteração proprioceptiva é um mecanismo real, e a alteração da posição
condilar, ainda que reduzida, foi demonstrada em literatura.
Não
é possível chegar a uma conclusão definitiva, por causa de uma série de
fatores, como falta de padronização e método inadequado das pesquisas,
tempo de uso das placas, desconsiderações sobre o curso natural da
doença, cooperação por parte do paciente. O efeito de cada mecanismo
varia de acordo com o perfil individual e específico de cada paciente.
Pesquisas
longitudinais com alto critério devem ser realizadas na tentativa de
buscar maior esclarecimento para explicar a real efetividade dos
dispositivos interoclusais.
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Rua Alves Martins, 128 – ap. 101-D – Calafate
CEP 30411-510 – Belo Horizonte – MG
E-mail: gustavomelo7@hotmail.com
Recebido em 2/6/2009
Aceito em 4/9/2009
Received on June 2, 2009
Accepted on September 4, 2009
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