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19 agosto 2012

Liberação e recarga de flúor por cimentos de ionômero de vidro

Fluoride release and uptake by glass ionomer cements


Fábia Danielle Sales Cunha Medeiros e SilvaI,*; Rosângela Marques DuarteI; Fábio Correia SampaioII
IUniversidade Federal da Paraíba, Centro de Ciências da Saúde, Faculdade de Odontologia, Departamento de Odontologia Restauradora. Cidade Universitária, 58059-900, João Pessoa, PB, Brasil
IIUniversidade Federal da Paraíba, Centro de Ciências da Saúde, Faculdade de Odontologia, Departamento de Clínica e Odontologia Social. João Pessoa, PB, Brasil


RESUMO
OBJETIVO: Avaliar a liberação de flúor de seis cimentos de ionômero de vidro convencional e dois modificados por resina antes e após a recarga com fluoreto de sódio neutro a 2%. Uma resina composta foi usada como grupo-controle.
MÉTODOS: Cinco amostras de cada material foram confeccionadas, utilizando-se uma matriz de teflon, e posteriormente imersas em 5,0 ml de água deionizada. Nos dias 1, 2, 3, 5, 7 e 14 foram realizadas aferições em eletrodo específico para determinação da quantidade de flúor liberado. No 15º dia, as amostras foram submetidas à aplicação tópica de gel de fluoreto de sódio neutro a 2% durante 4 minutos e em seguida foram lavadas, secas e novamente imersas em 5,0 ml de água deionizada. Aferições da liberação de flúor foram realizadas nos dias 1, 2, 7 e 14 após a recarga.
RESULTADOS: Os dados, submetidos à análise de variância e aos testes de Tukey e de Student (p<0 a="a" antes="antes" ap="ap" as="as" com="com" de="de" diferen="diferen" e="e" entre="entre" estat="estat" fl="fl" foram="foram" inicial="inicial" libera="libera" maior="maior" materiais="materiais" maxxion="maxxion" mostraram="mostraram" o="o" or="or" os="os" r="r" recarga.="recarga." s="s" significativas="significativas" sticas="sticas"> Vidrion R> Vitro Fil> Vitro Molar> Vitro Fil LC> Riva Self Cure> Vitremer> Ketac Molar> Z-250. Após a aplicação tópica de flúor, todos os materiais foram capazes de apresentar recarga de flúor.
CONCLUSÃO: Concluiu-se que cimentos de ionômero de vidro são capazes de liberar flúor em água deionizada e podem recarregar flúor através de uma aplicação tópica de fluoreto de sódio neutro a 2%.
Termos de indexação: Cimentos dentários. Cimentos de ionômeros de vidro. Materiais dentários.
ABSTRACT
OBJECTIVE: Evaluated the fluoride released from six conventional and two resin-modified glass ionomer cements before and after a topical application of a 2% neutral sodium fluoride gel. A composite resin was used as control.
METHODS: Five specimens of each material were prepared by the use of a Teflon matrix and immersed in 5.0 ml of deionized water. On days 1,2,3,4,5,6,7 and 14, a specific electrode was used to determine the amount of fluoride released. On day 15, a 2% neutral sodium fluoride gel was applied topically on the specimens for 4 minutes. The specimens were then rinsed, dried and again immersed in 5.0 ml of deionized water. The mount of fluoride released was measured 1, 2 7 and 14 days after fluoride uptake.
RESULTS: Analysis of variance, the Tukey's test and the Student's t-test (p<0 .05=".05" after="after" amounts="amounts" and="and" before="before" between="between" differences="differences" fluoride="fluoride" greatest="greatest" initially="initially" materials="materials" maxxion="maxxion" of="of" r="r" released="released" revealed="revealed" significant="significant" that="that" the="the" uptake.="uptake." were="were"> Vidrion R> Vitro FIL> Vitro Molar> Vitro Fil LC> Riva Self Cure > Vitremer> Ketac Molar> Z-250. All materials were capable of absorbing fluoride.
CONCLUSION: Glass ionomer cements are capable of releasing fluoride in deionized water and absorbing fluoride from a topical application of a 2% neutral sodium fluoride gel.
Indexing terms: Dental cements. Glass ionomer cements. Dental materials.


INTRODUÇÃO
Estudos sobre a influência do flúor na prevenção da cárie dentária marcaram as últimas décadas. Após um longo período em que produtos contendo flúor em altas concentrações eram recomendados como o método mais eficiente, os conceitos referentes à ação anticariogênica têm demonstrado, no entanto, que o flúor ministrado em concentrações baixas, mas constantes no meio bucal por longos períodos, tem se mostrado mais eficiente1-4.
A presença do flúor na cavidade bucal, exercendo influência sobre a adequação do meio, e, mais particularmente o seu contato na interface dente/restauração, é de grande importância na prevenção da desmineralização e na promoção da remineralização do esmalte e da dentina expostos ao desafio ácido. Adicionalmente, o flúor atua aumentando a longevidade dos tratamentos restauradores quando associado a outros fatores como cuidados do paciente, habilidade do profissional e características inerentes ao material restaurador1,4-5. O fornecimento do íon flúor pode ocorrer através da água de abastecimento, aplicações tópicas de géis, soluções para bochechos, dentifrícios fluoretados e materiais odontológicos, tais como os cimentos de ionômero de vidro6-7.
A deficiência do selamento marginal e a ausência de liberação de flúor pelos materiais têm sido relatadas como possíveis responsáveis pelo desenvolvimento de lesões de cáries recorrentes que podem rapidamente afetar a integridade das restaurações e, por conseguinte, a longevidade do procedimento restaurador5.
A frequência constante de íons flúor na cavidade oral é importante quando em pequenas concentrações (abaixo de 0,5 ppm), ressaltando a utilização de materiais odontológicos que apresentam essa propriedade8-9. Por outro lado, a concentração mínima para o efeito inibitório da cárie dentária ainda não está bem estabelecida2, 10-11.
Muitos estudos surgiram na tentativa de desenvolver materiais dentários com propriedades físicas, mecânicas e biológicas adequadas, incluindo a liberação de flúor e a adesividade à estrutura dental compatíveis com o meio bucal3, encorajando fabricantes a promover aperfeiçoamentos nesses materiais, além da incorporação do flúor como os compômeros e as resinas compostas1-2.
O termo cimento de ionômero de vidro tem sido, tradicionalmente, aplicado ao grupo de materiais que tomam presa a partir de uma reação ácido-base entre o vidro degradável e o ácido polialcenóico. Inicialmente, o fluoreto encontra-se na partícula de vidro, mas durante a formação do cimento, os íons flúor são liberados na fase aquosa ácida e se tornam presos à matriz de gel. A presença do flúor no cimento que tomou presa é responsável pela continuada liberação de flúor4,12-14.
Os cimentos de ionômero de vidro convencionais são caracterizados por uma reação química e por apresentarem propriedades como adesão ao substrato dental e liberação de flúor. O surgimento no mercado dos cimentos de ionômero de vidro modificados por componentes resinosos, como o HEMA ou BIS-GMA, ampliou as indicações destes materiais. Estes cimentos, além da reação ácido-base (reação química), são ativados por luz, e apresentam vantagens em relação aos convencionais como menor solubilidade, maior resistência ao desgaste, estabilidade de cor e durabilidade7-8,14-18. Adicionalmente, nos últimos anos, houve o desenvolvimento de cimentos de ionômero de vidro convencionais (pois são quimicamente ativados) de alta viscosidade indicados para técnica de ART, desenvolvidos no intuito de acelerar a reação de presa e melhorar propriedades de manipulação e mecânicas.
A liberação de flúor por cimentos de ionômero de vidro convencional, cimentos de ionômero de vidro modificados por resina e cimentos de ionômero de vidro convencionais de alta viscosidade, têm sido demonstrada em vários estudos, entretanto, o processo de liberação de flúor é complexo e ainda não foi completamente definido, sendo afetado por inúmeras variáveis, incluindo composição do cimento; proporção de pó e líquido; método de manipulação do material; quantidade de flúor disponível para a liberação; pH do ambiente de estocagem e o tipo de material protetor utilizado6,10,12,14,17-19.
Os cimentos de ionômero de vidro podem recarregar e re-liberar flúor para o ambiente oral como um meio de substituir o flúor que foi liberado. Esta recarga de flúor pelos materiais pode contribuir, em longo prazo, no efeito inibitório da recidiva de cárie, pois o flúor recarregado é novamente liberado, contribuindo assim para sua manutenção no meio oral2,4,7,11,15,20-21.
Portanto, estudos da liberação de flúor pelos cimentos de ionômero de vidro convencional e modificados por resina, antes e após a recarga, são de grande importância na avaliação do potencial preventivo destes materiais.

MÉTODOS
Os materiais utilizados para realização deste estudo encontram-se no Quadro 1, com seus respectivos fabricantes e lotes.


Foram confeccionados cinco corpos de cada um dos oito cimentos de ionômero de vidro e da resina composta, totalizando 45 corpos-de-prova, os quais foram distribuídos individualmente e armazenados em 5,0 ml de água destilada/ deionizada.
Para a confecção dos corpos-de-prova, foi utilizada uma matriz de Teflon de forma circular com 10,0 mm de diâmetro e 2,0 mm de espessura. Os cimentos de ionômero de vidro foram manipulados seguindo as recomendações dos fabricantes, em ambiente laboratorial onde a temperatura era mantida a 26 ± 10 C.
A manipulação dos cimentos de ionômero de vidro convencional e de alta viscosidade foi realizada sobre placas de vidro resfriadas e, imediatamente após a inserção do material, adaptava-se um pedaço de fio dental para auxiliar na suspensão do corpo-de-prova, uma tira de poliéster e uma lâmina de vidro sobre a matriz, exercendo pressão manual, firme e constante durante 2 minutos para extravasamento do excesso de material e obtenção de superfície lisa e regular do corpo-de-prova.
Os cimentos de ionômero de vidro modificados por resina Vitremer (3M ESPE, St. Paul, EUA) e Vitro Fil LC (DFL, Rio de Janeiro, Brasil) foram também manipulados de acordo com as instruções do fabricante e posteriormente inseridos na matriz através do uso da seringa Centrix (DFL, Rio de Janeiro, Brasil.), fotopolimerizados com o aparelho Ultra-Lux (Dabiatlante, Ribeirão Preto, Brasil) com intensidade de luz aferida em 400mW/cm2, conforme leitura do radiômetro Demetron 100 (Demetron Research Corp., Danbury, EUA) durante 40 segundos na superfície do conjunto lâmina de vidro/matriz nos dois lados.
A resina composta Filtek Z-250 (3M ESPE St. Paul, EUA) foi inserida na matriz com o auxílio de espátula plástica, e fotopolimerizada da maneira anteriormente descrita.
Após a manipulação dos cimentos, padronizou-se o tempo de 10 minutos em umidificador para simular as condições bucais. Não foi utilizada a proteção superficial, e os corpos-de-prova foram, então, removidos da matriz, cortados os excessos com lâmina de bisturi, pesados em balança analítica e mantidos em umidificador para que a imersão do grupo acontecesse ao mesmo tempo.
Após a confecção de cada grupo, os corpos-de-prova de cada material foram individualmente imersos em frascos plásticos de poliestireno, de 3,4 X 2,0 cm, contendo 5,0 ml de água destilada/deionizada, que foi trocada a cada 24 horas, em intervalos pré-determinados para aferição da liberação de flúor: 1,2,3,5,7 e 14 dias e 1,2,7 e 14 dias para a liberação após a recarga. Os corpos-de-prova permaneceram suspensos de forma padronizada, sem tocar nem no fundo do frasco, nem nas paredes laterais do mesmo.
No décimo quinto dia, os corpos-de-prova foram removidos dos tubos plásticos, secos em papel absorvente e submetidos à aplicação tópica de gel de fluoreto de sódio neutro a 2% (Flutop Gel, SSWhite, Rio de Janeiro, Brasil) durante 4 minutos. Decorrido este tempo, elas foram lavadas com um jato de água deionizada durante 2 minutos e secas com papel absorvente a fim de remover os excessos.
Os corpos-de-prova foram novamente imersos individualmente em 5,0 ml de água deionizada contida em tubos plásticos e fechados. Do mesmo modo, a água deionizada foi trocada diariamente durante os 15 dias subsequentes e as soluções dos dias 1, 2, 7 e 14 foram armazenadas a 4ºC em tubos plásticos selados.
A quantidade de flúor nas soluções foi aferida através do eletrodo sensível de íons flúor (Orion, modelo 94-09) acoplado a um aparelho analisador digital de pH/F– (Procyon SA-720), previamente calibrados com uma série de soluções-padrão com as seguintes concentrações de flúor: 0,25; 0,5; 2,5; 5,0; 25 e 50ppm de flúor, após tamponamento com TISAB III (Total Ionic Strenght Adjustement Buffer), na proporção de 1:10.
Para análise do flúor liberado, as soluções armazenadas foram também tamponadas com TISAB III na proporção de 1:10, no momento da leitura. A leitura das soluções foi feita em duplicata. Os valores obtidos em mV foram digitados em uma planilha de cálculos (Microsoft Excel) contendo os dados dos padrões com concentrações conhecidas de F obtendo-se a quantidade de flúor liberada, em ppm (µgF).

RESULTADOS
Os dados da liberação de flúor antes e após a recarga foram submetidos à análise de variância (ANOVA) pelo procedimento GLM do Statistical Analyses Systems (SAS) que mostrou haver diferenças significativas entre os grupos. Observou-se interação entre os fatores tempo, material e momento. Para comparação das médias foram empregados os testes de Tukey (p<0 de="de" e="e" i="i" o="o" student="student" t="t" teste="teste">p
<0 font="font">
A Tabela 1 refere-se à liberação de flúor no momento inicial e nela encontra-se a distribuição das médias e desvios-padrão de sua liberação, como também a análise estatística da liberação dele por cada material dentro de cada tempo e a análise da comparação da liberação de flúor entre os materiais (Teste de Tukey, p<0 font="font">


Os materiais com maior liberação de flúor em ordem decrescente foram Maxxion R (FGM, Joinville, Brasil) > Vidrion R (SSWhite, Rio de Janeiro, Brasil) > Vitro Fil (DFL, Rio de Janeiro, Brasil) > Vitro Molar (DFL, Rio de Janeiro, Brasil) > Vitro Fil LC (DFL, Rio de Janeiro, Brasil) > Riva Self Cure (SDI, Victoria, Australia) > Vitremer (3M ESPE, St. Paul, EUA) > Ketac Molar (3M ESPE, St. Paul, EUA) > Z-250 (3M ESPE, St. Paul, EUA). O grupo representado pelo Maxxion R (FGM, Joinville, Brasil) apresentou a maior liberação inicial de íons flúor, sendo esta diferença significativa (p<0 24="24" font="font" horas="horas" imers="imers" nas="nas" o.="o." seguintes="seguintes">
Após a aplicação de fluoreto de sódio a 2%, observou-se em todos os materiais aumento nos níveis de liberação de flúor, sendo comprovada a capacidade de recarga destes materiais. O padrão de liberação foi o mesmo do período inicial, ou seja, uma linha decrescente, porém, as concentrações mostraram uma queda mais acentuada após a recarga. Foram observados também, menores concentrações de flúor ao longo do tempo (Tabela 2).


Na Tabela 3 pode-se observar que a partir do segundo dia, todos os materiais liberaram maiores concentrações de flúor no período inicial do que após recarga.


Na Figura 1 é possível visualizar o comportamento de todos os materiais durante todo o período do experimento.


DISCUSSÃO
Estudos demonstram que a liberação de flúor tem sido estudada por diferentes métodos e protocolos experimentais, dificultando análises comparativas entre eles,9,11,15,20,22-23. Entretanto, de forma geral, estudos que verificam a liberação de flúor por materiais odontológicos, utilizam corpos-de-prova confeccionados a partir dos materiais a serem avaliados através de matrizes pré-fabricadas. Estes são imersos em um meio líquido, durante determinado período de tempo, e aferições são realizadas com um eletrodo específico para determinar a quantidade de flúor liberado21.
Neste estudo, optou-se por imergir os corpos-de-prova em água destilada/deionizada que tem a vantagem de não promover interferência iônica, porém, não simula o meio ambiente bucal e não leva em consideração a dinâmica do desenvolvimento de cárie.
Da mesma forma, apesar dos fabricantes recomendarem a proteção superficial dos cimentos ionoméricos, optou-se por não fazê-la, corroborando alguns estudos2,9,11,15,20,22-23, pois o intuito da presente pesquisa era observar a liberação bruta de flúor, como pelo o fato de que a proteção superficial na boca desaparece nas primeiras horas, enquanto que neste estudo, por se tratar de um meio estático, perduraria por muito mais tempo e sua dissolução em cada corpo-de-prova ocorreria de uma maneira não controlada, podendo interferir nas concentrações de flúor liberadas.
Na presente pesquisa, os cimentos de ionômero de vidro avaliados apresentaram um padrão de liberação com elevada concentração de flúor no período inicial, denominada burst effect ou "efeito explosão", seguida de rápido declínio após os primeiros três dias. Depois, os níveis permaneceram baixos e constantes ao longo do tempo, tendendo a uma estabilização (Figura 1)7,9,11,15,18,22. Os valores médios de liberação de flúor em função do tempo estão de acordo com os encontrados na literatura que avaliaram a liberação de flúor de cimentos de ionômero de vidro, apresentando padrões qualitativos semelhantes de liberação de flúor dos materiais2,12,16,20-21,24-28.
A elevada concentração de flúor, observada no presente estudo, no primeiro dia após a imersão, está provavelmente associada à dissolução das partículas, na verdade, efeito da "lavagem" superficial, impulsionada pelo fato dos cimentos não terem recebido proteção superficial. Igualmente, a liberação tardia é controlada pela difusão através dos microporos e da própria massa do cimento22.
Como verificado neste experimento, os cimentos de ionômero de vidro convencionais e modificados por resina, embora apresentem uma curva de liberação semelhante, apresentam diferença significativa entre eles9,20,25. A análise dos resultados de liberação de flúor nos 14 dias iniciais demonstra que os cimentos de ionômero de vidro modificados por resina Vitremer (3M ESPE, St. Paul, EUA) e Vitro Fil LC (DFL, Rio de Janeiro, Brasil) não diferiram estatisticamente entre si26 e liberaram significativamente menores concentrações de flúor do que os cimentos convencionais Vidrion R (SSWhite, Rio de Janeiro, Brasil), Maxxion R (FGM, Joinville, Brasil), Vitro Fil (DFL, Rio de Janeiro, Brasil) e Vitro Molar (DFL, Rio de Janeiro, Brasil). Entretanto, não diferiram estatisticamente dos cimentos de ionômero de vidro convencional de alta viscosidade Riva Self Cure (SDI, Victoria, Austrália) e Ketac Molar (3M ESPE, St. Paul, EUA) (Tabela 4).
A maior concentração na liberação de flúor de cimentos ionoméricos convencionais com relação aos cimentos modificados com resina e aos de alta viscosidade, está associada ao fato desses materiais serem mais solúveis, apresentarem uma reação de presa mais lenta e serem mais porosos28, em decorrência, provavelmente, de partículas maiores, mais irregulares, maior relação líquido/pó e, consequentemente, maior fluidez.
Adicionalmente, verificou-se que os cimentos de ionômero de vidro convencionais de alta viscosidade Vitro Molar (DFL, Rio de Janeiro, Brasil), Riva Self Cure (SDI, Victoria, Austrália) e Ketac Molar (3M ESPE, St. Paul, EUA), exibem concentrações de flúor liberadas próximas dos cimentos ionoméricos modificados por resina, o que provavelmente está relacionado à elevada viscosidade desses materiais, que possibilita uma reação de presa mais rápida e resulta, não só no aprisionamento de íons flúor no interior da matriz, como também, na formação de um material mais denso e coeso, logicamente, menos solúvel.
É importante salientar que os níveis de flúor liberado ao longo do tempo são mais importantes que níveis transitórios, como os observados no "efeito estouro"6. É possível observar que ao final do décimo quarto dia os valores médios de todos os materiais são bem próximos entre si, diminuindo a grande diferença observada inicialmente (Figura 1).
Os resultados demonstram que todos os materiais apresentaram elevações nas concentrações de flúor liberadas nos primeiros dias após a recarga, que foi diminuindo e se estabilizando ao longo dos 14 dias subsequentes, corroborando os comportamentos observados na literatura2,11,15-16,20-22,24,28.
De acordo com os resultados obtidos, pode-se afirmar que as diferenças nas concentrações de flúor entre os materiais observados neste estudo estão relacionadas com o tipo de cimento, a composição, a proporção pó/líquido, tamanho de partículas, a solubilidade do material, a capacidade de difusão do íon flúor através dos materiais, diferença na energia superficial, porosidades presentes no material, além de outros fatores desconhecidos.
Finalmente, considerando as limitações do estudo in vitro, vale salientar que os resultados observados não devem ser comparados diretamente às condições clínicas em decorrência da complexidade do meio bucal. Dessa forma, os resultados do presente trabalho necessitam de investigações clínicas que comprovem ou não o potencial preventivo dos materiais. Adicionalmente, é importante salientar que na escolha do material devem-se considerar todas as propriedades, associada às necessidades clínicas, não sendo, portanto a liberação de flúor, por si só, indicadora da seleção de um material restaurador.

CONCLUSÃO
Nas condições experimentais, e de acordo com os critérios de avaliação utilizados, parece-nos lícito concluir que todos os materiais estudados desenvolveram padrão semelhante de liberação de flúor com liberação acentuada nos primeiros dias e decréscimo lento, mantendo nível constante até o décimo quarto dia. Os cimentos de ionômero de vidro convencionais liberaram maiores concentrações de flúor do que os cimentos modificados por resina, e após aplicação tópica de fluoreto de sódio neutro a 2%, todos os materiais aumentaram significativamente a concentração de flúor liberado nas 24 horas subsequentes, comprovando a capacidade de recarga por estes materiais.

Colaboradores
Todos os autores tiveram participação efetiva em todas as fases de elaboração do artigo.

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Recebido em: 27/10/2008
Versão final reapresentada em: 23/5/2009
Aprovado em: 3/7/2009



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Abordagem científica e clínica do selamento de lesões de cárie em superfícies oclusais e proximais

Scientific and clinical approach to sealing occlusal and proximal carious lesions


Clarisse AbuchaimI; Alessandro Dourado LoguercioII; Rosa Helena Miranda GrandeIII; Alessandra ReisII,*
IUniversidade do Oeste de Santa Catarina, Curso de Odontologia. Joaçaba, SC, Brasil
IIUniversidade Estadual de Ponta Grossa, Faculdade de Odontologia, Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Av. General Carlos Cavalcanti, 4748, Uvaranas, 84030-900, Ponta Grossa, PR, Brasil
IIIUniversidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Departamento de Materiais Dentários. São Paulo, SP, Brasil


RESUMO
O objetivo deste estudo foi revisar a literatura para evidenciar os aspectos científicos e técnicos envolvidos no selamento de lesões de cárie em superfícies oclusais e proximais. Após a análise dos artigos referenciados, encontrados a partir de busca eletrônica e manual, observou-se que há trabalhos estudando a possibilidade de paralisação da lesão oclusal e proximal com procedimentos não invasivos. Diversos estudos são discutidos e o passo a passo da técnica para selamento proximal é abordado. O selamento parece ser uma ferramenta eficaz na paralisação da lesão cariosa em superfícies proximais, o que vem a ser um ganho de estrutura dental sadia em relação às técnicas invasivas. Apesar deste procedimento se mostrar bastante promissor em superfícies proximais, outros estudos clínicos devem ser realizados.
Termos de indexação: Adesivos dentinários. Cárie dentária. Diagnóstico.
ABSTRACT
This study reviewed the literature to evidence the scientific and technical aspects involved in sealing occlusal and proximal carious lesions. Many studies report that it is possible to arrest the progression of occlusal and proximal caries with noninvasive procedures. Thus, sealing may accomplish this effectively and preserve more dental tissue than traditional caries treatment methods. The technique used for sealing proximal caries is discussed step-by-step. This technique seems very promising for arresting caries progression in proximal surfaces but more studies are necessary since studies on the topic are few.
Indexing terms: Dentin-bonding agents. Dental caries. Diagnoses.


INTRODUÇÃO
O processo de cárie dentária caracteriza-se por ser uma condição patológica, que acomete os componentes minerais dos dentes1. Esta doença deve ser entendida como um processo dinâmico que se desenvolve a partir de estágios submicroscópicos até sinais e sintomas clínicos de fácil detecção2.
Assim, a doença cárie é resultante de um desequilíbrio existente entre os fatores patológicos presentes na cavidade bucal, que causam a desmineralização da superfície do dente, e os fatores protetores, que resultam na remineralização da superfície dental3 (Figura 1).


Os fatores patológicos incluem bactérias acidogênicas presentes na placa ou biofilme dental, que produzem vários ácidos orgânicos. Indivíduos com baixo fluxo salivar e alta frequência na ingestão de carboidratos fermentáveis também constituem fator de risco para o desenvolvimento da cárie. Por outro lado, o alto fluxo salivar, enzimas bactericidas presentes na saliva como a lizozima, lactoperoxidase, lactoferrina4, exposição frequente ao flúor e substituição de alguns componentes da dieta como a glucose, sacarose e frutose pelo xilitol, por exemplo, constituem fatores protetores3.
Desta forma, pode-se dizer que a cavidade bucal está sujeita a diversos ciclos de desmineralização e remineralização durante o dia. Caso os fatores patológicos sejam predominantes, o processo de cárie progride e a lesão pode ser considerada ativa; caso contrário, existe a paralisação ou reversão da lesão, então considerada inativa3.
É de suma importância clínica a diferenciação entre lesões ativas e inativas, já que esta resposta influencia diretamente o plano de tratamento a ser determinado para o indivíduo. As lesões ativas na superfície do esmalte caracterizam-se por manchas brancas que apresentam aspecto opaco, rugoso e estão geralmente situadas onde existe acúmulo de biofilme. Já lesões de esmalte inativas apresentam superfície lisa, brilhante e geralmente não existe biofilme associado2.
Quando a dentina já está exposta, em lesões mais avançadas, outros parâmetros podem indicar a atividade da lesão. Se a dentina desmineralizada apresenta coloração amarelada ou com tonalidade marrom claro, aspecto úmido e baixa resistência à sondagem, esta lesão pode ser considerada ativa. Por outro lado as lesões inativas apresentam coloração escurecida e são resistentes à sondagem, ou seja, apresentam maior dureza superficial, em função de haver maior deposição que perda mineral2.
Além da necessidade de compreender o processo da doença, é fundamental conhecer as condições de saúde bucal da população em que se está atuando, uma vez que as características do grupo ao qual este indivíduo pertence podem influenciar na probabilidade do desenvolvimento da doença, como por exemplo, a idade, sexo, histórico médico, região onde reside, dentre outros2.
Com base no levantamento realizado sobre as condições de saúde bucal da população, o projeto SB Brasil 20035, é possível constatar que quase 27% das crianças de 18 a 36 meses apresentam pelo menos um dente decíduo com experiência de cárie dentária, sendo que a proporção chega a quase 60% quando se avalia a faixa etária de 5 anos de idade (Figura 2).


Na dentição permanente, 70% das crianças brasileiras de 12 anos e 90% dos adolescentes (15 a 19 anos) apresentam pelo menos um dente permanente com experiência de cárie. Apesar do índice CPO-D em crianças brasileiras de 12 anos (2,78) estar de acordo com o índice preconizado pela Organização Mundial de Saúde (menor que 3,0), este aumenta vertiginosamente para 6,2, quando se trata de adolescentes de 15 a 19 anos, e para 20,1 em adultos com 35 a 44 anos, chegando a 27,8 na faixa etária de 65 a 74 anos (Figura 2). Nestas últimas faixas etárias, o componente perdido do índice CPO-D é de 66 e 93%, respectivamente.
Estes dados exemplificam o poder mutilador da doença cárie com o aumento da idade, o que reflete em pior qualidade de vida na idade senil. Outro aspecto que ainda pode ser identificado por estes números é que as lesões de cárie incipientes, que aparecem na infância e adolescência, não estão sendo adequadamente contidas, uma vez que ao longo da idade, levam à perda do elemento dental. Desta forma, alternativas minimamente invasivas para evitar que o dente entre em um ciclo restaurador repetitivo6, que sejam eficientes em conter o avanço da lesão e, além disso, de baixo custo, devem ser extensivamente estudadas como terapia de lesões ainda em estágios incipientes. Dentro deste universo, o uso de selantes, sejam eles empregados preventiva ou terapeuticamente é uma alternativa eficaz e acessível de prevenção e tratamento das lesões de cárie7.
Evidências científicas do selamento de lesões de cárie
O uso do selante como método preventivo, também chamado de selamento profilático foi relatado em diversos estudos clínicos que comprovaram sua segurança e eficiência. O resultado foi a diminuição da incidência de cárie em crianças nas quais, as superfícies oclusais dos primeiros molares permanentes foram selados7-9.
Um programa especificamente desenvolvido para evitar restaurações por meio do uso de selantes, em molares permanentes em erupção, provou que a intervenção não operatória precoce no indivíduo foi capaz de prevenir a lesão de cárie com custos menores do que os programas de prevenção convencionais nas quais se realiza o tratamento restaurador10.
Em outro estudo que realizou uma revisão das experiências clínicas com selantes durante duas décadas, os resultados mostraram excelentes graus de redução das lesões de cárie durante os primeiros anos de tratamento (36% a 100%), dependendo totalmente da retenção dos selantes11. As indicações atuais para o selamento preventivo são para dentes em processo de erupção, nos quais a função oclusal está ausente, e em indivíduos com alto risco ao desenvolvimento de lesões de cárie12.
Diversos materiais têm sido relatados na literatura para selamento de superfícies oclusais e entre eles destacam-se os selantes resinosos e ionoméricos. Para que haja sucesso dos selantes resinosos é imprescindível um correto isolamento do campo operatório para evitar a contaminação da superfície condicionada. Durante as fases eruptivas, o isolamento absoluto é difícil de ser realizado. Com vistas a reduzir os efeitos danosos da contaminação, pode-se empregar a associação de sistemas adesivos e selantes resinosos13-14, ou até mesmo o emprego isolado de adesivos hidrófilos com partículas de carga15. Os adesivos hidrófilos, por possuírem solventes orgânicos são capazes de remover a água proveniente do fluido crevicular e/ou contaminação por saliva e facilitar desta forma a penetração dos monômeros resinosos nas microporosidades criadas no esmalte pelo condicionamento com o ácido fosfórico16-17.
Pode-se optar também pelo selamento de fissuras oclusais com cimento de ionômero de vidro, pois o material proporciona a presença constante de flúor na região18, e impede a estagnação de biofilme nos sítios oclusais suscetíveis ao início da lesão. Os cimentos de ionômero de vidro, tanto convencionais quanto os modificados por resina, são usualmente indicados também pela menor sensibilidade à contaminação por umidade antes de sua aplicação na superfície de esmalte19.
Embora tenha sido observado que sua permanência nos sulcos ocorre por tempo limitado, cabe lembrar que os cimentos de ionômero de vidro, de modo geral, agem como barreira mecânica na prevenção de lesões cariosas20 e são tão eficazes quanto os selantes resinosos na prevenção de lesões de cárie oclusais21, possivelmente pelo efeito preventivo prolongado que o mesmo exerce, causado pela liberação lenta de flúor22-23.
Os selantes resinosos ou adesivos hidrófilos também podem ser utilizados para selamento de lesões incipientes de cárie na superfície oclusal e proximal. Desde que não haja presença de cavidades expondo a dentina é bem provável que o grau de contaminação da dentina subjacente seja pequeno24 e, portanto, a aplicação do selante previna que os ácidos provenientes do metabolismo bacteriano conduzam a uma rápida progressão da lesão e maior comprometimento do dente.
Dentro desta perspectiva, nos últimos 40 anos, alguns pesquisadores têm direcionado suas investigações para a utilização de selantes, não apenas como método preventivo, mas também como medida terapêutica para lesões de cárie incipientes em esmalte e dentina25.
Este tratamento fundamentou-se em alguns estudos que comprovaram que lesões de cárie não progridem se estiverem adequadamente seladas25-27. Estas pesquisas basearam-se no fato de que a cárie é uma doença multifatorial e para que ela exista, é necessária a conjunção de vários fatores como já foi relatado anteriormente. Assim, é razoável esperar que se a fonte de nutrientes das bactérias cariogênicas for eliminada, os micro-organismos presentes não sobrevivem e a lesão é inativada27-29.
A discussão sobre a sobrevivência das bactérias deixadas abaixo das restaurações e suas consequências em termos da longevidade é muito antiga. Em 1943, Besic30 analisou clínica e microbiologicamente a viabilidade de micro-organismos selados em cavidades com lesões de cáries e a sua progressão. Após um ano e meio, constatou-se que em todos os casos houve a paralisação da lesão e a dentina apresentava-se seca e endurecida com características de inatividade.
Em virtude destas evidências, o selante terapêutico ou selamento de lesões de cárie incipientes é indicado para lesões de cárie ativas que envolvam esmalte e ou ½ externa de dentina, localizadas em superfícies oclusais ou proximais, uma vez que, até esta fase de evolução da doença a dentina possui capacidade reparadora31.
Selamento de lesões de cárie em superfícies oclusais
A superfície oclusal é a região de maior suscetibiliade à cárie. A maior vulnerabilidade deste sítio deve-se principalmente à sua morfologia, com presença de defeitos advindos da má coalescência do esmalte que favorece a retenção de biofilme, especialmente nas fases eruptivas do dente32, pela falta da autolimpeza proporcionada pela oclusão dentária. Dependendo da morfologia das fissuras presentes nesta superfície, que podem apresentar um formato desde amplo e raso até formatos mais estreitos e profundos, a remoção do biofilme com escova dental pode ser um desafio.
O selamento de lesões de cárie na superfície oclusal é bastante antigo e o primeiro deles foi conduzido por Handelmanet al.26, no qual os autores, após 2 anos de selamento, verificaram alteração na textura da dentina que passava a ter características de lesão inativa, ou seja, apresentava resistência à sondagem. Posteriormente, vários estudos foram realizados e observaram achados semelhantes27,33-34.
A indicação para que o procedimento do selamento seja realizado está baseado em critérios radiográficos que incluem lesões que envolvam somente o esmalte, lesão de esmalte incluindo a junção amelodentinária, lesão restrita ao terço externo da dentina, e critérios clínicos que incluem a ausência de cavidade e condições assintomáticas do dente.
Os autores que obtiveram resultados clínicos favoráveis a esta técnica relataram que é de fundamental importância a verificação periódica da integridade do material selador7,35-36. Handelmanet al.35 observaram que em selantes intactos, a lesão de cárie selada tende a se estagnar, ao passo que, quando a retenção do selante é parcial ou totalmente afetada, há progressão da lesão em 78% dos casos.
Desta maneira, pode-se afirmar que o selamento de lesões de cárie é eficaz desde que a indicação esteja correta, de acordo com os critérios clínicos e radiográficos anteriormente descritos, a técnica desenvolvida seja de qualidade e os pacientes sejam examinados em consultas de acompanhamento para avaliação de integridade do selante e progressão da lesão de cárie37.
Como realizar o selamento em superfícies oclusais?
Após exame clínico e radiográfico e a constatação de que o dente poderá ser submetido ao selamento, à superfície do dente deve ser limpa com escova de Robinson e pedra pomes em baixa rotação. O quadrante do dente a ser selado deve ser isolado preferencialmente com dique de borracha e grampos. Em geral, a opção deve ser pelo uso de selantes resinosos como por exemplo Fluroshield (Dentsply, Petrópolis, Brasil), Delton (Dentsply, Petrópolis, Brasil), ou ainda, o selamento pode ser executado com adesivos hidrofílicos simplificados, preferencialmente àqueles contendo carga, como por exemplo,OptiBond Solo Plus (Kerr, Orange, CA, EUA), Adper Single Bond 2 (3M ESPE, St. Paul, MN, EUA) e OneStep Plus (Bisco Inc., Schaumburg, IL, EUA). Detalhes da aplicação podem ser observados na parte relativa ao selamento proximal. Posteriormente ao selamento deve-se realizar um acompanhamento longitudinal com retornos a cada seis meses para verificação da integridade do selante, e avaliação da estagnação da lesão através de exame radiográfico interproximal padronizado20.
Selamento de lesões de cárie em superfícies proximais
Diante das evidências clínicas favoráveis obtidas pelo selamento de cáries incipientes na superfície oclusal, alguns autores passaram a avaliar o selamento de lesões iniciais de cárie na superfície proximal38-39.
As lesões de cárie proximais sempre foram consideradas de difícil detecção e, por isto, acreditava-se que o seu índice de progressão seria mais rápido que os das lesões mais acessíveis2. Desta maneira, a identificação precoce das lesões de cárie proximais e o imediato tratamento restaurador foram um princípio estabelecido no tratamento individual dos pacientes na prática odontológica no passado2.
Atualmente, os estudos radiográficos mostram que as lesões de cárie proximais progridem lentamente. Por exemplo, nos molares e pré-molares permanentes a progressão através de toda a camada do esmalte pode levar aproximadamente quatro anos2.
Estes dados demonstram que se o diagnóstico estiver correto, existe tempo hábil para que técnicas preventivas sejam aplicadas, afim de que o momento da primeira restauração seja evitado. A importância de se adiar ou mesmo evitar o momento da primeira restauração está no fato que os preparos cavitários convencionais para restaurar as lesões de cárie proximais apresentam características bastante invasivas e podem resultar na perda do elemento dental uma vez que, a cada nova substituição da restauração, existe um aumento da cavidade com redução da resistência do dente hígido40.
Estudos longitudinais também demonstram que a durabilidade de restaurações de amálgama e resina compostas variam entre 5 e 8 anos41. Isto equivale dizer que pode ser necessário realizar a substituicão da restauração em tempo menor do que a lesão, sem nenhum tipo de tratamento, levaria para atingir a dentina.
Uma pesquisa realizada com dentistas nos anos 1980 relatou que 56% das 827 superfícies proximais restauradas em dentes permanentes apresentavam lesões sem ruptura da camada superficial do esmalte42, e poderiam ter sido tratadas por métodos não invasivos.
Para que uma lesão incipiente de cárie proximal possa ser tratada preventivamente pela técnica do selamento, por exemplo, é fundamental que se estabeleça corretamente o diagnóstico por meio dos fatores etiológicos e dinâmicos da doença, como já foi relatado anteriormente, em conjunto com o exame radiográfico interproximal40.
As indicações para selamento de lesões de cárie proximais seguem a mesma orientação dada ao selamento em superfícies oclusais, ou seja, são diagnosticadas radiograficamente e classificadas como: lesão restrita ao esmalte, lesão de esmalte incluindo a junção amelodentinária e lesão restrita ao terço externo da dentina. Esta classificação se deve ao fato de que até estes estágios de evolução da doença, espera-se capacidade remineralizadora da dentina31.
Se após o exame radiográfico, houver a constatação de que o dente apresenta lesão que se insere nos critérios radiográficos que possibilitam o selamento, deve-se fazer a inspeção visual para se constatar a presença ou não de cavidade, que tem sido considerado um dos critérios para o tratamento restaurador43. A inspeção visual pode ser feita através do afastamento interdental com afastadores de Ivory e Elliot, borrachas ortodônticas ou cunhas de madeira que permitam o exame direto da lesão. Se não for constatada a presença de cavidade, o dente poderá ser selado43.
Como realizar o selamento em superfícies proximais?
Primeiramente deve ser realizada profilaxia prévia com escova de Robinson e pedra pomes e preferencial-mente feito o isolamento absoluto com dique de borracha e grampos do quadrante do dente a ser isolado.
Logo após, o espaço proximal deve ser ampliado com afastadores mecânicos, tiras de borracha ou cunhas de madeira (Figuras 3A, 3B e 3C); faz-se então a proteção do dente adjacente com uma matriz metálica ou de poliéster (Figura 3D). A superfície a ser selada deve ser condicionada com ácido fosfórico 35% por 15s (Figura 3D), lavada por 15s e levemente seca com jatos de ar. A seguir, deve-se aplicar o material adesivo escolhido (Figura 3E).



No caso clínico apresentado optou-se pela utilização do adesivo hidrófilo OptiBond Solo Plus (Kerr, Orange, CA, EUA), que foi aplicado com um brush longo (Cavibrush, FGM , Joinville, Brasil) em duas camadas com agitação44, intercaladas pela aplicação de jatos de ar por 10s à aproximadamente 20cm de distância. O adesivo foi fotoativado por 10s (intensidade mínima de 400 mW/cm2). Observa-se que, a superfície proximal está completamente selada após a polimerização do sistema adesivo (Figura 3F). A sonda exploradora número 5 ou lima endodôntica calibre #20 podem ser empregadas para verificar a integridade do adesivo aplicado na superfície.
O acompanhamento longitudinal constou de retornos a cada seis meses para verificação da integridade do selante, e avaliação da paralização da lesão por meio de exame radiográfico interproximal.
Apesar de o selamento proximal ser mais recente, a literatura tem demonstrado excelentes resultados com o uso desta terapia38-39.
Figura 3. Vista oclusal dos dentes 24 e 25. Observa-se em A, a opacidade na crista marginal distal do dente 24. Após afastamento mediato (48h) com elástico ortodôntico (B), uma microcavidade em esmalte pode ser visualizada (seta). Após isolamento absoluto (C) uma cunha de madeira foi inserida para preservação do espaço obtido e uma tira de poliéster (D) empregada para a proteção do dente adjacente. Após condicionamento ácido da superfície, lavagem e secagem o adesivo foi aplicado na mesial do dente 24 (E). O dente selado pode ser visto na figura F.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A Odontologia conta com ampla disponibilidade de medidas preventivas que vão desde técnicas que previnem o surgimento da doença cárie, como as orientações básicas de controle de placa, aplicação tópica de flúor e controle na ingestão de carboidratos até medidas terapêuticas não invasivas que evitam procedimentos restauradores, tais como o selamento de lesões incipientes de cárie.
Desta maneira, a utilização adequada de medidas preventivas, que interfiram no desenvolvimento da doença cárie, devem ser consideradas não apenas parte integrante da prevenção, mas o tratamento real da mesma.
Para isso é necessária uma abordagem biológica que procura entender a doença cárie como um processo dinâmico, com base nos conhecimentos das ciências básicas da Odontologia, utilização do conceito de risco de cada indivíduo, conhecimento sobre sua etiologia e prevenção.
Entretanto, mesmo diante de diversas evidências clínicas relatadas que confirmam a efetividade das técnicas, a maioria dos clínicos e pesquisadores não faz uso desta terapia preventiva. Desta maneira, a utilização destes métodos devem ser encorajados através de realização de mais estudos clínicos a fim de ampliar a aceitação e utilização dos selantes terapêuticos como tratamento da cárie.
Colaboradores
Todos os autores participaram da revisão e análise crítica da literatura, bem como da redação do trabalho.

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Recebido em: 29/7/2009
Versão final reapresentada em: 14/11/2009
Aprovado em: 1/12/2009


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Importance of geriatric dentistry to elderly nutrition / Importância da Odontogeriatria no aspecto nutricional do idoso


Arthur Filipe Leal RIBEIRO
Márcia Carréra Campos LEAL
Ana Paula de Oliveira MARQUES




Resumo

The Brazilian population aging is increasing. Brazil is no longer a country of youths. According to population projections, there will be 32 million elderly in Brazil in 2025, representing 15% of the population. The elderly population has specific dental care requirements. Physiological age-related changes in the oral cavity may cause discomfort and dissatisfaction. Dental surgeons need to be aware of the special needs and particularities of the elderly because good oral health is essential to them. The objective of this review is to search the literature for the main oral cavity diseases that affect the elderly and their impact on nutrition.

Indexing terms: Elderly nutrition. Geriatrics. Geriatric dentistry.


RESUMO

O envelhecimento populacional brasileiro vem ocorrendo de forma acelerada. O Brasil deixou de ser um país de jovens e segundo as projeções estatísticas, a população de idosos em 2025 será de 32 milhões, correspondendo a 15% da população brasileira. Neste contexto, observamos na Odontologia, uma clientela idosa aportando nos serviços à procura de tratamentos específicos as suas necessidades. Nessa área, alterações fisiológicas inerentes ao envelhecimento da cavidade bucal podem acarretar situações de desconforto e insatisfação nos idosos. A conscientização e valorização dos cuidados especiais para com um paciente idoso, por parte dos cirurgiões-dentistas devem ser observadas diante do diferencial que este paciente necessita, bem como, o reconhecimento da saúde bucal como indispensável a uma boa qualidade de vida do idoso. O objetivo do nosso trabalho será apresentar uma revisão da literatura, retratando o envelhecimento populacional, as principais patologias da cavidade bucal e a sua relação e importância com a nutrição, considerando a interseção das áreas.

Termos de indexação: Nutrição do idoso. Gerontologia. Odontologia geriátrica. 


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