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21 setembro 2011

Implicações éticas e legais do marketing na Odontologia

RSBO (Online)

versão ISSN 1984-5685

RSBO (Online) vol.8 no.2 Joinville jun. 2011

ARTIGO DE REVISÃO DE LITERATURA LITERATURE REVIEW ARTICLE
LinkImplicações éticas e legais do marketing na Odontologia
Ethical and legal implications of marketing in Dentistry
Luiz Renato ParanhosI; Eduardo de Novaes BenedictoI; Mário Marques FernandesII; Fábio Roberto de Souza ViottoII; Eduardo Daruge JúniorII
IUniversidade Metodista de São Paulo – São Paulo – SP – Brasil
IIUniversidade Estadual de Campinas – Piracicaba – SP – Brasil

Endereço para correspondência

RESUMO
INTRODUÇÃO E OBJETIVO: O objetivo deste artigo é discutir as implicações éticas e legais do uso do marketing na Odontologia pelos profissionais. O marketing tem grande relevância para a solução dos problemas de competitividade da classe odontológica, mas por diversas vezes o seu modo de aplicação pelos cirurgiõesdentistas diante das regulamentações existentes gera preocupações.
REVISÃO DA LITERATURA: Os conceitos de marketing têm sido citados constantemente, e esta revisão da literatura mostra que as formas de marketing odontológico são as mais variadas possíveis.
CONCLUSÃO: Ao final do estudo, a maioria dos autores concorda que o marketing interno é mais eficaz, pelo baixo custo, e precisa ser aceito como um dever para o sucesso profissional do cirurgião-dentista, que passa a ser o único responsável – além do pessoal auxiliar – pela efetividade e avaliação do próprio programa de marketing no consultório. O profissional corre riscos desnecessários no que diz respeito à responsabilidade profissional perante o direito na prestação de serviços, tendo de respeitar a legislação vigente, embora não haja legislação específica para o seu uso.

Palavras-chave: legislação odontológica; marketing; Odontologia.

ABSTRACT
INTRODUCTION AND OBJECTIVE: The aim of this study was to discuss the ethical and legal use of marketing in dentistry by the professionals. Marketing itself is very important for solving the problems of competitiveness of daily private practice, but in several times its application methods may raise concern due to the current regulations. Marketing itself is very important for solving the problems of competitiveness of daily private practice, but in several times its application methods may raise concern due to the current regulations.
LITERATURE REVIEW: The marketing concepts have been frequently reported, and this literature review shows that the methods of marketing in Dentistry are very varied.
CONCLUSION: At the end of this study, most authors agreed that internal marketing is the most effective due to low cost. Besides that, it should be accepted as an obligation for the dentist's professional success. Consequently, the dentist becomes responsible for the effectiveness and evaluation of the marketing program of the office, and may be helped by the auxiliary personnel. The professional is exposed to unnecessary risks regarding to the professional responsibility concerning to the law in services delivery advertising. Although there are no specific laws, the current legislation must be respected.

Keywords: legislation, dental, marketing, Dentistry.

Introdução
Marketing, na prática odontológica, pode ser considerado o processo de chamar pacientes ao consultório sem ferir o código de ética da profissão. A maneira pela qual o cirurgião-dentista faz marketing determina, em grande parte, o sucesso da clínica [13]. Nos dias atuais várias são as dificuldades encontradas pelo profissional para atrair e, mais ainda, fidelizar seus clientes. Compete ao marketing estabelecer com eles uma relação duradoura de troca, oferecendo-lhes soluções capazes de satisfazer necessidades e expectativas.
O ponto de partida do marketing como filosofia organizacional baseia-se no fato de que os pacientes apresentam necessidades a serem atendidas. Para tanto, a organização tem de coordenar os esforços de suas áreas funcionais visando não só à conquista deles, mas também à sua lealdade à marca. Clientes satisfeitos costumam proporcionar aumento de vendas e, portanto, lucros crescentes. O desafio de uma empresa voltada para o marketing é desenvolver uma proposta de valor de um produto ou serviço que atenda integralmente às carências e expectativas dos seus clientes efetivos e potenciais [4].
Nos últimos anos os indivíduos vêm se tornando cada vez mais exigentes, perante um mercado em que a oferta de serviços é gradativamente maior e com crescente precisão de qualidade. Diante disso, deve-se refletir que o mundo mudou e os clientes possuem demandas diferentes daquelas do passado. A arte de encantar e satisfazê-los passa a ser a palavra de ordem [11].
Com o surgimento do Código de Defesa do Consumidor no ano de 1990, a publicidade foi regulada e sistematizada sob o ponto de vista jurídico, e os princípios básicos que a norteiam são: obrigatoriedade da informação, veracidade, disponibilidade e transparência.
O marketing é de indiscutível importância para a solução dos problemas de competitividade da classe odontológica, contudo a forma como ele está sendo utilizado pelos cirurgiões-dentistas ante as regulamentações existentes provoca preocupações, e essas repercussões foram o objetivo do presente estudo, o qual buscou verificar o seu uso na Odontologia discutindo suas implicações nos aspectos éticos e legais.
Revisão da literatura
Marketing
Marketing é uma palavra de origem inglesa equivalente a "mercadologia" na língua portuguesa e significa "conjunto de estudos e medidas que provêem estrategicamente o lançamento e a sustentação de um produto ou serviço no mercado consumidor, garantindo o bom êxito comercial da iniciativa" [8]. Para propaganda, sua definição corresponde a "propagação de princípios, idéias, conhecimentos ou teorias [...]. Já a publicidade, seria um sinônimo para propaganda, ou seja, a arte de exercer uma ação psicológica sobre o público com fins comerciais ou políticos [...]. Cartaz, anúncio, texto, etc., com caráter publicitário [...]" [8].
O marketing também pode ser considerado o total das atividades direcionadas a descobertas e análises das necessidades do consumidor, determinando serviços que satisfaçam a essas necessidades [14].
Wilson [22] metaforicamente afirma: "Para cada três pessoas desejosas de contar uma história positiva a respeito de uma experiência com sua companhia, há outras 33 que contarão uma história de horror". Já McKenna [16] acredita que devemos esquecer as pesquisas de mercado e os relatórios dos analistas e ter em mente que o boca a boca consiste provavelmente na mais poderosa forma de comunicação no mundo dos negócios, pois é capaz de ferir a reputação de uma companhia ou impulsioná-la no mercado. Os comentários gerados em seu negócio afetam o desempenho nas vendas, a motivação e o lucro, ao mesmo tempo em que os comentários internos influenciam funcionários e também gente de fora.
O marketing mix, tendo como enfoque o marketing de relacionamento, baseia-se no relacionamento de longo prazo com o mercado e na fidelização dos clientes. A "publicidade é a parte mais cara do marketing e não é determinante para seu sucesso [...]. Marketing e propaganda não são sinônimos. É o mesmo que confundir a roda como carro. A roda é uma parte importante do carro, mas o carro é mais que uma roda" [19]. Segundo Sganzerlla e Ferreira [19], o marketing depende do envolvimento das pessoas que trabalham na empresa, de como a qualidade percebida pelos clientes também depende dos processos internos, daquilo que a comunicação promete e cumpre e do novo papel do marketing como agente integrador entre clientes e administração da empresa. "Se o serviço interno deixar a desejar, o serviço prestado externamente será prejudicado" [19].
O conceito central do marketing resume-se à troca; esta envolve a obtenção de um produto desejado no qual alguém oferece algo em troca. Um dos principais objetivos do marketing é desenvolver relacionamentos profundos e duradouros com todos os envolvidos que podem afetar de maneira direta ou indireta o sucesso das atividades de marketing da empresa. "O marketing habilidoso é uma busca sem fim" [15].
Marketing na Odontologia
No passado a única ferramenta de marketing de que os cirurgiões-dentistas necessitavam era uma boa reputação, mas os tempos mudaram e o marketing tornou-se um mecanismo flexível que poderá levar seu trabalho rumo ao sucesso.
Pode-se dividir em quatro fases os elementos que fazem o plano de marketing compreensível. A primeira é a pesquisa de um diagnóstico detalhado de sua prática, de forma a mostrar sua posição de mercado envolvendo variáveis como os seus problemas mais comuns com a equipe e quais são os seus pacientes regulares em termos de raça, sexo e situação socioeconômica. A segunda diz respeito ao planejamento; os dados brutos obtidos na pesquisa devem se transformar em plano de marketing compreensivo, em que o cirurgião-dentista estabelece objetivos para cumprir num prazo de três a cinco anos. Quanto ao terceiro fator – implementação –, para cada meta ou objetivo, o profissional deve planejar atitudes e desenvolver um plano de ação. Ao final tem-se a evolução. A partir dessa etapa é preciso incluir um orçamento para o ano com um relatório de 4 a 8% de sua renda bruta anual direcionada ao desenvolvimento do plano de marketing [1].
Em 1984, nos Estados Unidos, a American Dental Association (ADA) concebeu uma campanha publicitária milionária para aumentar o tráfego nos consultórios de seus membros. Apesar disso, muitos cirurgiões-dentistas continuam tendo preconceito em relação à publicidade, embora a propaganda seja parte vital da vida americana e a maioria das pessoas tome muitas decisões de compra baseadas nela. Assim, os profissionais devem administrar os consultórios como qualquer outro negócio e aprender que propaganda informando o público acerca dos seus serviços é um elemento do armamento odontológico [2].
Autores como Kelly [14] esclarecem que, além de atrair e manter os pacientes no consultório, o marketing também serve para conscientizar o público do tratamento odontológico. O autor destaca as variações do marketing clássico, conhecidas como os quatro Ps: produto (serviço oferecido), preço (encargos cobrados), posição (localização e instalação do consultório) e promoção (atividades para ganhar atenção). A promoção pode ser dividida em interna e externa. A primeira abrange todos os "extras" de que o profissional lança mão para os seus pacientes saberem que se preocupa com eles. Todos os membros da equipe têm de ser envolvidos para aumentar a efetividade, utilizando os contatos com os pacientes como uma oportunidade de promover o trabalho. Pode-se recorrer a telefonemas, cartas, cartões de aniversário, fotos com o ortodontista para as crianças, presentes personalizados e decorações no consultório para dias festivos. Já a promoção externa representa os diversos caminhos existentes para informar ao público quem é o profissional e quais os seus serviços; tem como objetivo principal elevar o número de pacientes. Kelly [14] concluiu mostrando que a sociedade atual deseja conveniências e inovações, e o cirurgião-dentista deve ser orientado quanto ao consumismo, fazendo uso da propaganda e do olho clínico para determinar seus serviços, instalações, local, preços e promoções, além da população-alvo.
Muitos cirurgiões-dentistas têm falta de percepção e empregam linguagem odontológica com os clientes, como restauração ou registro de pacientes. Essa tendência torna o paciente indiferente e sempre hostil ao cuidado dental, e perde-se a oportunidade de marketing [12].
Caproni [7], relembrando os quatro Ps do marketing, enfatizou que na Odontologia se pode encontrar o sucesso profissional ao levar em conta os cinco Ps: ponto, pessoal, preço, produto e promoção. Tais itens, de maneira geral, resumem a forma de se fazer marketing odontológico com base em tudo aquilo que pode ser oferecido pelo profissional ao paciente.
Conforme o referido autor, ponto diz respeito à localização do consultório, considerando as particularidades do imóvel (térreo, sobreloja ou andares superiores), estacionamento ou vagas em garagem, conforto e higiene da clínica, comodidades disponíveis, ambientes saudáveis e adequados. Na parte do pessoal, ganharam destaque a equipe auxiliar e o desempenho de suas funções, o atendimento do paciente, o relacionamento profissional entre cirurgião-dentista e equipe, a educação, a qualidade de serviços terceirizados e a sua pontualidade. Caproni revelou que preço não engloba somente o valor cobrado pelo serviço, mas também as formas de pagamento oferecidas ao paciente, a maleabilidade com as datas do pagamento, as vantagens que se podem prestar a outro membro da família etc. Como produto, o próprio procedimento odontológico é evidenciado, o qual envolve aspectos estéticos e funcionais, durabilidade e resistência, respeitando o que foi previamente acordado segundo o planejamento inicial, satisfação do paciente com o resultado do tratamento e solução dos problemas apresentados etc. Para finalizar, promoção é tudo o que pode levar ao conhecimento dos clientes sobre o profissional, tais como participação em congressos e cursos, em entidades de classe ou assistenciais, realização de cursos de pós-graduação e palestras, organização de eventos e outros.
Ocirurgião-dentistadevedominaroconhecimento e a aplicação dos conceitos de marketing estratégico e de relacionamento como diferenciais, de modo a criar posicionamento no mercado competitivo, em que há carência de profissionais mais ergonômicos e produtivos, sem a perda de qualidade, mas sim otimizando os resultados profissionais e, por conseguinte, financeiros [17].
Ribeiro [18], percebendo a necessidade dos pacientes em preencher seu tempo clínico durante o tratamento odontológico, pela impossibilidade de falar, concluiu que eles precisam que o cirurgião-dentista desenvolva estímulos auditivos para suprir essa necessidade. Esse passa a ser o grande momento da conquista destes e de novos pacientes, proporcionando marketing eficiente e barato, o qual é capaz de ser aprimorado com a prática da leitura, de forma a proporcionar agilidade de raciocínio e aperfeiçoar, assim, o vocabulário do profissional. A leitura posta em prática permite ao bom leitor o desenvolvimento de uma conversação mais fluente, qualitativa e quantitativamente, vinculando melhor e em maior grau o profissional ao cliente; isso funciona como um verdadeiro elemento do diferencial perceptível entre os que oferecem o mesmo serviço.
Para Fonseca [9], "o fim do marketing odontológico é o de simplesmente as pessoas compreenderem que a saúde bucal é muito importante para sua saúde. O fato de possuírem um sorriso saudável faz com que aumente a auto-estima e preparem-se melhor para a competitividade social".
Discussão
Com a mudança dos tempos, houve aumento de competitividade e esta acabou trazendo benefícios para a sociedade, pois obriga os profissionais a serem mais eficientes e proporcionar algo melhor que o concorrente [1, 2]. Mesmo com tal mentalidade, a maioria dos cirurgiões-dentistas continua agindo com preconceito em relação à publicidade [9]. Conforme Kotler [15], o conceito central do marketing éa troca, e o marketing habilidoso é uma busca sem fim. Por meio de estudos, Hankin [12] provou que muitos ortodontistas têm falta de percepção por usarem uma linguagem odontológica com seus clientes no momento em que poderiam desenvolver o seu marketing.
O profissional é responsável por tudo o que se veicula para as pessoas a respeito dele próprio. O Código de Defesa do Consumidor (CDC) tem sua importância respaldada pelo aspecto da responsabilidade do cirurgião-dentista sobre os seus anúncios publicitários a fim de obter êxito profissional e pessoal no mercado competitivo atual. O documento, que se originou para defender e regular os interesses da população em geral, acabou por fazer surgir uma nova classe econômica profunda conhecedora dos seus direitos mediante tudo aquilo que foi adquirido. Nessa nova ordem econômica os profissionais liberais, como o cirurgião-dentista, estão incluídos.
"O Código de Defesa do Consumidor suscitou no seio da classe odontológica um sem-números de indagações, ora maximizando ora minimizando os seus reflexos sobre o relacionamento CD [cirurgião-dentista]/paciente" [20]. Concordando com essa premissa, Basile [3] diz: "O CDC inaugurou uma nova era no exercício da cidadania em nosso país, desde então os cidadãos brasileiros contam com poderoso instrumento de proteção nas relações de consumo...".
O tratamento odontológico passou a ser encarado como um produto que requer alguns preceitos básicos ante o consumidor/paciente. A ausência de satisfação por um produto ou trabalho realizado possui um código legislativo inteiro ao seu dispor para a defesa de seus interesses, permitindo que mesmo o cirurgião-dentista que trabalhe na conduta mais próxima da ideal corra o risco de ter o trabalho dele questionado perante a justiça.
O profissional que publica anúncios com "antes e depois" faz seus pacientes leigos acreditarem que todo trabalho executado por ele resultará em um produto igual ou pelo menos similar ao da publicação exposta, contrariando assim o Código de Ética Odontológica [6], que em seu capítulo XIV, artigo 34, parágrafo XIV, não permite essa prática. Porém o paciente/consumidor que observa a publicação não está ciente de que seu caso é diferente ou semelhante daquele publicado, criando uma falsa expectativa de sucesso na conclusão do tratamento, além de passar dessa forma a acreditar nos resultados milagrosos divulgados e que o seu tratamento, assim como todos os outros da área da Odontologia, terá sucesso independentemente de outros fatores. Isso criou a tendência de transformar a Odontologia em uma obrigação de resultado [21].
Os responsáveis por determinada publicidade considerada enganosa e/ou abusiva ou mesmo lesiva aos interesses da população estão sujeitos a sanções. Bittar [5] atentou em seu estudo que alguns anúncios apresentam tanto infrações éticas quanto conteúdo potencialmente sugestivo a más interpretações.
Em pesquisa referente à publicidade no campo odontológico, observa-se que a maioria dos profissionais não está seguindo os preceitos éticos estabelecidos no Código de Ética Odontológica, permitindo a promoção da desvalorização da categoria e da falta de responsabilidade do cirurgião-dentista perante a sociedade. Garbin et al. [10] destacam a necessidade da conscientização dos profissionais, para que a comunicação e divulgação de seus serviços sejam feitas de maneira ética, e da maior fiscalização pelos órgãos competentes, enfatizando a importância correta de uma propaganda bem realizada.
Neste artigo, grande parte dos autores descritos concorda que o marketing se faz por meio de uma ação planejada com a elaboração de um programa que avalia os pontos favoráveis e desfavoráveis do profissional e da equipe para alcançar o sucesso. Diante de tal contexto, é fundamental maior conscientização por parte dos cirurgiões-dentistas do trabalho quanto ao tema.
Conclusão
Com base na revisão da literatura, é lícito concluir que a maioria dos autores considera o marketing interno o mais eficaz, pelo pouco custo, e que tem de ser aceito como um dever para o sucesso profissional. O cirurgião-dentista é o único responsável pelo uso do marketing e quem avalia, de tempos em tempos, a efetividade do programa de marketing escolhido e aplicado no consultório. Embora não haja legislação específica para a utilização do marketing, deve-se ressaltar que este precisa respeitar a normatização existente, bem como a publicidade e a propaganda têm de conter os preceitos de veracidade, dignidade e decência.
Referências
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Endereço para correspondência:
Luiz Renato Paranhos
Rua Padre Roque, n.º 958 – Centro
CEP 13800-033 – Mogi Mirim – SP
E-mail: paranhos@ortodontista.com.br

Recebido em 15/7/2010.
Aceito em 21/8/2010.
Received for publication: July 15, 2010.
Accepted for publication: August 21, 2010.


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Doença periodontal e sua influência no controle metabólico do diabete

RSBO (Online)

versão ISSN 1984-5685

RSBO (Online) vol.8 no.2 Joinville jun. 2011

ARTIGO DE REVISÃO DE LITERATURA LITERATURE REVIEW ARTICLE

Periodontal disease and its influence on the metabolic control of diabetes

Marcia MaehlerI; Tatiana Miranda DeliberadorII; Geisla Mary Silva SoaresIII; Ricardo Luiz GreinI; Gastão Valle NicolauI

IDepartamento de Estomatologia, Universidade Federal do Paraná – Curitiba – PR – Brasil
IIFaculdade de Odontologia, Universidade Positivo – Curitiba – PR – Brasil
IIIUniversidade de Guarulhos – Guarulhos – SP – Brasil

Endereço para correspondência


RESUMO

INTRODUÇÃO: Atualmente se aceita que a doença periodontal (DP) é mais prevalente e mais severa em pessoas portadoras de diabete melito (DM) do que nas não diabéticas. Por outro lado, indivíduos com periodontite severa podem apresentar dificuldade em realizar o controle glicêmico.
OBJETIVO: Por meio de uma revisão da literatura, determinar a influência da DP no controle metabólico dos pacientes diabéticos.
REVISÃO DE LITERATURA: Mediante pesquisa na base de dados PubMed entre os meses de novembro e dezembro de 2008 foram relacionados diversos artigos da bibliografia atual e clássica, utilizando unitermos como periodontite e diabete melito. Dos 44 trabalhos encontrados, metade (n = 22) referia-se a estudos em humanos após tratamento periodontal mecânico somente ou associado a uma terapia antimicrobiana tópica ou sistêmica. Destes, dez apresentaram resultados benéficos quanto ao controle glicêmico. Três artigos (n = 3) traziam pesquisas simulando a periodontite em ratos pré-dispostos ou portadores de DM. Os resultados para as investigações epidemiológicas (n = 5), de revisão de literatura e meta-análise (n = 14) mostraram-se positivamente similares aos estudos em humanos após tratamento periodontal para quatro e 11 artigos, nessa ordem. As possíveis trajetórias patofisiológicas comuns entre DP e DM avaliadas pelos autores foram relacionadas a marcadores inflamatórios, à resposta do hospedeiro alterada e à resistência a insulina.
CONCLUSÃO: A periodontite pode influenciar no controle glicêmico do diabete. No entanto a padronização das pesquisas no tocante à terapia periodontal e ao grupo testado torna-se necessária para consolidar a relação bidirecional entre DP e DM e auxiliar no tratamento multiprofissional dos pacientes acometidos por tais patologias.

Palavras-chave: diabete melito; periodontite; índice glicêmico.


ABSTRACT

INTRODUCTION: Currently, it is accepted that the periodontal disease is more prevalent and severe in people with diabetes mellitus glycemic index.
compared to non-diabetic people. On the other hand, patients with severe periodontitis may present difficulty in performing glycemic control.
OBJECTIVE: The objective of the present study is to determine, through a literature review, the influence of the periodontal disease on the metabolic control of diabetic patients.
LITERATURE REVIEW: PubMed database was searched, from November to December of 2008, and several studies comprising the current and classic literature were listed, using the following uniterms: periodontitis and diabetes mellitus. Forty and four reports were found. Half of them (n = 22) was conducted in humans after the mechanic periodontal treatment alone or associated with a topic or systemic antimicrobial therapy. Ten of these studies presented beneficial results regarding to the glycemic control. Three studies (n = 3) were conducted in animals, simulating periodontitis in pre-diabetic or diabetic rats. The results of epidemiologic (n = 5), literature review, and meta-analysis (n = 14) studies were positively similar to the studies in humans after the periodontal treatment, in 4 and 11 articles, respectively. The most common possible patho-physiological paths between periodontal disease (DP) and diabetes mellitus (DM) evaluated by the authors were related to the inflammatory markers, the host's modified response, and the resistance to insulin.
CONCLUSION: Periodontitis may influence on the glycemic control of diabetes. However, the study's standardization in relation to both the periodontal therapy and the studied groups are necessary to consolidate the bidirectional relationship between DP and DM and to help in the multidisciplinary treatment of the patients suffering of these diseases.

Keywords: diabetes mellitus; periodontitis; glycemic index


Introdução

O termo doença periodontal (DP) refere-se a diferentes quadros clínicos, denominados doenças gengivais ou gengivite quando limitados aos tecidos periodontais de proteção (gengiva e mucosa alveolar) e periodontite quando acometem os tecidos periodontais de suporte do elemento dentário (osso alveolar, cemento e ligamento periodontal).

A periodontite caracteriza-se por perda de inserção progressiva, incluindo destruição do ligamento periodontal e suporte ósseo alveolar, resultado de uma interação entre o biofilme dental (acúmulo de placa bacteriana) e as respostas celulares e vasculares dos tecidos periodontais [5].

A instalação e a progressão da DP envolve um conjunto de eventos imunopatológicos e inflamatórios que podem ser influenciados por fatores modificadores locais, ambientais, genéticos e doenças sistêmicas, sobretudo o diabete, capazes de exacerbar a resposta do hospedeiro ante os agentes microbianos [29]. Por outro lado, essa relação é bidirecional, ou seja, o tratamento periodontal também pode influir no controle glicêmico de pacientes diabéticos [11].

Tal hipótese ainda não foi bem elucidada. Entretanto várias associações entre periodontite e diabete melito (DM) foram comprovadas, entre elas relações epidemiológicas [18, 22, 42, 47], imunológicas [2, 3, 7, 16, 20, 28, 33, 49], microbiológicas [24] e clínicas [12, 19, 23, 27, 36, 40].

O objetivo do presente estudo é determinar, por meio de uma revisão da literatura, a influência da DP no controle metabólico de sujeitos com DM.

Revisão de literatura

O procedimento adotado para a obtenção dos dados necessários para os fins deste estudo compreendeu a realização de levantamento de artigos na base PubMed, com acesso via internet. O acesso aos textos na íntegra foi mediado pelo portal da Capes (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior). Para a realização dos levantamentos utilizaram-se as seguintes combinações de termos descritores: periodontitis e diabetes mellitus. Dessa forma, a pesquisa efetuada entre os meses de novembro e dezembro de 2008 abrangeu artigos da bibliografia atual e clássica indexados nessa base de dados. Primeiramente, para restringir as referências, consideraram-se somente trabalhos do período de 1990 à data da execução do levantamento de dados. Depois se verificaram as referências que diziam respeito à temática em questão – controle metabólico e doença periodontal; os demais artigos foram descartados. O terceiro passo consistiu em delimitar os textos em cinco categorias: revisão de literatura, metaanálise, estudos clínicos com humanos, estudos epidemiológicos de acompanhamento (follow up) com humanos e pesquisas com animais.

A quantidade, a amplitude e a metodologia das evidências mostraram-se diversificadas. De cinco investigações epidemiológicas de acompanhamento (follow up) encontradas [18, 22, 37, 42, 47], quatro sugerem que o pobre controle glicêmico em diabéticos pode estar associado à alta prevalência da periodontite severa [18, 22, 42, 47]. Todavia, para Sastrowijoto et al. (1990) [37], a melhora no controle metabólico não teve potencial impacto posteriormente à melhora clínica periodontal ao questionar a relação entre DP e DM. Os cinco trabalhos abarcaram portadores de DM tipo 1 ou 2 ou ambos. Não houve restrição de gênero, e a quantidade de pacientes acompanhados variou (n = 6 até n = 10.590), assim como o critério de idade (a partir de 15 anos ou apenas população adulta). Os critérios de controle glicêmico oscilaram entre HbA1 e níveis plasmáticos de glicose. A fim de avaliar a DP, analisaram-se o nível de inserção clínica e/ou a profundidade de sondagem. A duração das pesquisas foi de 12 a 84 meses.

Em relação aos estudos clínicos, 11 trazem os resultados do controle glicêmico após tratamento periodontal mecânico unicamente (consistindo em raspagem, alisamento radicular e orientação de higiene bucal) [1, 4, 7, 8, 19, 24, 28, 38, 39, 40, 45]. Em diversos artigos realizou-se tratamento periodontal mecânico associado ao uso de antimicrobiano tópico (minociclina administrada localmente no interior da bolsa ou clorexidina como enxaguatório bucal) [6, 16, 20, 23, 50]. Alguns autores fizeram tratamento periodontal mecânico com antibioticoterapia sistêmica (doxiciclina 100 mg ou amoxicilina + clavulanato 875 mg) [33, 35, 36]. Em outros três artigos o tratamento periodontal mecânico foi combinado com antibioticoterapia sistêmica e administração de antimicrobiano tópico (doxiciclina 100mg + clorexidina como enxaguatório bucal) [12, 17, 27]. Houve pesquisadores que perceberam melhora no controle metabólico do diabete após terapia periodontal [12, 16, 19, 23, 24, 27, 28, 33, 36, 40]. Em duas investigações comprovou-se a relação bidirecional entre DP e DM depois do tratamento periodontal [7, 20], confirmada por meio das interações dos níveis elevados de marcadores como IL-1, TNFα e outros marcadores inflamatórios presentes em diabéticos com pobre controle metabólico e portadores de DP, produzindo um efeito somatório quando ambas as doenças estão presentes, o que dificulta o controle glicêmico e a melhora clínica da DP.

Contudo nove artigos não relataram nenhum efeito significantemente benéfico ao controle glicêmico após terapia periodontal, mesmo quando somados ao tratamento antimicrobiano sistêmico ou tópico [1, 4, 6, 8, 17, 35, 38, 39, 50]. Conduziramse esses estudos com no mínimo um grupo tratado e um controle, com duração de dois a 60 meses do monitoramento depois da terapia. O número de pacientes acompanhados variou. Como parâmetros para avaliar a DP, empregaram-se o nível de inserção clínica, a profundidade clínica de sondagem e o nível de perda óssea alveolar. Para controle da DM, utilizaram-se os níveis de hemoglobina glicosilada.

Quanto à pesquisa em animais, consideraramse os níveis de insulina, a resistência a insulina, fatores séricos de TNF-α, IL-1β, IL-6, ácido livre de gordura (FFA), teste de tolerância a glicose e perda óssea alveolar [2, 3, 49]. Quatro grupos controle foram enumerados: animais obesos em estado pré-diabético apenas, animais obesos prédiabéticos e com DP, animais esguios em estado prédiabético somente e animais esguios pré-diabéticos e portadores de DP. Estimulou-se a obesidade mediante uma dieta com altas concentrações de gordura. Os índices examinados demonstraram que a periodontite é um fator facilitador no desenvolvimento do diabete e responsável pelo agravamento do estado pré-diabético dos animais, por meio de distúrbios na homeostase da glicose [3]. Andersen et al. (2006) [2] classificaram os grupos controle do seguinte modo: com DM tipo II, portadores de DP, com DP e DM tipo II e não portadores de ambas as doenças. Os índices averiguados evidenciaram que a DP experimental em cobaias induziu o aumento da intolerância a glicose, alterando assim o controle metabólico nos ratos diabéticos. Watanabe et al. (2008) [49] assim dividiram os quatro grupos controle de animais obesos com diabete tipo II: com DP e alimentados com dieta composta por altas concentrações de gordura, não portadores de DP e alimentados com dieta composta por altas concentrações de gordura, com DP e alimentados com dieta composta por baixas concentrações de gordura, não portadores de DP e alimentados com dieta composta por baixas concentrações de gordura. Os resultados indicaram que a periodontite contribui muito para aumentar os níveis de TNF-α em ratos sustentados com altas concentrações de gordura, acelerando o início da resistência a insulina severa, o que sugere uma possível sinergia entre as patologias.

Adicionalmente 13 artigos de revisão de literatura [10, 11, 13, 14, 15, 25, 26, 30, 31, 32, 41, 43, 44] e um de meta-análise [9] foram encontrados. Doze deles concluíram que após tratamento periodontal houve melhora no controle glicêmico em pacientes diabéticos, por intermédio de reduções dos parâmetros clínicos do diabete, como níveis de hemoglobina glicosilada, resultado que reflete a complexidade do tema [9, 10, 11, 13, 15, 25, 26, 30, 31, 32, 41, 43].

Discussão

Hoje em dia aceita-se que a DP é mais prevalente e mais severa em pessoas com DM do que nas não diabéticas [18, 22, 26, 42, 47]. Em virtude da alta prevalência de periodontite em pacientes diabéticos, Löe (1993) [22] já havia afirmado que a periodontite poderia ser considerada a sexta complicação do diabete.

Taylor et al. (1996) [42] explicaram que a periodontite se mostra capaz de influir no controle glicêmico. Nesse estudo 88 indivíduos diagnosticados com periodontite severa apresentaram controle glicêmico deficiente (hemoglobina glicosilada > 9%). Contudo pela pesquisa de Sastrowijoto et al. (1990) [37] não foi possível corroborar tal relação. Essa discrepância pode ser relacionada à amostragem relativamente menor da referida investigação em comparação aos demais trabalhos [18, 22, 42, 47].

As possíveis trajetórias patofisiológicas em comum entre DP e DM vêm sendo testadas por diversos autores, incluindo aquelas associadas à inflamação, à resposta do hospedeiro alterada e à resistência a insulina [2, 3, 6, 7, 11, 16, 20, 28, 33, 49]. O diabete induz alterações no fenótipo das células imunes e elevação nos níveis séricos de citocinas pró-inflamatórias. A DP também consegue produzir esses problemas, no caso da periodontite avançada. Prabhu et al. (1996) [34] afiançam que os níveis de TNFα e IL-1β são suficientemente elevados para serem "jogados" sistemicamente. As infecções sistêmicas aumentam a resistência tecidual à insulina. Isso impede a glicose de entrar nas células-alvo e causa elevação dos níveis de glicose sanguíneos, requerendo produção pancreática aumentada de insulina para manter a glicemia em níveis normais [29]. Em pacientes com periodontite, o estímulo sistêmico persistente de bactérias e seus produtos podem agir de modo semelhante a infecções sistêmicas bem conhecidas [11, 16, 23, 25, 31].

Várias moléculas têm se demonstrado responsáveis por induzir essa resistência a insulina, como, por exemplo, TNFα, IL-6, IL-1β e proteína C reativa [31]. Vassiliadis et al. (1999) [48] relataram que a IL-1β facilita a ativação da proteína C quinase e esta leva à destruição das células β pancreáticas por meio de mecanismo de apoptose celular. Entre os índices analisados, tais marcadores inflamatórios tiveram seus níveis diminuídos após tratamento periodontal em sujeitos diabéticos [2, 3, 7, 16, 28, 33, 49]. Em modelo proposto por Grossi e Genco (1998) [11], os organismos periopatogênicos são capazes de estimular o ciclo síntese e a secreção das citocinas, bem como esse ciclo se encontra exacerbado no diabético. A soma dos dois fatores resulta em um aumento na destruição tecidual vista em diabéticos com periodontite e ainda explica como a infecção periodontal complica a severidade do diabete e o grau do controle metabólico.

Os níveis microbiológicos mostraram redução depois da terapia periodontal, e não houve diferenças entre os grupos diabéticos e não diabéticos, exceto em estudo no qual o envolvimento dos clones tipo II da espécie Porphyromas gingivalis foi relacionado à deteriorização do controle glicêmico [24].

Alguns autores asseguram que o efeito da terapia periodontal no controle metabólico do diabete é dependente da modalidade de tratamento de escolha [10]. Entre as terapias preconizadas, diversos pesquisadores designaram o efeito positivo no controle glicêmico à administração sistêmica do antibiótico após tratamento periodontal [10, 12, 16]. Considerou-se que essa associação tem efeito duplo, diminuindo os periopatógenos no fluido gengival e atuando como modulador da resposta imune dos diabéticos, de forma a inibir a glicação não enzimática das proteínas extracelulares, além de um efeito similar na glicação da hemoglobina [10]. No entanto encontraram-se trabalhos em que somente com tratamento mecânico houve reduções nos níveis de HbA1c nos grupos tratados, quando comparados aos não tratados [19, 24, 28, 36, 40].

Em contrapartida, alguns investigadores não conseguiram estabelecer relação entre DP e DM; os valores referentes ao controle metabólico permaneceram inalterados após terapia periodontal [1, 4, 6, 8, 17, 35, 38, 39, 50].

Conclusão

O conhecimento da etiopatogenia e progressão da DP, especificamente em relação aos eventos imunopatológicos e inflamatórios, torna evidente que é possível a periodontite influenciar no controle metabólico do diabete.

Todavia faz-se imprescindível padronizar as pesquisas no tocante à terapia periodontal e ao grupo examinado (tipo e controle do diabete), com amostras bem maiores para que se consolide a relação bidirecional entre DP e DM.

A associação epidemiológica entre ambas remete à necessidade do tratamento periodontal no paciente diabético e à relevância de enfatizar perante as classes odontológica e médica a importância de conhecer tal associação, a fim de determinar um plano de tratamento adequado para cada caso.

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Endereço para correspondência:
Marcia Maehler
Rua Professor Sebastião Paraná, n.º 165 – Vila Izabel
CEP 80320-070 – Curitiba – PR
E-mail: mamaehler@yahoo.com.br

Recebido em 17/8/2010
Aceito em 7/11/2010
Received for publication: August 17, 2010
Accepted for publication: November 7, 2010.


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Cirurgia oral em pacientes idosos: considerações clínicas, cirúrgicas e avaliação de riscos

RSBO (Online)

versão ISSN 1984-5685

RSBO (Online) vol.8 no.2 Joinville jun. 2011

ARTIGO DE REVISÃO DE LITERATURA LITERATURE REVIEW ARTICLE

Oral surgery in elderly patients: clinical/surgical considerations and risk assessment

Catarina Ribeiro Barros de Alencar; Francisco Juliherme Pires de Andrade; Maria Helena Chaves de Vasconcelos Catão

Faculdade de Odontologia, Universidade Estadual da Paraíba – Campina Grande – Paraíba – Brasil

Endereço para correspondência


RESUMO

INTRODUÇÃO: A necessidade de cirurgia oral em idosos tem sido crescente no sentido de permitir o equilíbrio de suas funções mastigatórias, estéticas e fonéticas, por meio da adequação dos tecidos orais para o assentamento correto de aparelhos protéticos, repercutindo positivamente na saúde geral do indivíduo.
OBJETIVO: Rever a literatura acerca das considerações clínicas e operatórias relevantes ao satisfatório atendimento de idosos na prática clínica rotineira, sobretudo nos casos em que o tratamento de escolha represente uma conduta cirúrgica.
REVISÃO DE LITERATURA: Na atualidade, as exodontias, as cirurgias pré-protéticas e os implantes osteointegrados são as condutas operatórias mais realizadas em pessoas idosas. Para tanto, as particularidades fisiológicas de tais casos têm de ser consideradas, com destaque para o monitoramento da pressão arterial e dos níveis glicêmicos, osteoporose, uso de medicações, entre as mais variadas condições que tornam o idoso um paciente que requer atenção especial no consultório odontológico.
CONCLUSÃO: Em virtude da fragilidade inerente aos indivíduos da terceira idade, o ato operatório nessa fase da vida reveste-se de cuidados em relação a um completo exame clínico e uma criteriosa avaliação dos riscos cirúrgicos, de maneira a analisar a conveniência da indicação cirúrgica a fim de primar pelo bem-estar do paciente.

Palavras-chave: Odontologia; cirurgia bucal; idoso.


ABSTRACT

INTRODUCTION: The need for oral surgery has been considerably increasing in elderly population in order to allow the balance of their masticatory, aesthetic, and phonetic functions through adapting the oral tissues for the appropriate placement of the prosthetic devices, thereby impacting positively on the subject's health.
OBJECTIVE: This article aimed to review the literature on both clinical and surgical considerations required to the satisfactory treatment of elderly patients in clinical routine practice, focusing particularly on cases whose treatment choice is a surgical procedure.
LITERATURE REVIEW: The most commonly performed surgeries in elderly patients, nowadays, are tooth extractions, pre-prosthetic surgeries and osseointegrated implants. Therefore, the physiological features inherent to such cases should be considered, especially those that involve the monitoring of glycemic and blood pressure levels, osteoporosis, medication use, and many other conditions demanding special attention for elderly patient treatment at dental office.
CONCLUSION: Due to the fragility intrinsic to elderly individuals, the surgery at this stage of life requires caution in relation to a comprehensive clinical examination and also to a careful evaluation of the surgical risks in order to analyze the correct indication of the surgery and thereby to ensure patient's well-being.

Keywords: Dentistry; oral surgery; elderly person.


Introdução

O envelhecimento caracteriza-se por ser um processo natural e gradual, capaz de produzir limitações e alterações no funcionamento do organismo e tornar o sujeito mais vulnerável ao desenvolvimento de doenças [33].

A terceira idade é formada por um grupo heterogêneo de pessoas em virtude das diferentes experiências de vida por elas acumuladas. Existem idosos de diversos níveis econômicos, culturais, de saúde e de motivação quanto à manutenção da saúde bucal. Dessa forma, tais variações podem afetar a aceitação, a realização e o sucesso do tratamento [29].

Nesse contexto, especialidades como a geriatria e a odontogeriatria buscam cada vez mais o aumento da expectativa de vida, mantendo-a preservada com relativa saúde, e entendem que a fase final da vida deve ser encarada como uma etapa que também tem seus encantos e permite uma existência feliz e recompensadora [15].

A Odontologia é, portanto, responsável por manter as condições de saúde bucal satisfatórias, que proporcionem o exercício adequado das funções mastigatória, estética e fonética, de modo a criar repercussões positivas sobre a saúde geral e o estado psicológico do indivíduo em idade avançada.

O paciente idoso apresenta as mais diversas necessidades cirúrgicas, muitas delas semelhantes às encontradas em jovens. Tais procedimentos podem variar de simples exodontias até cirurgias maxilofaciais complexas. Contudo a presença de doenças sistêmicas, deficiências nutricionais e outras condições associadas ao processo de envelhecimento tornam o paciente idoso um caso especial, que precisa de uma visão integral em termos de tratamento médico e odontológico [11].

A indicação, a natureza e a extensão da terapêutica cirúrgica dependem das alterações sistêmicas do sujeito, causadas por sua condição de saúde geral, e daquelas específicas aos tecidos bucais, geralmente decorrentes dos efeitos colaterais das medicações utilizadas para a manutenção da sua saúde [9].

O presente trabalho objetiva discorrer acerca da cirurgia oral em idosos, mediante considerações sobre o exame clínico e a avaliação do risco cirúrgico nessa parcela da população, e das principais condutas cirúrgicas realizadas em consultório.

Revisão de literatura

Exame clínico e avaliação do risco cirúrgico no paciente idoso

O aspecto mais crítico das atividades cirúrgicas na terceira idade assenta-se em uma anamnese profunda, extensa e interdisciplinar, uma vez que a correta análise das condições sistêmicas do idoso norteará o planejamento [8, 28].

Dessa forma, Zimmermann et al. [40] recomendam que a anamnese seja dirigida, de modo que o cirurgião-dentista conduza as questões e o paciente relate livre e espontaneamente suas queixas e expectativas em relação ao tratamento.

Para tanto, a ficha clínica constitui um documento em que o profissional registra os dados referentes à identificação do paciente (nome, idade, endereço, telefone, estado civil etc.), à sua história médica e odontológica (atuais e pregressas), às informações colhidas no exame físico e à descrição da sequência minuciosa dos procedimentos clínicocirúrgicos efetuados [10].

Não obstante, muitas pessoas omitem dados concernentes ao seu estado de saúde geral no preenchimento das fichas de anamnese. Assim, os exames laboratoriais mostram-se excelentes recursos para identificação da real condição sistêmica do indivíduo e possuem grande utilidade na avaliação pré-operatória em pacientes de idade avançada [23]. Com frequência solicitam-se hemogramas completos (série branca e vermelha e plaquetas), coagulogramas (TT, TTPa e INR) completos, teste de glicemia em jejum, avaliação da função renal (dosagem de ureia e creatinina no soro) e da função hepática (TGO, TGP, bilirrubina, albumina e fosfatase alcalina) e avaliação cardiológica (eletrocardiograma e radiografia de tórax) [36].

Andrade e Ranali [5] afirmam que a averiguação dos sinais vitais faz parte do exame físico e deve ser realizada na consulta inicial ou em cada sessão de atendimento, sobretudo nos casos de portadores de doenças cardiovasculares. Apesar de ser um procedimento muitas vezes negligenciado, a obtenção de valores relativos ao pulso carotídeo, à frequência respiratória, à pressão arterial e à temperatura, com o paciente em repouso, precisa sempre constar do prontuário odontológico.

Como complementação do diagnóstico e da avaliação pré-operatória, existem ainda as variadas técnicas radiográficas, intra e extraorais. Ao profissional cabe conhecer, portanto, tais técnicas radiográficas de uso em Odontologia, as suas indicações e limitações e dominar o aspecto das imagens resultantes, a fim de poder discernir o aspecto anatômico de um patológico. A radiografia panorâmica destaca-se entre as técnicas mais requeridas pelo cirurgião-dentista. É indicada para avaliação qualitativa da situação óssea do paciente, possibilitando visualização da maxila, da mandíbula e das estruturas circunvizinhas como um todo [36].

Segundo Arellano [6], a tomografia computadorizada é o método de escolha para a imagem das estruturas ósseas, por fornecer a reprodução de uma secção do corpo humano com finalidade diagnóstica. Na Odontologia, ela mostra-se bastante útil para identificar e delinear processos patológicos, visualizar dentes retidos, verificar os seios paranasais, diagnosticar trauma, evidenciar os componentes ósseos da articulação temporomandibular e os leitos para implantes dentários.

Esse exame possui três vantagens gerais importantes sobre a radiografia convencional: as informações tridimensionais são apresentadas na forma de uma série de cortes finos da estrutura interna da parte estudada; o sistema é mais sensível na diferenciação de tipos de tecido, de modo que tais diferenças podem ser mais claramente demarcadas e analisadas; e possibilidade de manipular e ajustar a imagem após ter sido completada a varredura, como ocorre de fato com toda a tecnologia digital. Essa última função inclui ajustes de brilho, realce de bordos e aumento de áreas específicas. Além disso, pode-se ajustar o contraste ou a escala de cinza, para melhor visualizar a anatomia de interesse [7].

Na avaliação pré-operatória serão apurados também sinais e sintomas referentes a patologias cardiovasculares, respiratórias e antecedentes alérgicos. Ademais, em virtude da potencial existência de condições médicas prévias no idoso, torna-se rotineira e mandatória uma consulta com o médico do paciente, a fim de obter esclarecimentos e orientações sobre a sua condição sistêmica [11].

Os pacientes geriátricos, de um modo geral, requerem mais atenção do profissional quanto ao risco de infecção, à alteração na coagulação e cicatrização da ferida cirúrgica, à capacidade de metabolização dos fármacos administrados e às suas interações, à sobrecarga ao aparelho cardiocirculatório, aos fatores locais, como fragilidade óssea por atrofias e anquiloses, e sobretudo ao estresse emocional [8].

Wahl e Pallasch [37] destacam que uma das maiores complicações cirúrgicas consiste no risco de endocardite bacteriana, uma infecção do endocárdio que também acomete outras estruturas do coração, como as comunicações interventriculares e as próteses valvares. A terapia antibiótica tem sido indicada para preveni-la, quando indivíduos susceptíveis são submetidos a intervenções odontológicas que ocasionem sangramento e possibilitem a ocorrência de bacteremia transitória, ou seja, a penetração de bactérias da microbiota bucal na corrente circulatória.

Segundo a American Health Association [4], as condições cardiovasculares de alto risco que exigem profilaxia antibiótica são: válvulas cardíacas protéticas, endocardite bacteriana prévia e defeitos congênitos graves. Consideram-se de médio risco defeitos cardíacos mais simples, febres reumáticas ou outras disfunções valvares adquiridas, cardiopatia hipertrófica e prolapsos de válvula mitral com regurgitação.

Preconiza-se, portanto, a administração via oral de 2 g de amoxicilina. Nos casos em que há impossibilidade de ingestão do medicamento, prescrevem-se 2 g de ampicilina via intramuscular (IM) ou intravenosa (IV), ou 1 g de cefazolina ou ceftriaxona. Para pacientes alérgicos à penicilina ou ampicilina que conseguem engolir o remédio, a opção é receitar 2 g de cefalexina, ou 600 mg de clindamicina ou ainda 500 mg de azitromicina ou claritromicina. Por fim, para alérgicos à penicilina ou ampicilina incapacitados de ingerir a medicação, deve-se optar por 1 g (IM ou IV) de cefazolina ou ceftriaxona, ou 600 mg (IM ou IV) de clindamicina. O regime geral de administração dos fármacos nas situações de profilaxia antibiótica é em dose única cerca de 30 ou 60 minutos antes do procedimento [39].

Além desse fator complicador, as recomendações de terapêutica anticoagulante vêm se tornando cada vez mais frequentes na prática clínica. Há até mesmo uma grande diversidade de opiniões tanto na área médica quanto na odontológica em relação a como realizar um tratamento odontológico seguro em pacientes anticoagulados com derivados cumarínicos [13], sem contar o recorrente uso de ácido acetilsalicílico (AAS) como antiagregante plaquetário, utilizado, por exemplo, no tratamento e controle da insuficiência cardíaca congestiva, causando hipotensão e maior risco de hemorragia [36].

Logo, em casos de cirurgias de maiores proporções, como extrações múltiplas, e que envolvam retalhos extensos, a suspensão ou substituição de tais drogas deve ser avaliada em conjunto com o médico. Contudo Dantas et al. [13] asseguram a possibilidade do emprego de métodos hemostáticos locais quando a administração da medicação não pode ser interrompida. Entre os materiais com ação hemostática, os mais comuns são esponja de gelatina reabsorvível, esponja de colágeno, celulose oxidada, bochecho com ácido tranexâmico e selante de fibrina, todos eles com bons resultados na hemostasia local.

Em seu estudo, Evans et al. [14] concluíram que sujeitos usando dicumarínicos com INR (índice normatizado internacional, referência para tempo de coagulação) menor que 4.1 podem passar por exodontias sem alteração no tocante à medicação. Já de acordo com Scully e Wolff [32], as exodontias a fórceps não complicadas de um a três dentes em pacientes com INR menor que 3.5 e sem outros fatores de risco (como ingestão de AAS, álcool ou outras coagulopatias) associadas a hemostáticos locais são passíveis de serem realizadas sem mudar a medicação anticoagulante.

Idosos hipertensos (pressão arterial – PA – acima de 140 por 90 mmHg) que necessitam de cirurgia oral devem estar em situação controlada. Caso a PA esteja acima de 180 por 100 mmHg no momento pré-operatório, não se recomenda o procedimento cirúrgico sem a opinião médica [22]. Não obstante, para Little [18], se a PA estiver acima de 140 por 90 mmHg no momento imediatamente anterior ao ato operatório, a intervenção cirúrgica precisa ser cancelada, por causa do alto risco de acidente vascular cerebral, além de outras coronariopatias (como angina e infarto do miocárdio) e doença renal crônica, em função da exposição do tecido renal durante muitos anos a altas pressões de perfusão, o que pode acarretar fibrose crônica do parênquima renal e perda irreversível da função desse órgão [27].

No que tange a pacientes com diabete não compensado, infecções e complicações vasculares, confusão mental, agitação, convulsão e morte são capazes de ocorrer durante a cirurgia [22]. A American Diabetes Association [3] considera diabética qualquer pessoa com glicemia de jejum maior ou igual a 126 ml/dl, glicose casual maior ou igual a 200 ml/dl com sintomas de diabete ou glicose plasmática maior ou igual a 200 mg/ dl após duas horas de sobrecarga de glicose no TOTG (teste oral de tolerância à glicose ou curva glicêmica). Conforme Misch [22] devem-se postergar os procedimentos cirúrgicos planejados quando há mais de 250 mg/dl de glicose casual. Em tal caso, é preciso buscar apoio médico imediato.

Fora todos esses fatores, o diagnóstico de osteoporose, comumente estabelecido em pessoas com idade avançada, alerta para possíveis problemas com o trabeculado ósseo e demanda maior cuidado em operações envolvendo tecido duro, que apenas devem ser feitas quando o médico assegurar a estabilidade do paciente [26]. Muitos são os sinais clínicos e radiográficos que sugerem a existência de osteoporose, como quantidade de dentes presentes – embora não haja um número estatístico que indique tal ocorrência –, doença periodontal progressiva, reabsorção do osso alveolar, reabsorção endosteal do córtex inferior mandibular e pequena espessura da cortical mandibular observada em radiografias panorâmicas. Um exame bastante apropriado para medir a densidade mineral óssea, a densitometria óssea por meio de DXA (dual energy x-ray absorptiometry) consiste num tipo de radiação x de baixa intensidade que permite a determinação de sua massa óssea [31].

Quanto à etapa anestésica, existe a necessidade de palpação minuciosa das partes ósseas e moles, visto que as reabsorções ósseas, o tônus da pele e a mucosa modificam os referenciais para os atos cirúrgicos em idosos. O anestésico de escolha é a lidocaína a 2% com epinefrina a 1-100.000. Em procedimentos mais extensos indica-se bupivacaína a 0,5% com epinefrina a 1.200.000 [15].

O risco anestésico-cirúrgico depende, pois, de fatores relacionados ao paciente, à cirurgia e à anestesia. Em relação ao primeiro, leva-se em conta o seu estado físico. Para tanto, adota-se a classificação proposta por Saklad em 1941 [30], considerando a mortalidade secundária à anestesia e as condições clínicas pré-operatórias associadas. A American Society of Anesthesiologists (ASA) aceitou a classificação, empregada por quase todos os países [30]. Nela constam cinco categorias:

  • Grau I: paciente sem nenhum distúrbio sistêmico;

  • Grau II: paciente com doença sistêmica leve a moderada;

  • Grau III: paciente com distúrbio sistêmico severo, por patologia geral ou cirúrgica que limita a atividade, mas não incapacita;

  • Grau IV: paciente com distúrbio sistêmico extremamente grave, com risco iminente de morte;

  • Grau V: paciente moribundo que pode não sobreviver por mais do que 24 horas com ou sem cirurgia.

A análise das patologias sistêmicas citadas (hipertensão, diabete, osteoporose) correlaciona o risco cirúrgico à complexidade e evolução da alteração sistêmica: quanto mais severa a disfunção sistêmica, maior o risco do ato operatório. Na maioria das vezes, os pacientes geriátricos atendidos na clínica odontológica podem ser enquadrados na seguinte classificação: ASA II (doença sistêmica de leve a moderada) – raramente os idosos não têm alguma alteração sistêmica (ASA I), condição ideal à intervenção cirúrgica; ASA III – requerem atenção especial e recomendase não submetê-los a procedimentos invasivos sem que a doença sistêmica se encontre em situação controlada e após consentimento do médico que os acompanha; e ASA IV e V – não são favoráveis a intervenções cirúrgicas em âmbito odontológico, visto que a adequação da sua cavidade bucal não traria benefícios imediatos a sua condição geral, já bastante debilitada.

Destarte, diante dos prováveis riscos das intervenções cirúrgicas em indivíduos com idade avançada, elas devem ser realizadas sempre que possível no próprio consultório, de maneira a evitar tensões emocionais excessivas. Ao cirurgiãodentista compete escolher a técnica cirúrgica mais adequada, com duração aceitável ao paciente e de preferência no período da manhã, em razão de menor incidência de problemas cardiovasculares nesse horário [38].

Considerações operatórias

Exodontias

A remoção de um dente representa um dos principais procedimentos cirúrgicos executados na clínica odontológica. No que se refere ao idoso, reveste-se de uma vasta gama de cuidados. Segundo Howe [16], a extração de elementos dentais nesses indivíduos pode ficar dificultada em decorrência de anquilose óssea e maior friabilidade da estrutura dentária, o que exige mais atenção no manejo de fórceps e elevadores.

As indicações de exodontia em tal faixa etária estão com frequência associadas à destruição do suporte dental, por doença periodontal, ou às variadas necessidades protéticas. Nas exodontias simples, a técnica cirúrgica é semelhante à adotada em jovens e atenta-se para o fato de que as tábuas ósseas não apresentam mais a mesma elasticidade, estando, pois, mais susceptíveis a fraturas. Nos casos de múltiplas exodontias, o processo alveolar precisa estar adequadamente exposto em um retalho do tipo envelope, e mostra-se oportuno fazer osteoplastias e remoção de espículas ósseas, para promover uma anatomia mais confortável à instalação da futura prótese [11].

No sentido de trazer conforto ao paciente, as exodontias múltiplas devem ser desdobradas em mais de uma etapa, sobretudo nos casos de dentes retidos, sempre que a prática clínica permitir optar pelo acompanhamento da evolução do caso sem adoção de uma terapia invasiva [8]. Todavia a cirurgia de remoção de elementos inclusos visa evitar que outras patologias se instalem, como, por exemplo, doença periodontal, cárie, pericoronarite, formação de cistos e tumores, reabsorção radicular, fratura de mandíbula, dor de etiologia desconhecida e maloclusões [19]. Por isso, o profissional tem a responsabilidade de analisar os benefícios e os prejuízos que a intervenção venha a acarretar ao idoso.

Caso a remoção de vários dentes seja planejada para uma única sessão, é interessante seguir uma ordem lógica, evitando hemorragias desnecessárias e reduzindo o tempo cirúrgico: efetuar as incisões inicialmente no rebordo inferior e de posterior para anterior, fazer a luxação em todos os elementos a serem retirados e executar as exodontias de anterior para posterior. Após a curetagem e as correções de tecidos moles e duros, proceder à hemostasia e à sutura de anterior para posterior [11].

Cirurgias pré-protéticas

Estas têm sido um dos atos operatórios mais exigidos pelas pessoas idosas, uma vez que muitas próteses utilizadas com dificuldade e desconforto poderiam ser mais bem-aceitas caso se fizessem modificações cirúrgicas nos sítios protéticos [21]. O objetivo principal é criar estruturas de suporte adequadas para posterior colocação de aparelhos protéticos reabilitadores [24].

O uso de próteses mal adaptadas é capaz de gerar uma hipermobilidade do rebordo fibroso subjacente, mas, quando inevitáveis para promover melhor retenção e estabilidade da prótese, sugere-se correção cirúrgica, com uma excisão em cunha do tecido, sob anestesia local, e posterior instalação de próteses totais / parciais, de modo que o fechamento da ferida aconteça por um contato íntimo das bordas cruentas do tecido mole [8].

Em casos de necessidade de aumento, relativo ou absoluto, da altura do rebordo alveolar por meios cirúrgicos, as vestibuloplastias podem ser a opção terapêutica de escolha, haja vista que permitem a confecção de próteses com os bordos mais extensos, proporcionando maior retenção e estabilidade [1].

Tratando-se de tecido duro, mostram-se habituais as ocorrências de espículas ósseas, responsáveis por sensações dolorosas, ulcerações e inflamações na mucosa sobrejacente. As exostoses geralmente ocorrem na região vestibular posterior da maxila e apenas devem ser removidas em caso de incômodo ao paciente, visto que podem representar uma área retentiva adicional. Executa-se a remoção por intermédio de um retalho mucoperiosteal e uso de brocas esféricas ou ainda de goivas e limas para osso [24].

Para as protuberâncias ósseas conhecidas como tórus mandibular (na mandíbula) e palatino (no maxilar) de maneira geral não há necessidade de remoção cirúrgica, pois a maioria delas é assintomática, a não ser que a mucosa que as recobre seja fina e ulcere em razão do traumatismo secundário [25]. Indica-se a remoção cirúrgica de tórus quando estes interferem na estabilidade de uma prótese total ou parcial, quando sofrem ulcerações frequentes pela mastigação, dificultam a articulação das palavras ou quando o paciente sofre de cancerofobia [26].

Implantes osteointegrados

Nos últimos anos os implantes osteointegrados assumiram grande relevância entre a população geriátrica, uma vez que melhoram a estética e a função. As próteses implantossuportadas conseguem prevenir a perda de autoestima e combater o isolamento social, ambos causados pela ausência de dentes ou pela péssima composição visual deles, possibilitando ao indivíduo desfrutar o envelhecimento com boa qualidade de vida física, social e psicológica [35].

Muito embora a altura ou a largura insuficiente do osso alveolar a ser implantado seja um problema significante para os idosos, tal condição pode ser causada por reabsorção do osso alveolar após infecção, extração, trauma, próteses mal adaptadas, que aceleram a reabsorção óssea, ou ser resultado de uma aplasia. Assim, os enxertos ósseos locais oferecem suporte viável para a correta inserção de implantes em casos de insuficiente volume ósseo [17].

Existem várias técnicas de enxertia com enxertos autógenos, xenógenos e aloenxertos. O enxerto do tipo autógeno apresenta melhores resultados para a reconstrução de rebordos maxilares e mandibulares, por possuir características idênticas às do osso perdido – propriedades osteogênicas, osteocondutivas e osteoindutivas –, o que minimiza a quantidade de resposta antigênica [34].

É possível coletar os enxertos ósseos da sínfise mandibular, do ramo mandibular, da tuberosidade, do tórus intrabucal, da calota craniana, da crista ilíaca e tíbia [12].

Merecem destaque os comprometimentos sistêmicos maiores, como doenças renais e hepáticas graves, osteoporose, osteomalacia e radioterapia, alterações que levam à contraindicação médica do uso de implantes. Infecções crônicas, como doença periodontal, além de não comportarem momentaneamente o emprego de implantes, talvez impliquem dificuldades motoras ou de motivação do sujeito em relação à sua higiene bucal. Portanto, esse quesito precisa ser sempre avaliado com seriedade, pois é de alto risco na manutenção futura da integridade dos implantes. Apesar das contraindicações aos implantes, podem ser usados na grande maioria dos pacientes, independentemente da idade [11].

Meijer et al. [20], em investigação sobre a influência da idade da pessoa no sucesso de overdentures inferiores retidas a implantes, evidenciaram que o desempenho clínico das overdentures foi bem-sucedido tanto nos jovens como nos idosos. Tal resultado leva à afirmação de que a idade não constitui razão de exclusão de pacientes a serem tratados com implantes bucais intraósseos.

Al Jabbari et al. [2] asseguram que o fato de ser idoso não representa uma contraindicação para a sobrevivência do implante por um longo tempo.

Discussão

O primeiro contato com o paciente idoso requer uma série de cuidados por parte do cirurgião-dentista; a este cabe fazer uma anamnese detalhada e, por vezes, multidisciplinar, envolvendo o médico sempre que necessário [8, 28]. Em uma ficha clínica ou prontuário o profissional anota questões pertinentes à saúde bucal e geral do paciente [10].

Para fechar o diagnóstico e orientar o planejamento cirúrgico do caso, é de suma importância a solicitação de exames complementares [15], sejam eles laboratoriais [36] ou por imagem [6, 7, 36], haja vista que em muitos casos a pessoa em idade avançada tem alguma patologia sistêmica assintomática que será evidenciada por exames adequados.

Ainda, um grande número de indivíduos da terceira idade possui doenças cardiovasculares. A avaliação dos sinais vitais é um item a ser considerado [5], muito embora na maioria dos prontuários odontológicos não conste tal dado.

O contato com o médico a fim de obter esclarecimentos e informações a respeito da condição sistêmica do paciente mostra-se imprescindível para guiar o plano de tratamento [11]. No entanto ainda existe uma barreira na comunicação entre profissionais da área da saúde, ou por falta de interesse do dentista em procurar aconselhamento do médico ou de empenho deste em colaborar com uma informação clara e objetiva sobre a condição de saúde sistêmica do paciente. Portanto, esperase uma interação mais efetiva entre ambos com o intuito de otimizar o tratamento.

A literatura é clara a respeito da fragilidade dos sujeitos geriátricos quanto às condições decorrentes do transoperatório, em virtude das mudanças sistêmicas fisiológicas, de complicações das mais diversas patologias apresentadas [8], de algumas alterações no processo de cicatrização e coagulação, de interações de remédio de uso contínuo com os anestésicos e medicações pré, trans e pós-operatória, além do risco elevado em relação às infecções. Dessa forma, o cirurgião-dentista tem a incumbência de prevenir mediante profilaxia antibiótica possíveis episódios de infecções, evitando complicações graves, como a endocardite bacteriana [37].

O entendimento da farmacocinética (estudo da absorção, distribuição, biotransformação e eliminação do fármaco) é indispensável para conhecer as alterações fisiológicas causadas pela medicação de uso contínuo, como antiagregantes plaquetários, de maneira especial o AAS, por promover uma quebra da cadeia hemostática normal [36]. Assim, em casos específicos, em que o médico não recomenda a suspensão desse tipo de remédio, os hemostáticos locais, como a esponja de gelatina reabsorvível, esponja de colágeno, celulose oxidada, bochecho com ácido tranexâmico e selante de fibrina, entre outros tantos, podem ser utilizados como recurso auxiliar diante da eficiência comprovada cientificamente [13].

Em relação à hipertensão arterial, autores divulgam opiniões divergentes no tocante à PA máxima, que contraindica qualquer procedimento cirúrgico. Enquanto Misch [22] não recomenda a intervenção cirúrgica sem a opinião médica em situações em que a PA esteja acima de 180 por 100 mmHg no momento pré-operatório, Little [18] tem uma opinião mais cautelosa, segundo a qual a PA acima de 140 por 90 mmHg pouco antes do procedimento cirúrgico já contraindica a cirurgia. Ante tal divergência seria interessante solicitar ao cardiologista que acompanha o paciente um parecer sobre as condições em que este se encontra, para indicar ou não o processo operatório.

Alterações endócrinas, como diabete e hipertensão arterial, tornaram-se endemia mundial. O cirurgião-dentista precisa estar preparado para sugerir procedimento invasivo apenas quando o indivíduo estiver com a alteração sistêmica compensada, em níveis de glicose seguros. Essa conduta evita o risco de infecções e complicações vasculares, a confusão mental, a agitação, a convulsão e até mesmo a morte [22]. A American Diabetes Association [3] informa que se devem postergar os tratamentos planejados quando se verifica mais de 250 mg-dl de glicose casual, o que implica buscar apoio médico imediato.

Osteopatias, como a osteoporose, por exemplo, estão relacionadas com a atuação odontológica no que diz respeito a intervenções cirúrgicas. De acordo com Renon et al. [26], procedimentos operatórios envolvendo tecido duro somente são seguros se o médico garantir a estabilidade do paciente. Para isso existem exames especializados com o propósito de constatar e mensurar a alteração óssea. O profissional também pode detectar condições que indiquem a ocorrência de osteoporose, passando a agir de maneira mais criteriosa, em benefício da saúde do seu paciente.

No que concerne à anestesia local em região intrabucal, o profissional deve dispor de uma técnica minuciosa, em virtude das transformações na mucosa oral e no tecido ósseo, oriundas do processo de envelhecimento [15]. Ademais, é necessário atentar para as recomendações da American Society of Anesthesiologists em relação ao risco cirúrgico, a fim de avaliar com cuidado o conjunto paciente-cirurgia-anestesia [30], de modo a prevenir a mortalidade secundária à anestesia e as condições clínicas pré-operatórias associadas.

Tratando-se de procedimentos cirúrgicos realizados em consultório odontológico no idoso (exodontias, cirurgia pré-protética e implantes osteointegrados), o objetivo maior dessas condutas assenta-se na reabilitação oral do paciente, em termos funcionais, estéticos e fonéticos. No entanto cuidados especiais precisam ser tomados, em virtude da maior probabilidade de ocorrência de anquilose óssea e maior friabilidade dos tecidos, em comparação aos jovens [16].

Em razão da condição sistêmica mais fragilizada da pessoa com idade avançada, ao cirurgião-dentista compete atuar de maneira a promover um benéfico local, sem contribuir com algum prejuízo sistêmico. O desdobramento de exodontias múltiplas em mais de uma etapa [8] e a criteriosa indicação de remoção de um dente incluso na terceira idade [19] são condutas básicas que impedem, por exemplo, hemorragias desnecessárias. O correto planejamento do caso e a otimização das etapas cirúrgicas favorecem também a redução do tempo cirúrgico [8], fato que repercute no bem-estar do idoso nos momentos trans e pós-operatório.

As cirurgias pré-protéticas, como o próprio nome diz, são intervenções cirúrgicas que visam à criação de estruturas de suporte adequadas para posterior colocação dos aparelhos protéticos [24]. Em algumas situações o reembasamento ou a confecção de uma nova prótese é tão eficaz quanto a cirurgia [8]. Diante de tal fato, o profissional deve proceder sempre do modo menos invasivo. Apenas nos casos em que não houve sucesso no tratamento planeja-se a intervenção cirúrgica, seja porque uma alteração óssea ou da mucosa de recobrimento local cause desconforto e dor ao indivíduo [24], seja porque esta prejudique a estabilidade da prótese [1, 26].

No atual cenário da reabilitação oral os implantes osteointegrados têm assumido grande importância entre a população geriátrica. Apesar de seus inúmeros benefícios estéticos e funcionais, que repercutem de forma positiva para elevar a autoestima do idoso [35], precisam ser corretamente indicados, uma vez que a constatação de doenças renais e hepáticas graves, de osteoporose, osteomalacia, radioterapia, entre outras, leva à contraindicação médica do uso de implantes [11]. Altura ou largura insuficiente do osso alveolar a ser implantado torna-se um inconveniente ao tratamento reabilitador. Mas existem procedimentos que revertem a condição por meio da utilização de enxertos ósseos locais [17], devolvendo as condições de suporte ideais para instalação do implante osteointegrado.

Nos tratamentos reabilitadores, não só com implantes, como também com próteses convencionais, mediante adequação cirúrgica do rebordo alveolar sempre que se fizer indispensável, têm de ser consideradas as normas médicas de saúde geral, para manter uma atenção regular sobre a integridade do paciente, visando sopesar as particularidades geriátricas que definem o sucesso do tratamento.

Conclusão

Com base nas informações obtidas por meio da presente revisão bibliográfica, concluiu-se que:

  • a criteriosa análise das condições sistêmicas do idoso, por intermédio de anamnese detalhada, extensa e interdisciplinar, aliada aos exames complementares (laboratoriais e radiográficos), é responsável por nortear o planejamento reabilitador e auxilia na tomada de decisões;

  • o risco cirúrgico em relação ao indivíduo na terceira idade precisa ser levado em conta, pois grande parcela da população nessa faixa etária apresenta distúrbios cardiovasculares, endócrinos e osteopatias que, correlacionados ao uso contínuo de fármacos que interferem na fisiologia do paciente, podem contraindicar, em alguns casos, cirurgias orais para diversos fins;

  • asprincipaiscondutascirúrgicasnaodontogeriatria são as exodontias, as cirurgias pré-protéticas e a instalação de implantes osteointegrados, todos com indicações pertinentes com vistas ao bemestar físico e social da pessoa idosa.

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Endereço para correspondência:
Catarina Ribeiro Barros de Alencar
Avenida Manoel Barros de Oliveira, n.º 219 – Bairro Universitário
CEP 58429-080 – Campina Grande – PB
E-mail: catarina.rba@gmail.com

Recebido em 7/6/2010
Aceito em 13/9/2010
Received for publication: June 7, 2010
Accepted for publication: September 13, 2010.


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